BAB III

ASKEP

FORMAT PENGKAJIAN ILMU KEPERAWATAN

STIKes DARUSSALAM LHOKSEUMAWE
I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
Nama : Tn.
Jenis Kelamin : pria
Umur : 38
Status Perkawinan : menikah
Agama : islam
Pendidikan : sma
Pekerjaan : nganggur
Alamat : buket rata
Tanggal masuk RS : 29 September 2012
No. Register : 113.1121
Ruangan/Kamar :3
Golongan Darah : ab
Tanggal Pengkajian : 29 September 2012
Tanggal Operasi :
Diagnosa Medis : sirosis hepati

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : ma
Hubungan dengan pasien : kerabat jauh
Pekerjaan : dosen
Alamat : gedung

II. KELUHAN UTAMA

- Pasien mengeluh mual mual dan tidak nafsu makan
- Pasien mengeluh sulit bernafas

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Provocative /Palliative
A. Apa Penyebabnya
Pasien sering mengonsumsi minuman beralkohol tinggi
 B. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Istirahat dan minum obat sesuai anjuran dokter

2. Quantity / Quality
A. Bagaimana dirasakan
Mual ketika makan dan sulit bernafas
B. Bagaimana dilihat
Pasien tampak menderita
3. Ragion
A. Dimana Lokasinya
Bagian abdomen
B. Apakah menyebar
tidak
4. Savetity (menggunakan aktivitas)
tidak
5. Time (Kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya)
Pasien tidak tahu pasti jam dan kapan terjadinya, yang jelas puncaknya
adalah pada malam hari karena seharian hanya minum yang berkadar alcohol.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami
Alergi, demam parah 1 bulan
B. Pengobatan / Tindakan yang dilakukan
Minum obat dan istirahat
C. Pernah dirawat / dioperasi
tidak
D. Lamanya
E. Elergi
Udara dingin
F. Imunisasi
tidak
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang Tua
Tidak ada
B. Saudara Kandung
Tidak ada
C. Penyakit Keturunan yang ada
Tidak ada
D. Anggota keluarga yang meninggal
 Kakek, nenek
E. Penyebab meninggal
Serangan jantung
F. Genogram

S R

M A A

Keterangan :
Laki-laki hidup umur / umur : Pasien
Perempuan hidup -------------- : Tinggal
Serumah
Laki-laki meninggal
Perempuan meninggal

VI. RIWAYAT / KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Bahasa yang digunakan
Bahasa indonesia
B. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Yakin bisa sembuh
C. Konsep Diri :
1. Body image : berisi
2. Ideal diri : bagus
3. Harga diri : bagus
4. Peran diri : bagus
5. Personal identity : menonjol

D. Keadaan Emosi
Tidak terkontrol
 E. Perhatian terhadap orang lain/lawan bicara
Sangat antusias
F. Hubungan dengan keluarga
Baik, tidak ada masalah
G. Hubungan dengan orang lain
baik
H. Kegemaran
Noton film
I. Mekanisme pertahanan diri
Tidak ada

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
TB : 173 cm
BB : 65 kg

B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 37,5 c
TD : 120 / 80 mmHg
Nadi : 80 x / menit
RR : 20 x/menit

C. Pemeriksaan Kepala dan Leher

1. Kepala dan rambut dan leher
a. Kepala : baik
- Bentuk : bulat
- Ubun-ubun : normal
- Kulit kepala : bersih dan tebal
b. Rambut : lurus
- Penyebaran dan keadaan rambut : lebat
- Bau : tidak bau
- Warna kulit : coklat ke merah merahan
c. Wajah : bulat
- Warna kulit : cokelat
 2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap dan simtris
b. Palpebra : normar
c. Konjungtiva : normal
d. Selera : normal
e. Pupil : normal
f. Cornea dan iris : normal
g. Visus : normal
h. Tekanan bola mata : normal

3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum : normal
b. Lubang hidung : lonjong
c. Cuping hidung : lebar
d. Fungsi penciuman : kurang

4. Telinga
a. Bentuk telinga : daun telinga sedikit lebih besar
b. Ukuran telinga : 3 cm
c. Lubang telinga : sedikit lebih besar
d. Ketajaman pendengaran : frequensi normal

5. Mulut dan Faring

a. Keadaan bibir : kering
b. Keadaan gusi dan gigi : bersih

6. Leher
a. Posisi trachea : normal
b. Thyroid : normal
c. Suara : serak
d. Kelenjar limfe : normal
e. Vena jugularis : normal
f. Denyut nadi karotis : normal

D. Pemeriksaan Integuman
 1. Kebersihan : bersij
2. Kehangatan : normal
3. Warna : kecoklatan
4. Turgor : normal
5. Kelembaban : kering
6. Kelainan pada kulit : panu

E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

1. Ukuran dan bentuk payudara : normal
2. Warna payudara dan areola : cokelat
3. Kelainan payudara dan putting : tidak ada
4. Aksila dan clavikula : normal
F. Pemeriksaan Thoraks dan Dada
1. Infeksi Thoraks
a. Bentuk thoraks : normal
b. Pernafasan : normal
- Frekuensi : 20 x / menit
- Irama : tidak teratur
c. Tanda kesulitan bernafas : ada
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara : normal
b. Perkusi : normal
c. Auskultasi
- Suara nafas : normal
- Suara tambahan : noormal
3. Pemeriksaan Jantung
a. Insfeksi : tidak ada
b. Palpasi : normal
- Pulsasi : normal
- Ictus cordis : normal
c. Perkusi : normal
- Batas jantung : normal
d. Auskultasi : normal
- Bunyi jantung I : dub
- Bunyi jantung II : lub
 - Bunyi jantung tambahan : tidak ada
- Mur-mur : normal
- Frekuensi : normal

G. Pemeriksaan Abdomen
1. inspeksi
a. Bentuk abdomen : buncit
b. Benjolan/massa : ada
c. Bayangan pembuluh darah : ada
2. Auskultasi
a. Peristaltik usus : bising usus 10 – 12 x / menit

3. Palpasi
a. Benjolan / massa : ada
b. Tanda ascites : tidak ada
c. Hepar : tidak normal (gembung)
d. Lien : normal
e. Titik mc.burney : normal
4. Perkusi
a. Suara abdomen : normal
b. Pemeriksaan ascites : normal

H. Pemeriksaan kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genitalia : normal
a. Rambut pubis : normal
b. Lubang uretra : normal
c. Kelainan pada genetalia eksterna : tidak ada
d. Kelainan pada genetalia interna : tidak ada
2. Anus
a. Lubang Anus : normal
b. Kelainan pada lubang anus : tidak ada
c. Perineum : normal

I. Pemeriksaan Muskulosklrtal / ekstremitas

1. Ekstremitas Atas :
 a. Kesimetrisan Otot : normal
b. Edema (derajat) : kedalamannya 1- 3 mm dengan waktu
kembali 3 detik
c. Kekuatan Otot : sempurna
d. Kelainan pada ekstremitas : tidak ada

2. Ekstremitas Bawah
a. Kesimetrisan Otot : normal
b. Edema : kedalamannya 1- 3 mm dengan waktu
kembali 3 detik
c. Kekuatan Otot : sempurna
d. Kelainan pada ekstremitas : tidak ada
e. Varises : tidak ada

J. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran :
GCS :14 E = 4, M = 5, V = 5
2. Meningeal sign : kepala sedikit sakit
3. Status mental
a. Kondisi emosi dan perasaan : Baik
b. Orientasi : baik
c. Proses berfikir (ingatan, keputusan, perhitungan)
Ingatan = baik, keputusan = baik, perhitungan = berlebihan
d. Motivasi (kemauan)
Pasien ingin cepat sembuh
e. Bahasa
Bahasa indonesia
4. Nervus Cranialis
a. Nervus Olfaktorius / N I / Penciuman (hidung)
Baik, pasien dapat membedakan kopi dan balsem
b. Nervus Optikus / N II / Penglihatan (mata)
normal
c. Nervus Okulomotoris / N III, Trochlearis / N IV, Abdusen / N
VI/Bergeraknya bola mata
normal
d. Nervus Trigeminus /N V/Sentuhan Halus (dgn kapas)
 normal
e. Nervus Fasialis/N VII/Wajah/(otot wajah)
normal
f. Nervus Vestibulocochlearis/N VIII/Acusticus (pendengaran)
Baik
g. Nervus Glossopharingeus/N IX, Vagus/N X/ Menelan (tenggorokan)
Pasien dapat menelan dengan baik
h. Nervus Asesorius/N XI/Bahu
baik
i. Nervus Hipoglosus/N XII/Lidah
normal
5. Fungsi Motorik
a. Cara berjalan
tegap
b. Romberg Test
Normal
c. Test Jari Hidung
baik
d. Pronasi Suvinasi Test
normal
e. Heel to Shin Test
normal

6. Fungsi Sensorik
a. Identifikasi sentuhan ringan
Ketika di letakkan kapas, pasien mengatakan: terasa
b. Test Tajam Tumpul
baik
c. Test Panas Dingin
baik
d. Test Getaran
baik
e. Sreognosis Test
Baik, pasien dapat membedakan pensil dan ponsel
 7. Reflek
a. Reflek Bisep
normal
b. Reflek Trisep
normal
c. Reflek Brachioradialis
normal
d. Reflek Patelar
normal
e. Reflek Tendon Achiles
normal
f. Reflek Plantar
normal
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
A. Pola tidur :
a. Sebelum Sakit
- Waktu tidur : 22 : 00 WIB
- Waktu bangun : 06 : 00 WIB
- Masalah tidur : Tidak ada
- Hal-hal yang mempengaruhi tidur : banyak pikiran
b. Hal-hal yang mempermudah tidur : keadaan lelah
c. Selama Sakit
- Waktu tidur : 21 : 30 WIB
- Waktu bangun : 06 : 00 WIB
- Masalah tidur : Tidak ngantuk
- Hal-hal yang mempengaruhi tidur : Ngantuk
- Hal-hal yang mempermudah tidur : Ngantuk berat

B. Pola Eliminasi
a. Sebelum Sakit
1. BAB
- Pola BAB : teratur
- Karakteristik Fases : padat, kuning
o Warna : kuning
o Konsistensi : normal
o Bau : normal
 - Penggunaan Laksatif : tidak
- BAB terakhir : pagi, 12 januari
- Riwayat perdarahan : tidak ada

2. BAK
- Pola BAK : teratur
- Karakter urine : bening kekuning kuningan
- Nyeri/kesulitan BAK : tidak ada
- Inkontinentia : tidak ada
- Retensi : tidak
- Penggunaan deuretik : tidak ada
- Riwayat penyakit ginjal: tidak ada
- Berat Jenis :-

b. Selama Sakit
1. BAB
- Pola BAB : tidak teratur
- Karakteristik feses : padat kuning kemerahan
o Warna : kuning kemerahan
o Konsistensi : baik
o Bau : normal
- Penggunaan Laksatif : tidak
- BAB terakhir : pagi,
- Riwayat perdarahan : tidak ada

2. BAK
- Pola BAK : kurang baik
- Karakter urine : kuning kemerah merahan
- Nyeri/kesulitan BAK : sedikit
- Inkontinentia : tidak
- Retensi : ia
- Penggunaan deuretik : tidak ada
- Riwayat penyakit ginjal : tidak ada
- Berat Jenis :-
C. Pola Makan dan Minum
a. Sebelum Sakit
1. Pola Makan
- Diet (type) : Tidak ada
- Jumlah /porsi : banyak
- Pola Diet : pagi siang dan malam makan
- Anoreksia : tidak ada
- Mual-muntah : tidak ada
- Nyeri ulu hati : tidak ada
- Alergi makanan :
2. Waktu pemberian makanan : pagi, siang dan malam
3. Masalah makanan
- Kesulitan mengunyah : tidak ada
- Kesulitan menelan : tidak ada
- Tidak dapat makan sendiri : tidak
4. Pola Minum
- Jumlah/porsi : 2 gelas sehabis makan
- Kesulitan Menelan : tidak
b. Selama Sakit
1. Pola Makan
- Diet (type) : TKTP
- Jumlah /porsi : cukup
- Pola Diet : teratur
- Anoreksia : ada
- Mual-muntah : ada
- Nyeri ulu hati : ada
- Alergi makanan : tidak ada
- BB biasa (sebelumnya) : 65
2. Tanda Objek
- BB Sekarang : 65 Kg
- TB : 173 Cm
- Bentuk Tubuh : normal
3. Waktu pemberian makanan : pagi siang malam
4. Masalah makanan
- Kesulitan mengunyah : tidak ada
 - Kesulitan menelan : ia
- Tidak dapat makan sendiri : tidak
5. Pola Minum
- Jumlah/porsi : 1 gelas sehabis makan dan 14 gelas dalam 1
hari
- Kesulitan Menelan : tidak

D. Kebersihan Diri / personal hygiene

a. Sebelum Sakit
1. Pemeliharaan badan : baik
2. Pemeliharaan gigi dan mulut : baik
3. Pemeliharaan kuku : baik
b. Selama Sakit
1. Pemeliharaan badan : kurang
2. Pemeliharaan gigi dan mulut : kurang
3. Pemeliharaan kuku : kurang

E. Pola kegiatan / aktifitas

a. Sebelum Sakit
Nonton film, coding, nulis, main voli, colay
b. Selama Sakit
Tiduran terus

F. Kebiasaan Ibadah
a. Sebelum Sakit
baik
b. Selama Sakit