FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

A. BIODATA
1. Identifikasi Klien
a. Nama Klien : Ny. D
b. Umur : 65 Tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan Terakhir : SD
f. Suku/Bangsa : Indonesia
g. Status Perkawinan : Kawin
h. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
i. Alamat : Jln. Dg Tantu Lorong 2 Rappukaling, Makassar
j. Tanggal Pengkajian : 28 Maret 2022
k. NRM : 268443
l. Diagnosa Medik : ST Elevasi Miokard Infark
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. D
b. Umur : 32 Tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Hubungan dengan klien : Anak
m. Alamat : Jln. Dg Tantu Lorong 2 Rappukaling, Makassar

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat keluhan utama : Sesak Napas
2. Riwayat kesehatan masa lalu :
a. Riwayat/keluhan yang dialami: Sesak Napas dan Dekubitus Grade 2
b. Pernah dirawat di RS : Belum pernah dirawat sebelumnya
c. Pernah mengalami pembedahan : Tidak pernah
d. Jenis Pembedahan dan waktu: Tidak ada
e. Riwayat alergi : Tidak ada alergi
f. Ketergantungan (obat, rokok) : Tidak ada
 g. Genogram 3 generasi
G1

G2

G3

Keterangan :
: Meninggal

: Laki-laki
: Perempuan

: Garis Keturunan
: Garis Perkawinan
: Klien

G1 : Kakek nenek dari kedua pihak orang tua klien meninggal dikarenakan faktor usia
G2 : Ibu dari orang tua klien meninggal dikarenakan ada riwayat DM
G3 : Klien anak ke 2 dari 4 bersaudara

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala & Leher :
a. Kepala
Bentuk : Bentuk Mesochepal, tidak ada benjolan
Keadaan Kulit Kepala : Tampak ada ketombe
Keadaan Rambut : Warna hitam tetapi sudah beruban, dan lurus
b. Mata
Mata : simetris antara mata kanan dan mata kiri
Lapang Pandang : Normal
 Refleks Kornea : Normal
Pupil : Ukuran pupil normal dan pupil Isokor
Buta warna : tidak ada buta warna
c. Hidung
Posisi septum : septum lurus, lubang hidung kiri dan kanan simetris
Polip : ada/tidak : tidak terdapat polip
Sekret : ada/tidak : tidak ada sekret
Pernafasan cuping hidung: tidak ada
d. Mulut
Keadaan bibir : Tidak pucat tapi kering dan pecah-pecah
Jumlah gigi, caries : tidak dikaji
Bau nafas : sedikit terdapat bau napas
Keadaan lidah : tidak kotor
Perdarahan gusi : ada perdarahan
Pembesaran tonsil : tidak ada pembesaran tonsil
b. Leher
Pembesaran vena jugularis : Tidak ada pembesaran vena jugularis
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
2. Dada
a. Kesimetrisan dada : Dada simetris kiri dan kanan
b. Gerakan dada : Normal
c. Bunyi nafas : Normal ( bronchial)
d. Bentuk dada : Normal
e. Vokal fremitus : Normal
f. suara yang ditimbulkan saat perkusi : Sonor
g. Jantung : Letak : Tidak dikaji
h. Bunyi : bunyi jantung normal
i. Ada pembesaran/tidak : tidak ada pembesaran
3. Abdomen
a. Permukaan perut : Tidak ada nyeri tekan
b. Bentuk perut : tidak ada distensi abdomen
c. Peristaltik : Normal (5-30 kali permenit)
d. Hati dan limpa : tidak ada kelainan
4. Punggung & Bokong
a. Bentuk vertebrata : Normal
b. Kelengkapan vertebrata : Tidak dikaji
5. Anggota Gerak
a. Anggota gerak atas :
Otot : Massa : keras
Tonus : tidak ada peningkatan tonus
Kekuatan : normal
ROM : normal
Refleks : Bisep :+
Trisep :+
Supinasi : normal
b. Anggota gerak bawah
Otot : massa : keras
Tonus : tidak ada peningkatan tonus otot
Kekuatan : Menurun
ROM : terdapat gangguan ROM
Refleks : Patella :+
6. Kuku
a. Bentuk : squoval
b. Warna kuku : normal
c. Keadaan : sedikit kotor
7. Genitalia
a. Kebersihan : Tidak dikaji
b. Keadaan : Tidak dikaji
8. Rektal
a. Hemoroid : ya/tidak : tidak
b. Warna : pucat
9. Persyarafan
a. Kesadaran : compos mentis
b. Nilai GCS : E: 4 M: 6 V: 5
c. Keadaan Umum : Lemah
C. TANDA-TANDA VITAL
1. Tekanan Darah : 102/71 mmHg
2. Deyut nadi : 97 x/menit
3. Suhu : 36,2oC
4. Pernapasan : 24 x/menit
Tempat pengambilan nadi : Radialis
Frekuensi nadi : normal
Irama : normal
D. RIWAYAT KEBUTUHAN CAIRAN & ELEKTROLIT
1. Riwayat kebiasaan masa lalu
a. Kebiasaan pemenuhan cairan & makanan yang dikomsumsi dalam 24 jam :
Jumlah yang diminum : ±5 gelas/hari
Jenisnya : air putih dan jus buah
2. Riwayat saat ini/sekarang
a. Perasaan haus meningkat : tidak meningkat
b. Pengulangan : tidak ada
c. Konsentrasi urine menurun : Tidak ada, spontan
d. Peningkatan : tidak dikaji
e. Kesulitan bernapas : tidak ada
E. RIWAYAT KEBUTUHAN NUTRISI
1. Problem Pemasukan Nutrisi
a. Nafsu makan : Baik
b. Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan: tidak ada
Jenis makanan yang menyebabkan gangguan : tidak ada
Apakah ada kesulitan mengunyah : tidak ada
Apakah mengalami kesulitan menelan : tidak
2. Pola & Kebiasaan Makan :
Komsumsi Makanan
Waktu Jenis Jumlah Porsi

08.00 Nasi, daging, sayur Satu piring

10.00 --

12.00 Nasi. Sayur,daging Satu piring

 14.00 --

16.00 --

19.00 Nasi, sayur. daging Satu piring

3. Jenis Makanan yang paling disukai : (Sayuran, pedas, berlemak, manis, asam,
asin, lain-lain) : Sayuran dan daging
4. Jenis Makanan yang tidak disukai: (Sayuran, pedas, berlemak, manis, asam,
asin, lain-lain) : Asam
5. Apakah ada alergi terhadap suatu makanan : Tidak ada
6. Apakah ada makanan yang dibatasi :ada
Jenisnya : Makanan berlemak tinggi
Alasan kesehatan : Untuk mengurangi kadar koleterol yang dapat memperberat
jantung
alasan : tidak ada
Agama : tidak ada
alasan : : tidak ada
Kebudayaan : tidak ada
alasan : tidak ada
Lain lain : tidak ada
alasan : tidak ada

7. Beberapa cairan yang dibutuhkan :

Air Teh : tidak dikaji
alasan :
Kopi : tidak dikaji
alasan :
Susu : tidak dikaji
alasan :
8. Penggunaan vitamin : Tidak di kaji
macamnya : Tidak ada
frekuensinya : Tidak ada
9. Riwayat Penyakit
 Diabetes Melitus : Ada
Sejak kapan: : Sejak 3 tahun yang lalu
Kanker : Tidak ada
Batu ginjal : Tidak ada
sejak kapan :-
Batu empedu : Tidak ada
sejak kapan :-
Gastritis : Tidak ada
sejak kapan :-
Gastrointestinal : Tidak ada
sejak kapan : :-
F. RIWAYAT KEBUTUHAN OKSIGEN & KARBONDIOKSIDA
1. Apakah klien pernah mengalami masalah respirasi tentang perubahan bunyi
nafas : Tidak Pernah
2. Apakah klien pernah mengalami sakit pernafasan seperti : batuk pilek, bronchitis,
asma, batuk , sesak, lain-lain : Pernah
3. Apakah klien pernah mengalami batuk : Pernah
4. Kapan frekuensi batuk yang paling sering : malam hari
5. Apakah produksi dari batuk : sputum
6. Apa warna sputum : putih
7. Bagaiman konsistensi sputum : tidak kental
8. Apakah klien biasa merokok : Tidak pernah
9. Apakah keluarga klien merokok : Tidak ada
10. Saat kapan klien merasa nyeri : saat melakukan aktivitas berlebihan
11. Seperti apa rasa nyeri yang klien rasakan : tertusuk tusuk
12. Apakah dalam keluarga klien ada yang hipertensi, penyakit jantung, obesitas,
kebiasaan makan makanan berlemak, lain-lain : Tidak ada
13. Apakah klien pernah mendapatkan pengobatan untuk penyakit jantung, hipertensi
dan penyakit pernapasan : tidak pernah
14. Berapa dosis obat yang klien dapatkan : tidak ada
15. Kapan waktu pemberiannya : tidak ada
16. Apakah ada efeknya : tidak ada. Bila ada efek yang ditimbulkan : tidak ada
17. Bagaimana cara klien mengatasi stress : nonton tv, bercerita bersama anak
 18. Bagaimana persepsi klien tentang kesehatannya saat ini : baik, kurang baik,
alasannya : kurang baik , karna pasien kurang mampu untuk beraktifitas
19. Tingkat kesadaran : composmentis GCS : 15
20. Pertumbuhan fisik : TB : 152 cm
BB : 47 kg

G. RIWAYAT KEBUTUHAN ELIMINASI URINE

1. Bagaimana pola miksi klien : Menggunakan Pampers
perubahan yang terjadi : tidak ada
2. Bagaimana riwayat penyakit/pembedahan klien : tidak ada
3. Bagaimana gejala perubahan miksi klien : normal
4. Bagaimana riwayat pengobatan klien : tidak ada
5. Bagaimana intake dan output : tidak ada
6. Bagaimana keadaan kulit : turgor kulit baik
7. Apakah ada distensi kandung kemih : tidak ada
8. Bagaimana karakteristik urine : berwarna kuning

H. RIWAYAT KEBUTUHAN ELIMINASI FEKAL

1. Bagaimana pola eliminasi BAB klien : frekuensi ± 1-2 hari, waktu : pagi dan/
malam
2. Bagaimana kebiasaan klien dalam meningkatkan eliminasi BAB : mengkomsumsi
sayuran dan susu
3. Bagaimana perubahan pola eliminasi BAB yang terjadi : tidak ada
4. Bagaimana karakteristik feses :lembek
5. Bagaimana warna feses : cokelat
6. Bagaimana riwayat diet klien : diberikan diet DM
7. Bagaimana intake cairan klien, jenisnya : tidak di kaji
jumlahnya : tidak ada
8. Bagaimana riwayat penyakit/pembedahan klien :tidak ada
9. Bagaimana riwayat pengobatan klien : tidak ada
10. Bagaimana status emosional klien : Saat melakukan pengkajian klien terlihat
lemah dan lemas
I. RIWAYAT KEBUTUHAN KEBERSIHAN
1. Kebersihan kulit :
a. Frekuensi mandi setiap hari : 1 kali sehari jika memungkinkan
b. Cara mandi : mandi besar
c. Bahan yang digunakan : sabun mandi
2. Kebersihan Rambut
a. Frekuensi mencuci rambut : jika mandi
b. Cara mencuci rambut (cara biasa, creambath) : keramas
c. Bahan yang digunakan : Shampo
3. Kebersihan Mata
a. Frekuensi mencuci : tidak ada
b. Cara mencuci mata (kapas basah, alat pencuci mata khusus) : tidak ada
c. Bahan yang dipakai : tidak ada
4. Kebersihan gigi & mulut
a. Gigi
Frekuensi menyikat gigi : 1 x sehari jika memungkinkan klien mau
untuk melakukan
Cara menggosok gigi (sikat gigi, cara tradisional) : sikat gigi
Bahan yang dipakai : sikat gigi, pasta gigi dan air
b. Mulut
Frekuensi membersihkan mulut : ± 1 kali jika memungkinkan
Cara membersihkan mulut (kumur-kumur, dengan cara khusus) : dibersihkan
dengan cara kumur-kumur
5. Kebersihan telinga & hidung
a. Telinga :dibersihkan jika telinga terlihat kotor
cara mencuci : kadang di bersihkan dengan menggunakan cotton bud telinga.
b. Hidung : jika hidung terlihat kotor
cara mencuci : dibersihkan dengan cara kain bersih dibasahi lalu bersihkan
hidung dari atas
6. Kebersihan kuku tangan/kaki :
Frekuensi : 1 kali seminggu jika terlihat kotor
cara mencuci : kuku di rendam dengan air hangat atau air biasa lalu di potong

Kebersihan pakain & tempat tidur :.

 a. Frekuensi menggantikan pakaian : 1 kali sehari jika memungkinkan
b. Alat/bahan yang dipakai : pakaian
c. Apakah pakaian disetrika : Tidak
d. Frekuensi mengganti sprei : 3 hari sekali
e. Frekuensi menjemur kasur & bantal : tidak ada
f. Frekuensi membersihkan tempat tidur : 1 kali sehari

J. KEBUTUHAN AKTIVITAS & ISTIRAHAT

1. Apakah ada kekakuan sendi dan kelemahan : klien terlihat tampak lemah dan
kaku ditangan kanan terpasang infus
2. Beberapa lama melakukan kegiatan sehari-hari : tidak dikaji
3. Jenis olahraga yang biasa dilakukan : tidak dikaji
4. Waktu tidur : ± 8 jam/hari
5. Kebiasaan sebelum tidur : bercengkerama dengan keluarga

K. RIWAYAT KEBUTUHAN KENYAMANAN

1. Apakah klien pernah mengalami penyakit/trauma yang mengakibatkan nyeri :
pernah
2. Waktu dan lamanya : 5 detik
3. Lokasi nyeri : dada
4. Skala nyeri yang dirasakan : Skala 4 (NRS)
5. Kualitas nyeri :Seperti ditusuk-tusuk

L. RIWAYAT KEBUTUHAN KESELAMATAN & KEAMANAN

1. Apakah klien pernah mengalami gangguan penginderaan : tidak pernah
2. Apakah klien menggunakan alat bantu sehubungan dengan adanya gangguan
tersebut : tidak ada
3. Reaksi klien terhadap penggunaan alat bantu tersebut : tidak ada
4. Apakah klien menggunakan alat bantu tersebut sampai sekarang : tidak dikaji
a. Yang berhubungan dengan keluhan :
Apakah klien mendengar suara yang berasal dari suatu objek : Ya
Apakah klien dapat melihat dengan jelas terhadap objek : Ya
Apakah klien dapat membedakan bau : Ya
 Apakah klien dapat membedakan panas dan dingin : Ya
Apakah klien dapat menyadari tentang posisi tubuhnya :Ya
Yang berhubungan dengan lingkungan
1) Ruang
Apakah penerangan cukup ? : cukup
Apakah klien mengenal alat-alat yang ada disekitarnya? : iya
2) Alat bantu mobilisasi yang disediakan rumah sakit : Rostur dan brankar
jika dibutuhkan
3) Lingkungan klien :
Apakah alat-alat sebelum digunakan terlebih dahulu disterilkan? : iya,
disterilkan
Apakah tersedia alat/bahan desinfektan diruangan? : iya
Apakah petugas sebelum dan sesudah prosedur mencuci tangan? : iya
4) Perlengkapan tempat tidur klien : penghalang, hand roll, alat fiksasi
5) Apakah tersedia alat pemadam kebakaran di ruangan : iya tersedia

M. RIWAYAT KEBUTUHAN SPRITUAL & PSIKOSOSIAL

1. Pengkajian spritual :
a. Menurut agama yang dianut klien bagaimana hubungan manusia dengan
penciptanya : Baik
b. Dalam keadaan sakit apakah klien mengalami hambatan dalam melaksanakan
ibadah : iya, karna keadaannya yang masih lemas, jika
memungkinkan dilakukan di atas tempat tidur
c. Yang diharapkan dapat menolong jika klien merasa takut : tidak dikaji.
d. Dorongan spritual yang dapat membantu saat menjalankan ibadah :tidak dikaji
e. Apakah klien dibantu saat menjalankan ibadah : di bantu oleh keluarga
f. Selama klien dirawat, apakah klien memerlukan ahli agama/pembimbing
rohani : tidak
2. Pengkajian psikososial
a. Pendidikan/pekerjaan
Jenis pekerjaan yang dilakukan klien : Ibu rumah tangga
b. Hubungan sosial
 Apakah klien mempunyai teman dekat :klien mempunyai
teman dekat.
Apakah klien dapat bertukar pikiran : ya dapat
Siapa yang dipercaya membantu klien ketika ada kesulitan : Anak
Apakah klien ikut dalam kegiatan kemasyarakatan : ya aktif
Gaya hidup
Bagaimana gaya hidup klien : Baik
Bagaimana situasi rumah klien : Tidak dikaji
Dengan siapa klien tinggal : Keluarga
Kebudayaan
Bagaimana adat kebiasaan klien : tidak dikaji
Apakah adat kebiasaan klien sesuai dengan lingkungan : tidak di kaji
Bahasa pengantar yang digunakan klien : Bahasa Indonesia

N. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. EKG (Elektrokardiogram)
Nomor RM : 268443
Nama Pasien :Ny. Dg Kanang
Jenis kelamin/ tgl lahir : perempuan/ 12-31-1957
Tanggal Tindakan : 24-04-2022
Hasil :
1. Irama : Reguler
2. HR : 71x/menit
3. Gelombang P : Lebar 0,08 detik, Tinggi 0,1 mv
4. PR Interval : 0,16 detik
5. Kompleks QRS : Lebar 0,04 detik
6. ST Segmen : ST Elevasi v4- v5
7. Gelombang T Interverted : II, III, AVF (Ishemikinferior ), V4, V5, V6
(Ischemik Lateral)
Kesan :
- Sinus rhitme 71x/menit
- RAD (Righ A X 15 Deviasi)
- Ischemik Inferior
 - Ischemik Lateral

2. Hasil Echocardiogram
Nomor RM : 268443
Nama Pasien :Ny. Dg Kanang
Jenis kelamin/ tgl lahir : perempuan/ 12-31-1957
Tanggal Tindakan : 11-04-2022
Hasil :
- Moderately abnormal LV systolic Function, EF 37% (TEICH), 35
% (BIPLANE)
- Descreased RV systolic function, TAPSE 1,3 cm, S lateral 7cm/s
 - Mild Tricuspid Regurgitation
- Mild Mitral Regurgitation
- Grade i diastolic function
- Hipokinetic and akinetic segmental
- concrentric left ventricular hypertrophy
- normal cardiac chambers

3. Hasil Foto Thoraks PA/AP

Nomor RM : 268443
Nama Pasien :Ny. Dg Kanang
Jenis kelamin/ tgl lahir : perempuan/ 12-31-1957
Tanggal Tindakan : 25-04-2022
Hasil :
- Cardiomegaly disertai tanda-tanda edema pulmonum
- Efusi Pleura sinistra

4. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Klinik

Nomor RM : 268443
Nama Pasien :Ny. Dg Kanang
Jenis kelamin/ tgl lahir : perempuan/ 12-31-1957
nomor lab : R15041
tgl registrasi : 26-04-2022
tgl hasil : 26-04-2022
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
KIMIA DARAH
 Elektrolit
Natrium 140 136 – 145 mmol/l
Kalium 3,7 3,5 – 5,1 mmol/l
Klorida 106 97 – 111 mmol/l
5. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Klinik
Nomor RM : 268443
Nama Pasien :Ny. Dg Kanang
Jenis kelamin/ tgl lahir : perempuan/ 12-31-1957
nomor lab : R15019
tgl registrasi : 26-04-2022
tgl hasil : 26-04-2022
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
KIMIA DARAH
Analisa Gas Darah
RH 7,573 7,35 – 7,45
SO2 99,0 95 - 98 %
PO2 134,1 80,0 – 100,0 mmHg
ctO2 16,9 15,8 – 22,3 ml/dl
PCO2 37,9 35,0 – 45,0 mmHg
ctCO2 36,3 23 – 27 mmol/l
HCO3 35,0 22 – 26 mmol/l
BE 12,8 -2 s/d +2 mmol/l

O. Terapi
1. Nacl 0,9 % 500 cc/ 24 jam/ intravena = berfungsi untuk mengembalikan
keseimbangan elektrolit pada dehidrasi.
2. Aspilet 80mg/ 24 jam/ oral = berfungsi sebagai obat pereda nyeri yang efektif
untuk penderita infark miokard atau serangan jantung, angina pektoris atau nyeri
lainnya.
3. Clopidogrel 75mg/ 24jam/ oral = obat untuk mengurangi resiko penyakit jantung
dan stroke pada mereka yang berisiko tinggi.
4. Furosemide 20mg/12 jam/Intravena = digunakan untuk mengobati
penumpukkan cairan karena gagal jantung, jaringan parut hati atau gagal ginjal.
5. Ceftriaxone 2gr/24 jam/Intravena = sebagai obat antibiotik
6. Atorvastatin 20mg/24 jam/ oral = digunakan untuk mencegah penyakit
kardiovaskular pada orang-orang yang beresiko tinggi dan mengobati kadar lipid
abnormal.
7. Spinorolakton 25mg/24 jam/oral = digunakan untuk menangani sembap atau
edema akibat gagal jantung, sirosis hati atau penyakit ginjal
8. KSR 600mg/12 jam/oral = digunakan untuk mengobati atau mencegah jumlah
kalium yang rendah dalam darah.