BAB II

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS

Nama (inisial) : NY. I

No.RM : 752906

Usia : 59 Tahun

Jenis kelamin : perempuan

Alamat : barru

Diagnosa Medis : Adenocarsinoma Rectum 1/3 distal

Tindakan operasi : laparatomi adhesiolisis + loop colostomy

B. PRE OPERASI

1. Persiapan Operasi

a. Pasien masuk kamar operasi : 13.20

b. Informed consent : Telah disetujui oleh pasien dan keluarga pasien pada

tanggal sebelum dilakukan tindakan operasi

c. Lokasi operasi : Bagian perut

d. Riwayat alergi : Tidak ada

e. Kesadaran : Komposmentis ( E4V5M6)

f. Tanda-tanda vital : TD: 114/66 mmHg N: 85 kali/menit S: 36,40c

P: 18 kali/menit
2. Pemeriksaan penunjang

-Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

HEMATOLOGI
WBC 10.5 4.00 – 10.00 10^3/uI
RBC 3.10 4.00 – 6.00 10^6/uI
HGB 8.6 12.0 – 16.0 gr/dl
HCT 27 37.0 – 48.0 %
MVC 86 80.0 – 97.0 fl
MCH 28 26.5 – 33.5 pg
MCHC 32 31.5 – 35.0 gr/dl
PLT 346 150 – 400 10^3/ul
RDW-SD 37.0 – 54.0 Fl
RDW-CV 11.5 10.0 – 15.0
PDW 10.8 10.0 – 18.0 Fl

PMV 7.3 6.50 – 11.0 Fl

P-LCR 13.0 – 43.0 %

PCT 0.25 0.15 – 0.50 %

NEUT 90.1 52.0 – 75.0 %

LYMPH 5.2 20.0 – 40.0 %

MONO 3.1 2.00 – 8.00 10^3/ul

EO 1.3 1.00 – 3.00 10^3/ul

BASO 0.3 0.00 – 0.10 10^3/ul

RET 0.00-0.10 10^3/ul

LED I (L<10, P<20) mm

LED JAM II

3. Fokus pengkajian
 a. Data fokus

No Data Etiologi Masalah

1 Ds: Kekhawatiran mengalami Ansietas

a. Klien mengatakan kegagalan dibuktikan dengan

khawatir dan takut merasa khawatir, tampak gelisah,

untuk dilakukan tampak tegang

operasi.

Do:

a. Klien tampak gelisah

b. Klien tampak tegang

c. Klien tampak lemah

TD: 114/ 66 mmHg

N: 85 kali/menit

S: 36,40c

P: 18 kali/menit

b. Diangnosa keperawatan

Ansietas berhubungan dengan kekhawatiran mengalami kegagalan dibuktikan

dengan merasa khawatir, tampak gelisah, tampak tegang.

c. Intervensi keperawatan
 No Diagnosa keperawatan SLKI SIKI
1 Ansietas berhubungan Setelah dilakukan a. Laksanakan protap interaksi
sosial
dengan ancaman tindakan
b. Cek kelengkapan dokumen
terhadap kematian keperawatan, maka
pre op
ansietas menurun c. Laksanakan orientasi pre op
d. H.E prosedur tindakan
dengan kriteria hasil:
e. Observasi vital sign dan
a. Verbalisasi
keadaan umun pasien
khawatir akibat f. Kolaborasi pemasangan
cairan intra vena
kondisi yang
g. Berikan posisi nyaman
dihadapi
h. Siapkan mesin anastesi
menurun. i. Kolaborasi pemberian
premedikasi
b. Perilaku gelisah

menurun

c. Perilaku tengang

menurun.

d. Implementasi dan evaluasi kepetawatan

No Diagnosa keperawatan Implementasi keperawatan Evaluasi keperawatan

1 Ansietas berhubungan Jam 13.20 Jam 13.25

dengan kekhawatiran a. Perkenalan diri petugas ok S: Klien mengatakan

mengalami kegagalan ke pasien khawatir

dibuktikan dengan merasa b. Operan pasien dan O: Ekspresi wajah mulai

khawatir dengan akibat kelengkapan dokumen tenang dan tidak

dari kondisi yang di c. Memberikan orientasi dan tegang.

hadapi, tampak gelisah, informasi A: Masalah teratasi

 dan tampak tegang. d. Mengobservasi vital sign sebagian

dan keadaan umum pasien P: Pertahankan intervensi.

e. Memasang akses intravena

f. Memberikan posisi yang

nyaman

g. Menyiapkan mesin anastesi

h. Menyiapkan alat dan obat

anastesi

i. Membantu pemberian

premedikasi dan

mengobservasi efeknya

C. INTRA OPERASI

1. Persiapan kamar OK

- Instrument steril

- Meja/tempat tidur operasi

- Monitor anastesi

- Mesin anastesi

- Standar infus

- Lampu operasi

- Elektrik surgical unit

- Papan time out

- Syring pump

- Suction pump

- Set kain steril:

 -jas operasi :4

-doek kecil:4

-doek besar:2

- Doek lobang : 1

2. Pelaksana pembedahan

Operator : Dr. dr Ibrahim Labeda P Sp. BD-KBD

Asisten : dr. Arham Sp. B,

Ahli anastesi : dr. Rezki Hardiyanto SP.AN

Asisten Anastesi : dr. Ikhwan

Scrub nurse : Haerana, S.Kep.,Ns

Circulate nurse :-

Mulai jam operasi : 14.00

Anastesi : General Anastesi

Antibiotik Profilaksis: Ceftriaxone 1 gr/iv

3. Persiapan alkes dan instrument

SET ALKES

F catheter 2 cabang no 16 :2

Dispo 10 cc :1

Maag slang/feeding tube no 14: 1

Suction connector :1

Urine bag :1

Kolostomi bag :1

Silk 1 2/0 :1

T-vio 3.0 :1

Nacl 0,9 % 1000 cc : 11

Mata pisau no.20 :1
 PDS 1 :1

T.V10 3/0 :2

Handscoon steril : 10

Benang dalam 2.0 :5

Benang kulit 3.0 :2

Siringe needle 10

Gausa Kecil : 20 Lembar

Plate cauter :1

Kasa biasa : 20

Underppad :2

INSTRUMEN/SET LAPARATOMI

Pinset anatomi :3
Pinset sirulgis :2
Elis klem :4
Kom kecil :1
Nierbekken :2
Kocher :4
Duk klem :5
Neddle holder :2
Needles Autramatik : 3
Needle ordenary :1
Arteri klem :5
Gunting jaringan :1
Gunting benang :1
Scalpel blade no 4 :1
4. Jumlah perdarahan : 500 cc

5. Laporan operasi

- Pasien berbaring posisi supine dibawah anastesi

 - Disinfeksi dan drapping lapangan operasi

- Insisi midline, 5 jari diatas umbilicus hingga 2 jari diatas symphisis pubis,

perdalam secara tajam dan tumpul hingga peritoneum, identifikasi organ

intraabdomen, tampak tumor recti melekat pada dinding pelvis dan jejenum,

kemudian dilakukan adhesiolisis secara tajam dan tumpul. Pada jejenum dapat

dibebaskan, paa dinding pelvis tidak dapat dibebaskan

- Kemudian refleksi peritoneum pada colon descenden dibebaskan, dan colon

transversum didiversi ( loop colostomy )

- Kemudian dilakukan procedure end coloctomy

- Control pendarahan

- Jahit lapis demi lapis dengan meninggalkan 1 buah drain abdomen, dan 1buah

drain subcutis

- Operasi selesai

a. Data fokus

No Data Etiologi Problem

1. DS: - Faktor risiko dibuktikan Resiko infeksi

DO:
dengan efek prosedur
a. Tampak adanya luka
invasive
jahit
b. TTV:
TD : 114/66 mmHg
P : 18x/menit
N : 85x/menit
S : 36,4°C

b. Diagnosa keperawatan

- Resiko infeksi dibuktikan efek invasive

 c. Intervensi keperawatan

No Diagnosa keperawatan SLKI SIKI

1. Risiko infeksi Setelah dilakukan 1. Siapkan lingkungan kamar

dibuktikan dengan tindakan keperawatan, operasi

efek prosedur invasif maka risiko infeksi 2. Observasi vital sign

menurun dengan 3. Siapkan instrument dan linen

kriteria hasil: 4. Asistensi dokter anestesi untuk

a. Kebersihan tangan GA/RA

meningkat 5. Posisikan pasien sesuaikan

b. Kebersihan badan pembedahan

meningkat
6. Laksanakan standard

precaution pembedahaan

7. Lakukan pengitungan awal

instrumen,gaas dan

kelengakapannya

8. Pasang diathermy dan awasi

kondisi kulit tempat

pemasangan

9. Lakukan skin preparation

10. Lakukan time out

11. Monitor intake out put

12. Cuci luka

13. Lakukan perhitungan akhir

instrument,gaas dan

kelengkapannya
 14. Lakukan sign out

15. Rawat luka

16. Asistensi pengakhiran anastesi

17. Rapikan alat anestesi

18. Cek bahan specimen

d. Implementasi dan evaluasi keperawatan

No Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi

1. Risiko infeksi dibuktikan Jam :16.00 Jam: 16.10

dengan efek prosedur invasi  Menyiapkan lingkungan S: -

kamar operasi O: Tampak teknik aseptic

 Memasang alat pantau saat operasi

vital sign berlangsung tetap

 Menyiapkan instrument dipertahankan.

dan linen A: Masalah teratasi

 Mengasistensi instrument P: Pertahankan intervensi

dan linen

 Mengasistensi

 Anaesthetist untuk

GA/RA

 Memposisikan pasien

 Melakukan standard

precaution pembedahan

(scrubing, gawning,

gloving)
  Melakukan perhitungan

awal instrument,gaas dan

kelengkapan lainnya

 Memasang daitermy dan

mengobservasinya

 Melakukan skin

preparation

 Melakukaan time out

 Memonitor intake out put

 Mencuci luka

 Melakukan penghitungan

akhir insstrumen, gaas dan

kelengkapaan lainnya

 Melakukan sign out

 Merawat luka

 Mengasistensi

peengakhiran anastesi

 Merapikan peralatan

anestesi

Mengecek bahan specimen

D. POST OPERASI

1. Selasai operasi : 16.00

 2. Jam masuk ke ruang recovery room : 16.30

3. Pemantauan diruang recovery room

4. TD: 115/ 70mmHg

5. N: 80 kali/m

6. S: 360c

7. P: 18 kali/m

Fokus pengkajian

a. Data focus

No Data Etiologi Problem

1. Ds : - Tindakan pembedahan Resiko perdarahan

Do : dibuktikan dengan

1. Perdarahan 500 cc dengan adanya

pembedahan

2. Ds: Faktor resiko dibuktikan Resiko jatuh

1. Klien mengatakan
mengantuk dengan penurunan
Do:
tingkat kesadaran,
1. Klien pindah dari
meja operasi dengan kondisi pasca operasi
bantuan
2. Klien dilakukan
anastesi general
3. TTV
TD: 115/70 mmHg
N: 80 kali/m
S: 360 C
P: 18 kali/m

2. Diagnosa keperawatan

- Resiko perdarahan dibuktikan dengan tindakan pembedahan

 - Risiko jatuh dibuktikan dengan penurunan tingkat kesadaran, kondisi pasca operasi.

No Diagnose keperawatan SLKI SIKI

1. Resiko perdarahan Setelah dilakukan tindakan Pencegahan pendarahan

dibuktikan dengan keperawatan, diharapkan Obsevasi :

tindakan pembedahan tingkat pendarahan dengan • Monitor tanda dan gejala

ekspestasi menurun dengan perdarahan

kriteria hasil : • Monitor nilai hematocrit/

1. Kelembapan membrane menonglobin sebelum

mukosa meningkat dan setelah kehilangan

2. Perdarahan pasca operasi darah

menurun Terapeutik :

• Pertahankan bed rest

selama pendarahann

• Batasi tindakan invasive

• Gunakan kasur

pencegahan decubitus

Edukasi :

• Jelaskan tanda dan gejala

pendarahan

• Anjurkan meningkatkan

asupan cairan untuk

menghindari

konstipasianjurkan segera

melapor jika terjadi

 pendarahan

Kolaborasi :

• Kolaborasi pemberian

obat perdarahan

• Kolaborasi pemberian

produka darah

2. Resiko jatuh di Setalah dilakukan tindakan a. Pastikan roda tempat

buktikan dengan keperawatan, diharapkan tidak tidur selalu dalam kondisi

penurunan tingkat terjadi cidera dengan kriteria terkunci

kesadaran, kondisi hasil: b. Pasang handrall tempat

pasca operasi a. Jatuh dari tempat tidur tidur

menurun c. Atur tempat tidur

b. Jatuh saat dipindahkan mekanis pada posisi

menurun terendah

d. Tempatkan pasien

beresiko tinggi jatuh

dekat dengan pantauan

perawat dari nurse station

3. Implementasi dan evaluasi keperawatan

No Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi

1. Resiko perdarahan Jam: 16.25 Jam: 16.30

dibuktikan dengan • Memonitor tanda dan S : -

tindakan pembedahan gejala perdarahan O:-

• Memonitor nilai A: Masalah teratas

hematocrit/ sebagian

menonglobin sebelum P : Lanjutkan intervensi

dan setelah kehilangan

darah

• Mempertahankan bed

rest selama pendarahann

• Membatasi tindakan

invasive

• Menggunakan kasur

pencegahan decubitus

• Menjelaskan tanda dan

gejala pendarahan

• Menganjurkan

meningkatkan asupan

cairan untuk

menghindari

konstipasianjurkan

segera melapor jika

terjadi pendarahan

• Mengkolaborasi

pemberian obat
 perdarahan

• Mengkolaborasi

pemberian produka

darah

2. Risiko jatuh dibuktikan Jam: 16.25 Jam: 16.30

dengan penurunan a. Memastikan roda tempat S: Klien mengatakan

kesadaran, tingkat tidur selalu dalam kondisi kakinya masih

kesadaran, kondisi pasca terkunci kesemutan

operasi. Hasil: roda tempat tidur O: Klien tidak mampu

terkunci fleksilutut, aldrette

b. Memasang hadrall score 8

tempat tidur. A: Masalah teratasi

Hasil: klien telah P: Hentikan intervensi.

terfiksasi dengan aman

c. Mengatur tempat tidur

mekanis pada posisi

terendah

d. Menempatkan pasien

beresiko tinggi jatuh

dekat dengan pantauan

perawat dari nurse

station