FORMAT PENGKAJIAN KAMAR OPERASI

Nama : Ny. S Diagnose medis:Ampendisitis

Umur : 30 tahun Jenis tindakan pembedahan:Apendiktomi

Alamat : Lombok Barat Asal ruangan : Irna 3A

No. RM: 663650 Tanggal/jam:13/2/2023 /10.00

PRA OPERASI

Pengkajian

a. Keadaan umum : Sadar penuh

b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda- tanda vital
Tekanan darah : 115/63 mmhg
Nadi : 102 x / menit
Suhu : 36.3 c
Respirasi : 22 x / menit
Saturasi : 99 %
d. Surat persetujuan operasi :Ya
e. Persediaan darah darah :Ya
f. Persiapan kulit/pencukuran :Ya
g. Pemasangan infus : Ya jenis cairan: RL 500
h. Hasil laboratorium : Ya
i. Hasil rontgen/ ct scan/MRI/USG/lainnya :Ya
j. Alergi obat: tidak ada
k. Obat premedikasi Cefoperazol 1 gr, Lansoprazole 30 mg:
l. Riwayat operasi sebelumnya:tidak ada
m. Catatan khusus/keluhan : pasien mengatakan cemas dengan tindakan yang akan di
lakukan,khawatir jika terjadi kegagalan dalam tindakan operasi.pasien tampak tegang.
Diagnosa Keperawatan

Ansietas berhubungan kekhawatiran mengalami kegagalan

Interevensi Keperawatan

NO. Tgl Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

/Jam Keperawatan hasil

13-02- Ansietas Setelah dilakukan 1. Monitor tanda ansietas

23 berhubungan tindakan keperawatan 2. Ciptakan suasana
dengan 1x30 menit, diharapkan terapeutik untuk
kekhawatiran tingkat ansietas pasien menumbuhkan
mengalami menurun, dengan kriteria kepercayaan
kegagalan hasil : 3. Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi yg
1. Verbalisasi
mungkin dialami
khawatir akibat
4. Informasikan secara
kondisi yg
faktual mengenai
dihadapi menurun
diagnosus, pengobatan
2. Perilaku tegang
dan prognosis
menurun
5. Latih teknik relaksasi
3. Ttv klien dalam
6. Kolaborasi pemberian
batas normal
analgetik
Implementasi

NO. Tanggal Diagnosa Implementasi Paraf

dan Jam Keperawatan

13-02-23 Ansietas 1. Memonitor tanda ansietas

berhubungan 2. Menciptakan suasana
dengan terapeutik untuk
kekhawatiran menumbuhkan kepercayaan
 mengalami 3. Menjelaskan prosedur,
kegagalan termasuk sensasi yg
mungkin dialami
4. Menginformasikan secara
faktual mengenai diagnosus,
pengobatan dan prognosis
5. Melatih teknik relaksasi
Kolaborasi pemberian
analgetik

Evaluasi

NO. Tanggal dan Diagnosa Evaluasi Paraf

Jam Keperawatan
13-02-23 Ansietas S : pasien mengatakan setelah
berhubungan diberikan informasi rasa cemasnya
kekhawatiran berkurang
mengalami O : pasien tampak tidak cemas lagi
kegagalan TTV =
(Pre op) TD : 139/81 mmhg
RR : 20 x / menit
S : 36,6
SPO2 : 97 %
N : 42x / menit
A : Cemas teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan di ruangan
INTRA OPERASI

Pengkajian

a. Anastesi mulai pukul :10:20 WITA s/d: 11.30 WITA

b. Pembedahan mulai pukul:10.25 WITA s/d: 11.25 WITA
c. Posisi infus: Eksterimitas atas kanan
d. Jenis posisi pembedahan: Supinasi
e. Jenis luka operasi: bersih terkontaminasi
f. Golongan operasi: bedah terbuka
g. Jenis operasi: besar
h. Jenis insisi: insisi dengan arah oblik melalui titik Mc Burney tegak lurus antara SIAS dan
umbilikus
i. Pemasangan catheter: ya
j. Pemasangan ngt: ya
k. Desinfeksi kulit: ya
l. Pemasangan diathermi: ya
m. Irigasi luka: ya
n. Pemasangan tampon: ya
o. Jumlah kassa yang dipakai: kurang lebih 10 kassa
p. Jumlah big hass yang dipakai:
q. Deppers yang dipakai: 20 lembar
r. Mess/ pisau operasi yang dipakai nomer: 20
s. Jenis benang dan nomer benang yang dipakai: absorbable
t. Instrumen yang dipakai: lengkap
u. Jumlah cairan masuk: 500 cc
v. Jimlah cairan keluar: 200 cc
w. Apakah ada pemeriksaan PA: ya
x. resiko infeksi
efek prosedur invasif
aseptic antiseptic dengan: bethadin,oleh :dokter dan perawat
klasifikasi luka : bersih terkontaminasi
Analisa Data

NO. Data (Objektif dan Masalah Etiologi

subjektif) Keperawatan (Penyebab)

DS : tidak terkaji Resiko infeksi Terdapat luka

operasi/luka insisi
DO : Adanya luka operasi
di perut bawah
TTV atas simpisis
TD : 139/81 mmhg
RR : 20 x / menit Buffer pertahanan
terganggu
S : 36,6
SPO2 : 97 %
Tempat masuknya
N : 42x / menit
kuman patogen
melalui luka insisi

Diagnosa Keperawatan
Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif
Interevensi Keperawatan

NO. Tgl Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

/Jam Keperawatan hasil
13-02- Intra of operasi Setelah dilakukan 1. Monitor tanda dan gejala
23 Resiko infeksi tindakan keperawatan infeksi lokal dan sistemik
selama 1x30 menit, 2. Berikan perawatan kulit
berhubungan
diharapkan integritas pada area luka
dengan efek kulit dan jaringan 3. Cuci tangan sebelum dan
prosedur invasif meningkat pasien sesudah kontak dengan
menurun dengan pasien dan lingkungan
kriteria hasil : pasien
1. Perdarahan 4. Pertahankan teknik
menurun aseptik pada pasien
2. Kerusakan beresiko tinggi
 jaringan kulit 5. Kolaborasi pemberian
menurun analgetik
3. Kerusakan
lapisan kulit
menurun
4. Suhu kulit
membaik
Implementasi Keperawatan

NO. Tanggal dan Jam Diagnosa Implementasi Paraf

Keperawatan
1 13-02-23 Resiko infeksi 1. Mengobservasi
berhubungan tanda dan gejala
dengan efek infeksi lokal dan
prosedur sistemik
invasif 2. memberikan
perawatan kulit pada
area luka
3. Mencuci tangan
sebelum dan sesudah
kontak dengan
pasien dan
lingkungan pasien
4. Mempertahankan
teknik aseptik pada
pasien beresiko
tinggi
5. Berkolaborasi
pemberian analgetik
Evaluasi

NO. Tanggal Diagnosa Evaluasi Paraf

dan Jam Keperawatan
13-02-23 Resiko infeksi S : tidak terkaji
berhubungan O : adanya luka jahitan
dengan efek Ttv :
prosedur invasif TD : 139/81 mmhg
RR : 20 x / m
S : 36,6
SPO2 : 97 %
N : 42x / m
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Mengobservasi tanda
dan gejala infeksi lokal
dan sistemik
2. memberikan perawatan
kulit pada area luka
3. Mencuci tangan
sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
4. Mempertahankan
teknik aseptik pada
pasien beresiko tinggi
Berkolaborasi
pemberian analgetik
POST OPERASI

Pengkajian

a. Masuk ruang RR pukul: 11.25 WITA

b. Jenis posisi: Supinasi
c. Kesadaran: Somnolen
d. Keadaan umum: mudah tertidur
e. Menggigil: ya
f. Pernafasan: normal
g. Turgor kulit: elastis
h. Ekstremitas:kekuatan otot masih lemah
i. Jumlah perdarahan: kurang lebih 5 cc
j. Jenis infus: RL 500 cc
k. Cairan drainage: 1 cc
l. Keadaan emosi : stabil
m. keluhan saat di RR : mulai merasa nyeri,luka tertutup pada perut kurang lebih 10
cm,seperti ditusuk – tusuk, pertengahan perut, kurang lebih 1 sampe 2 menit,skala nyeri 6
n. tanda-tanda vital
o. Tekanan darah : 129/80 mmhg
p. Respirasi : 20 x / menit
q. Suhu : 36,6
r. SPO2 : 97 %
s. Nadi : 42x / menit

Analisa data

NO. Data (Objektif dan Masalah Etiologi

subjektif) Keperawatan (Penyebab)
DS : Pasien mengeluh nyeri Nyeri Akut Agen pecedera
DO : pasien tampak meringis fisik
P : luka tertutup pada perut
kurang lebih 10 cm
Q : seperti ditusuk tusuk
R : pertengahan perut
S:6
T : 1-2 menit
Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
Interevensi Keperawatan

Hari Diagnosa Tujuan & kriteria hasil Intervensi

tgl
13-2- Nyeri akut Setelah dilakukan Observasi :
2023 berhubungan intervensi selama 1. Identifikasi lokasi,
dengan agen 1x30menit diharapkan karakteristik, durasi,
pencedera fisik nyeri berkurang dengan frekuensi kulitas dan
kriteria hasil ; intensitas nyeri
1. Nyeri berkurang 2. Identitas sakala nyeri
2. Nyeri menurun dari skla 3. Indetifikasi faktor yang
6 ke skala 4 memperberat rasa nyeri
3. Gelisah menurun Terapeutik :
1. Berikan tehnik non
farmakologis dalam
menangani nyeri
2. Kontrol lingkungan
yang memperberat
nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan
tidur
4. Berikan rasa aman dan
nyaman
Edukasi
1. Ajarkan tehnik
realaksasi nafas dalam
utnuk mengurangi rasa
nyeri
2. Anjurkan memonitor
rasa nyeri secara
mandiri.
Kolaborasi :
Kolaboarasi dalam
pemberian alagetik
sesuai resep dokter
Implementasi Keperawatan

NO. Tanggal Diagnosa Implementasi Paraf

dan Jam Keperawatan
1-302-23 Nyeri akut 1. mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi kulitas dan intensitas
berhubungan
nyeri
dengan agen 2. mengidentitas sakala nyeri
4. mengidetifikasi faktor yang memperberat
pencedera fisik
rasa nyeri
5. memberikan tehnik non farmakologis
dalam menangani nyeri
6. mengontrol lingkungan yang memperberat
nyeri
7. memfsilitasi istirahat dan tidur
8. memberikan rasa aman dan nyaman
9. mengajarkan tehnik realaksasi nafas dalam
utnuk mengurangi rasa nyeri
10. menganjurkan memonitor rasa nyeri
secara mandiri.
11. berkolaboarasidalampemberianalagetik
sesuai resep dokter
Evaluasi

NO. Tanggal Diagnosa Evaluasi Paraf

dan Jam Keperawatan
13-02-23 Nyeri akut S : pasien mengatakan nyerinya
berhubungan masih terasa
dengan agen O : pasien tampak masih meringis
pencedera fisik A : nyeri belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Pertahankan manajemen nyeri