LAPORAN RESUME KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.A DENGAN TINDAKAN OPERASI

EXTERNAL VENTRIKULO DRAINAGE (EVD) ATAS INDIKASI GANGGUAN
SISTEM PERSYARAFAN: POST VP SHUNT EC HIDROCEPHALUSDI RUANG
BEDAH SENTRAL RS SANTOSA BANDUNG CENTRAL

I. ANAMNESA
a. Identitas Diri Klien
 Nama : An. A
 Umur : 1 th
 Jenis Kelamin : perempuan
 Alamat : blok sukatani rt 12/rw 05, purwakarta
 Status Perkawinan : belum kawin
 Agama : islam
 Suku : sunda
 Pendidikan : belum
 Diagnosa medis : hidrocephalus
 Preoperative Diagnosis :vp shunt infection
 Inform Consent : valid
b. Penanggung Jawab
 Nama : ny. D
 Pekerjaan : ibu rumah tangga
 Hubungan Dengan Klien : ibu kandung

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan Utama Saat Masuk RS
Menurut orang tua mengatakan anak mengeluh mual muntah
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Menurut orang tua 1 hari sebelum masuk RS anak mengeluh selang vp shunt
membengkak disertai mual muntah dan kejang, ubun ubun tampak tegang.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien riwayat operasi pemasangan selang vp shunt pada juni 2022
III. PEMERIKSAAN FISIK
 TD : 90/60 P : 22x/m N : 119x/m S : 36,9
 BB / TB : 8/80
 Kaji warna dan integritas kulit
Warna kulit kuning langsat, tidak terdapat lesi, terdapat kemerahan pada telinga
kanan (vp shunt) turgor kulit <2 detik, mukosa bibi kering
 Tingkat pengetahuan pasien terhadap operasi yang akan dialaminya dan komplikasi
yang mungkin terjadi
Orang tua pasien mengatakan sudah mengetahui komplikasi pemasangan bisa terjadi
perdarahan, infeksi dan penurunan kesadaran setelah operasi.
 NPO status (kapan terakhir pasien makan atau minum peroral)
 Pasien puasa 6 jam terakhir makan 08.00
 PROGRAM THERAPY
Yang
Nama Obat Dosis Frekuensi Rute Tanggal
Memberikan
ceftriaxone 2x200mg 2x/hari iv
metronidazole 3x150mg 3x/hari iv
Gentamycin 3x20mg 3x/hari iv
paracetamol 3x100mg 3x/hari iv

 Kaji Allergi dan reaksi yang dialami pasien saat

allergi Pasien tidak ada alergi
 Kaji pemasangan metal implants, terutama AICD’s dan
pacemakers. Pasien tidak terpasang pacemaker, metal implant
 Jika ada chemotherapy atau therapy radiasi lainnya, kaji kapan terakhir dilakukan
oleh pasien
Tidak ada terapi kemoterapi
 Premedikasi :
Antibiotik sudah dimulai dan diberikan selama di ruangan.
 Preoperative inspection :
Terdapat kemerahan di telinga kanan dan bengkak, disertai ubun-ubun tegang. Nadi
kuat, akral hangat, lk 44cm
 Tingkat Kecemasan : orang tua mengatakan cemas
 IV Line : nacl 0,9% 500ml/24 jam

IV. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN LABORATORIUM

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai normal Keterangan

1/1/23 Bleeding time 1,30 1-3 Normal
Clotting time 9,00 5-15 Normal
Hemoglobin 10,2 g/dl 10,7-13,1 Low
Hematokrit 33% 31-43 Normal
Leukosit 22,38 th/ul 6-17 High
Trombosit 589 th/ul 150-450 High

V. ANALISA DATA (PRE OPERATIF)

No Data Senjang Etiologi Masalah

1 Ds: orang tua pasien mengatakan cemas Vp shunt terpasang Ansietas
Do: pasien tampak cemas, dan tremor infeksi
selama menemani anak nya,
Tindakan pembedahan

2. Ds: orang tua mengatakan pasien ada Infeksi dan obstruksi Resiko infeksi
mual muntah
Do: ubun ubun tegang, selang vp shunt di Peningkatan cairan
 sebelah kanan kepala membengkak, serebrospinal
Lingkar kepala 44 cm,
Pasien riwayat kejang Peningkatan TIK
Leukosit 22,38 Kejang

VI. DIAGNOSIS KEPERAWATAN (PRE OPERATIF)

 Ansietas berhungan dengan tindakan pembedahan

 Resiko infeksi ditandai dengan faktor resiko supresi respon inflamasi ;leukositosis

VII. RENCANA KEPERAWATAN (PRE OPERATIF)

DIAGNOSIS
TUJUAN DAN KRITERIA
NO KEPERAWA INTERVENSI RASIONAL
HASIL
TAN
1 Ansietas Setelah dilakukan intervensi Reduksi ansietas: Reduksi ansietas
berhungan keperawatan selama 1x30 1. Ciptakan suasana terapeutik 1. Menambah
dengan menit, maka tingkat ansietas untuk menumbuhkan kepercayaan terhadap
tindakan menurun dengan kriteria kepercayaan petugas
pembedahan hasil: 2. Temani pasien untuk 2. Mendampingi untuk
Verbalisasi khawatir mengurangi mengurangi cemas
menurun kecemasaan 3. Mengurangi
Perilaku tegan menurun 3. Dengarkan dengan penuh kecemasan dengan
Tremor menurun perhatian merasa empati
4. Jelaskan prosedur operasi 4. Untuk menjelaskan
dan komplikasi resiko operasi
5. Latih teknik relaksasi 5. Relaksasi untuk
(tarik nafas dan mengaji) mengurangi
kecemasan.
2 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi: Pencegahan infeksi:
ditandai keperawatan selama 1. Berikan perawatan pada 1. Mencegah terjadi
dengan faktor 1x30menit maka tingkat kulit yang edema luka pada area yang
resiko supresi
infeksi menurun dengan 2. Cuci tangan sebelum bengkak
respon
inflamasi kriteria hasil: dan setelah kontak 2. Cuci tangan
;leukositosis Kemerahan menurun dengan pasien untuk mencegah
Bengkak menurun 3. Pertahankan teknik asptik infeksi
Kadar sel darah putih 4. Kolaborasi pemberian nasokomial
mmenurun antibiotik 3. Untuk
mengurangi
infeksi
4. Antibiotik
merupakan terapi
untuk mengurangi
infeksi
VIII. CATATAN IMPLEMENTASI (PRE OPERATIF)
NO TANGGA
IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
DX L
1 2/1/2023
14.00 2/1/20223 jam 14.30
Melakukan observasi tanda – tanda vital S: orang tua pasien
Respon: s 36,8 rr 23x/m, spo2 98%, nadi mengatakan cemas
150x/m berkuran
O: tegang berkuran, tremor
14.05 Menciptakan suasana terapeutik untuk berkurang
menumbuhkan kepercayaan A: ansietas teratasi
Respon : orang tua mengatakan cemas P: intervensi dihentikan
berkurang

Menemani pasien untuk mengurangi

14.10 kecemasaan
Respon: cemas orangtua berkurang

Mendengarkan dengan penuh perhatian

Respon: orang tua mengeluhan kesahkan
14.15 kondisi anak, cemas berkurang

Menjelaskan prosedur operasi dan

komplikasi
Respon: orang tua sudah dijelaskan
prosedur dan komplikasi
14.20
Menganjurka orang tua untuk teknik
relaksasi (tarik nafas dan mengaji)

14.30
2. 14.00 Mencuci tangan sebelum dan setelah 2/1/2023 jam 14.30
kontak dengan pasien S: -
Respon: perawat sudah cuci tangan O: bengkak masih ada,
kemerahan masih ada,
Mempertahankan teknik asptik ubun – ubun masih tegang
14.25 Respon: pasien rencana evd Rencana evd.
A: resiko infeksi belum
Melakukan pemberian antibiotik teratasi
14.30 Respon: pasien sudah diberikan antibiotik P: intervensi dilanjutkan
ceftriaxone, metronidazole, dan
gentamycin

I. INTRAOPERATIVE
Persiapan obat anesthesia
1. Fentanyl
2. Propofol
3. atracurium
Tipe Anesthesi : General Anesthesia
Jenis obat :
1. Fentanyl
2. Propofol
3. atracurium
 Fungsi obat :
1. digunakan sebagai sedatif, premedikasi sebelum melakukan tindakan operasi, dan
anestesi.
2. untuk induksi anestesi, prosedural sedasi, pemantauan anestesi pada
proses tindakan operasi mayor dan minor.
3. untuk melemaskan/ relaksasi otot selama operasi serta digunakan untuk relaksasi
otot saat penggunaan ventilator atau mesin pernapasan. Obat ini bekerja dengan
menghambat saraf dan otot (neuromuscular blocker)

Reaksi obat :
1. Long acting
2. Short acting
3. Intermediate acting
Penggunaan ETT : ett no 4
Barang habis pakai:
1. sarung tangan steril : 3 pasang
2. mess no 10, 15 :2
3. u-pad :1
4. ns 0,9% : 1 liter
5. aquabides : 1/25ml
6. dram kas :2
7. spuit 10 ml :1
8. povidone iodine :100 ml
9. kassa : 20 lembar
10. depper :20 lembar
11. nilon 2/0 :1
12. PDA 2/0 :1
13. Tule :1
14. Hipapix :1
15. Infus set :1
16. Urine bag :1
17. Epineprin :1
18. Lidocain :1
19. Selang suctin :1

Persiapan Alat / Instrument Set

Nama alat Jumlah
Tahap 1
Antisepsis klem 1
Towel klem 5
Gunting metzebaum 1
Gunting mayo 1
Pinset chirurgis 1
Pinset chirurgis halus 1
Pinset anatomis 2
Handle mess no 3 2
Klem kocher 5
Klem pean 5
Klem krom 5
Needle holder 2
Gunting benang 1
Langen back 2
cucing 2
Bor fungsi perforator 1
Set trepanasi tahap II
Dendy klem 8
Desector 1
Raspatorium 2
Knabel tang 1
Suction 1
Pinset bayonet 1
Pinset manis 1
Set bor 1
Baskom steril berisi:
 Bahan habis pakai yang
telat dibuka
 Kassa
 depper

Supply medis yang digunakan : misalnya desinfektan ;povidone iodine dan alkohol
70%

Jenis benang yang digunakan :

Mersilk 2-0 : untuk fiksasi selang drain
Vicril 2-0: menutup subcutis
Premiline 3-0 : menutup kulit
Cara menyusun alat di atas meja instrument (mayo table)
1. antisepsis klem
2. operator mess no 15
3. pinset chirrugis
4. mes no 10
5. sprider tajam
6. raspatorium
7. set bor
8. masquito
9. speedmess
Persiapan
Perlengkapan Drapping
Memberikan drappin dengan linen besar di daerah leher ke
bawah Linen kecil 3 lembar dan towel klem untuk drapping
lengan Linen besar dilipat memanjang untuk pelapis drapping
kepala Linen besar untuk pelapis area leher ke bawah
Mesin suction
Mesin Cautery: hand switch mono polar
Narasikan proses intraoperative :
 1. desinfeksi kulit pasien dengan povidone iodine.
2. Desinfeksi dengan alkohol 70%
3. Mengeringkan area desinfeksi dengan kassa
4. Melakukan drapping
5. Pasang mono polar, bor, slang suction
6. Melakukan sayatan pada area vp shunt,
7. Dilakukan shunt externalization , ditemukan shunt paroximal , distal dan shunt pum
dengan pus.
8. Insersi shunt paroximal 4 cm
9. Melakukan insisi untuk pemasangan evd
10. Melakukan bor untuk membuat lubang.
11. Melakukan spooling dengan ns dan suction darah yang keluar, rawat perdarahan
12. Memasang drain dengan infus set, sambung kan dengan urine bag.
13. Fiksasi selang drain.
14. Tutup kulit lapis demi lapis.
15. Tutup luka dengan kassa hipapix,

II. POSTOPERATIV
E ANALISA DATA

No Data Senjang Etiologi Masalah

1. Peningkatan cairan Nyeri akut
Ds: pasien mengatakan nyeri serebrospinal
Do:
Pasien tampak rewel dan menangis Tindakan pembedahan
Hr 160x/m
Rr 24x/m Terputus kontiunitas
Td 100/70 mmhg jaringan
Skala nyeri 5 (0-10)
Terdapat luka di kepala, terapasang
draing EVD

IX. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nyeri akut berhungan dengan prosedur operasi
X. RENCANA KEPERAWATAN (POST OPERATIF)
DIAGNOSIS
TUJUAN DAN
NO KEPERAWATA INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL
N
1 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri: Manajemen nyeri:
berhungan intervensi keperawatan 1. Identifikasi lokasi, 1. Untuk mengetahui
dengan prosedur selama 1x 2 jam, maka karakteristik, durasi frekuensi, karakteristik nyeri
operasi ditandai Tingkat nyeri menurun kualitas 2. Untuk mengetahui
dengan : dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi skala nyeri tingkat nyeri
Pasien tampak Keluhan nyeri menurun 3. Monitor efek samping 3. Untuk mengetahui
rewel dan Meringis menurun pengguanaan analgetik keluhan dalam
menangis Frekuensi nadi membaik 4. Fasilitasi istirahat dan tidur pemberian analgetik
Pola nafas membaik 5. Jelaskan penyebab, periode 4. Istirahat dapat
Hr 160x/m
Tekanan darah membaik dan pemicu nyeri mengurangi nyeri
 Rr 24x/m 6. Anjurkan memonitor nyeri 5. Untuk memberi tahu
Td 100/70 mmhg 7. Jelaskan strategi meredakan penyebab nyeri
Skala nyeri 5 (0- nyeri (atur posisi) 6. Untuk dapat menilai
10) 8. Kolaborasi pemberian tingakatan nyeri
analgetik 7. Posisi nyaman dapat
mengurangi nyeri
8. Analgetik merupakan
obat untuk
mengurangi nyeri

XI. CATATAN IMPLEMENTASI

NO
TANGGAL IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
DX
1. 2/1/2023 Memonitor tanda –tanda vital post Tanggal :2/1/2023
16.00 operasi Jam: 18
Respon: S: pasien mengatakan masih nyeri
Hr 160x/m O: pasien tampak meringis dan rewel,
Rr 24x/m hr 160x/m, rr 24x/menit, td 100/70
Td 100/70 mmhg mmhg, terdapat luka di kepala
terpasang drain EVD, skala nyeri 5
A: nyeri akut belum teratasi
16.10 Mengidentifikasi lokasi, P: lanjutakan intervensi no 2-
karakteristik, durasi frekuensi, 8 (pasien rencana dijemput
kualitas oleh perawat ruangan)
Respon: nyeri di kepala,
dirasakan seperti disayat, hilang
timbul.
16.10
Mengidentifikasi skala nyeri
Respon: skala 5

Memonitor efek samping

16.15
pengguanaan analgetik
Respon: keluhan mual muntah
tidak ada

16.20 Memfasilitasi istirahat dan tidur

Respon: pasien masih tertidur

Menjelaskan penyebab, periode

16.30
dan pemicu nyeri
Respon: orang tua paham
penyabb nyeri karena terpasang
selang

Menganjurkan memonitor nyeri

16.40
Respon: orang tua tahu
memonitor nyeri dari tangisan dan
mimik muka
16.00
Menjelaskan strategi meredakan
nyeri (atur posisi)
Respon: orang tua dapat
melakukan peruubahan posisi
dengan memperhatikan posisi
selanga
17.00
Kolaborasi pemberian analgetik :
paracetamol 140mg/ iv