LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI PADA NY. N DENGAN ABORTUS

INKOMPLIT MENGGUNAKAN TEKNIK ANESTESI UMUM (TIVA) RUMAH
SAKIT SENTRA MEDIKA CIKARANG

Disusun Oleh:

Wirdiyan Naufal Ramdhan

011520021

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN

KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI
FAKULTAS ILMU VOKASI
UNIVERSITAS MEDIKA SUHERMAN
2023

1
 PENGKAJIAN PRA ANESTESI DAN SEDASI

Tanggal pengkajian : 31 Januari 2023

Tanggal masuk RS : 31 Januari 2023
Nomor registrasi : 278786
Diagnosis medis : G1 P0 A0 Hamil 14-15 minggu dengan Abortus Inkomplit

IDENTITAS KLIEN

Nama klien (Inisial) : Ny. N

Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 26 tahun
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan terakhir : SMA
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Perum Mega Regency, Sukaragam, Serang Baru
Sumber biaya : BPJS/1
Sumber informasi : Pasien dan rekam medis

DATA SUBJEKTIF

BB : 56 kg
TB : 160 cm
1. Anamnesis
 Alergi : Tidak ada
 Medikasi : Tidak ada
 Puasa : Puasa sejak jam 21:00
 Aksesoris mulut : Tidak ada

2
2. Riwayat penyakit : Tidak ada
3. Riwayat operasi : Tidak ada

DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan fisik : Pasien tampak lemah

2. Keadaan umum : Compos mentis
3. Tanda-tanda vital :
 TD : 145/85 mmHg
 N : 80 kali/menit
 RR : 22 x/menit
 Suhu : 36.5 ℃
4. Kepala leher :
 Konjungtiva : Anemis
 Sclera : Tidak ikterik
 Mallampati : 1
5. Thorax : Tidak ada kelainan
6. Abdomen : Supel
7. Ekstrimitas : Dapat digerakkan dengan baik
8. Laboratorium :
 Hb : 14.2
 Leukosit : H 17.1
 Trombosit : 274
 Hematokrit : 40.5
9. EKG : Sinus ritme
10. Ro-Thorax :-
11. Pemeriksaan penunjang : -

3
 ASSESSMENT

1. Setuju anestesi : YA / TIDAK

2. ASA :1
3. Premedikasi : Fentanyl

PERENCANAAN ANESTESI DAN SEDASI

1. Teknik anestesi dan sedasi : General anestesi (TIVA)

2. Teknik khusus : Tidak ada
3. Monitoring : NIBP, SpO2
4. Perawatan pasca anestesi : Rawat jalan

DIAGNOSA YANG DITEMUKAN SELAMA TINDAKAN ANESTESI

A. Pra anestesi
1. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi
DS :
 Pasien mengatakan cemas akan tindakan yang akan dilakukan.
DO :
 Pasien tampak gelisah.
 TTV:
- TD : 145/85 mmHg
- Nadi : 80 kali/menit
- RR : 22 x/menit
- Suhu : 36.5 ℃
B. Intra anestesi
2. Resiko perdarahan berhubungan dengan tindakan kuretase
DS : -

4
 DO :
 Pasien diberikan obat injeksi oleh dokter anestesi
- Methergine 200 mcg
 TTV
- TD : 120/70 mmHg
- Nadi : 80 kali/menit
- SpO2 : 99%
C. Post anestesi
3. Nyeri post anestesi berhubungan dengan tindakan kuretase
DS : -
DO :
 Pasien diberikan obat anti nyeri oleh dokter anestesi
- Ketoprofen 100 mg
 TTV:
- TD : 146/87 mmHg
- Nadi : 85 kali/menit
- RR : 23 x/menit
- Suhu : 36.1 ℃

5
 INTERVENSI

Rencana Intervensi
No Masalah
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Pra Anestesi

1 Ansietas berhubungan Setelah dilakukan Observasi :

dengan kurang terpapar implementasi ansietas - Observasi TTV pasien
informasi selama 1 x 10 menit, - Monitor tanda-tanda
DS : diharapkan tingkat ansietas ansietas
- Pasien mengatakan menurun dengan kriteria Mandiri :
takut akan tindakan hasil : - Siapkan peralatan untuk
yang akan dijalani 1. Kegelisahan menurun tindakan anestesi (obat-
DO : 2. Perilaku tegang obatan anestesi)
- Pasien terlihat menurun - Komunikasi dengan
cemas 3. Verbalisasi pasien untuk
- TTV kebingungan menurun mengurangi rasa cemas
TD : 145/85 mmHg 4. TTV dalam batas Edukasi :
N : 80 x/menit normal - Informasikan secara
RR: 22 x/menit TD : 120/80 mmHg faktual mengenai
Suhu: 36.5 ℃ N : 60-100 bpm diagnosis, pengobatan,
RR : 12-20 x/menit dan prognosis
Suhu : 36 ℃ - Menjelaskan tindakan
yang akan dijalani
Kolaborasi :
- Kolaborasi dengan
dokter anestesi untuk
pemberian obat sedative

Intra Anestesi

6
 2 Resiko perdarahan Setelah dilakukan Observasi :
berhubungan dengan implementasi resiko - Observasi TTV, KU
tindakan kuretase perdarahan selama 1 x 10 pasien
DS : - menit, diharapkan terkontrol - Monitor tanda- tanda
DO : dengan kriteria hasil : perdarahan
- Pasien diberikan 1. Tidak ada kehilangan - Monitor status cairan
obat injeksi oleh darah yang terlihat intake dan output
dokter anestesi 2. Tekanan darah dalam Mandiri :
 Methergine 200 batas normal 120/80 - Melindungi pasien dari
mcg mmHg trauma yang dapat
- TTV 3. Tidak ada perdarahan menyebabkan
TD : 120/70 mmHg pervaginam perdarahan Edukasi
Nadi : 80 x/menit 4. Tidak ada distensi - Anjurkan menjaga
SpO2 : 99% abdominal istirahat selama
5. Hb, Ht, Plasma, PTT, perdarahan aktif
PT dalam batas normal Kolaborasi :
- Kolaborasikan dengan
dokter anestesi untuk
pemberian obat injeksi

Post Anestesi

7
3 Nyeri post anestesi Setelah dilakukan Observasi :
berhubungan dengan implementasi nyeri selama 1 - Observasi TTV, KU dan
tindakan kuretase x 10 menit, diharapkan nyeri skala nyeri
DS : - pasien dapat segera teratasi Mandiri :
DO : dengan kriteria hasil : - Ajarkan pasien teknik
- Pasien diberikan 1. Pasien menyatakan distraksi relaksasi nafas
obat anti nyeri oleh nyeri berkurang 1-10 dalam
dokter anestesi 2. Ekspresi dan bahasa Edukasi :
 Ketoprofen 100 tubuh pasien - Edukasi pasien/keluarga
mcg menunjukan nyaman untuk menciptakan
- TTV atau tenang lingkungan yang nyaman
TD :146/87mmHg dan jelaskan pada pasien
N : 85 x/menit sebab-sebab nyeri
Suhu : 36.1 ℃ Kolaborasi :
- Kolaborasi dengan
dokter anestesi untuk
pemberian obat analgetik

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

8
No Masalah Implementasi Evaluasi
Pra Anestesi

1 Ansietas berhubungan 09:00 S:

dengan kurang terpapar - Membawa pasien masuk - Pasien mengatakan
informasi ke ruang vk cemas terkait
- Anamnesa pasien tindakan yang akan
- Menjelaskan kepada dilakukan
pasien terkait tindakan
yang akan dilakukan O:
- Pasien nampak telah
mengerti terkait tindakan
yang akan dilakukan
- TTV:
 TD : 128/70 mmHg
 N : 66 x/menit,
 RR : 18x/menit,
 S : 36.8 °C

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

Intra Anestesi

9
 2 Resiko perdarahan 09:15 S:-
berhubungan dengan - Memonitoring input dan
tindakan kuretase output cairan O:
- RL ± 500 - Tidak ada perdarahan
- Setelah tindakan akan - Input normal
selesai dilakukan diberi  RL ± 500
arahan oleh dokter obgyn - Output
untuk memasukan obat  Darah: <750ml
injeksi methergine 200 - TTV
mcg oleh dokter anestesi  TD : 125/77
untuk meminimalisir  N : 77
perdarahan
 SpO2 : 99%

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi

Post Anestesi

10
3 Nyeri post anestesi 09:40 S:-
berhubungan dengan - Setelah tindakan
tindakan kuretase selesai diberikan obat O:
solid ketoprofen 100 mg - Setelah tindakan selesai
pasien tidak terlihat
meringis
- TTV
 TD : 128/71
 N : 68 bpm
 SpO2 : 99%
A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

MONITORING POST ANESTESI

11
Jam masuk RR : 09:50 WIB
Alat yang dipasang : infus / drainage / dower chateter / ETT / NGT / WSD /
colostomy bag / rectal tube / CVP / Guedel
Keadaan umum : sadar / belum sadar / ada reflek jika dipanggil / belum ada
reflek
Nadi : 78 x/menit
Tekanan darah : 127/80 mmHg
Suhu badan : 36.1 ℃
Pernapasan : Vesikuler
Aldrete score awal : <6 / 6-8 / 9-10

12
 MONITORING RECOVERY ROOM

ALDRETTE SCORE
Waktu Saat
Penilaian Kriteria Nilai
10:20 Keluar
- Sanggup gerak 4 anggota 2
tubuh
- Sanggup gerak 2 anggota 1
Aktivitas tubuh 2
- Tidak sanggup 0
menggerakkan satupun
anggota gerak
- Sanggup bernapas dalam 2
serta disuruh batuk
- Sesak atau pernapasan 1
Respirasi 2
sedikit terbatas
- Apnea atau napas tidak 0
adekuat
- TD ± 20% dari pre anestesi 2
Tekanan - TD ± 20-50 % dari pre 1
2
Darah anestesi
- TD ± 50 dari pre anestesi 0
- Sadar penuh 2
Kesadaran - Respon terhadap panggilan 1 2
- Tidak ada respon 0
- Kemerahan / normal 2
Warna Kulit - Pucat 1 2
- Sianosis 0
TOTAL 10

13