ASUHAN KEPERAWATAN STUDI KASUS 4

diajukan untuk memenuhi Praktik Klinik Keperawatan 1 bidang Ilmu

Dasar Keperawatan dan Keperawatan Dasar
Dosen Koordinator : Galih Jatnika, S.Kep, Ners, M.Kes
Dosen Pembimbing : M. Budi Santoso, S.Kep., Ners., M.Kep.

Disusun oleh :

Nama : Suci Nopianty

NPM : 213120150
Kelas : 1D

ILMU KEPERAWATAN S-1

STIKES JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
2020/2021
 Kasus 4
Seorang klien laki-laki berusia 22 tahun dirawat di ruang D3 sebuah RSUD dengan
post op hari ke 1 appendixtomy. Hasil pengkajian oleh perawat yang dilakukan pada
tanggal 15 Maret 2020 didapatkan TD: 130/100 mmHg, HR: 90x/menit RR:25x/menit , T:
37,5 C, BB: 70 kg TB: 170 cm, nyeri pada area perut kanan bawah sekitar jahitan dengan
skala nyeri 5. hasil pemeriksaan hematologi didapatkan Hb: 14 gr/dl, Leukosit: 15.600
mm3 , perawat memberikan injeksi cefotaxime 1 gr/12 jam, metronidazole 500 gr/8 jam,
norages 100 gr/8 jam. Perawat melakukan penggantian balutan luka dan didapatkan luka
bersih, lebar sekitar 5 cm sebanyak 5 jahitan, tidak ada pus. Setelah 5 jam perawatan
didapatkan TD: 120/90 mmHg, N: 80x/menit, RR: 24x/menit, T: 37,5 °C: skala nyeri 4.
1. PENGKAJIAN
1.1 Biodata
- Identitas Klien
Nama : Tn. A
Umur : 22 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Ruang rawat : D3
- Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Hubungan : Istri

1.2 Riwayat Kesehatan

- Keluhan utama :
Nyeri
- Riwayat Kesehatan sekarang :
Pasien mengeluh nyeri pada area perut kanan bawah sekitar jahitan dengan
skala nyeri 5
- Riwayat penyakit dahulu :
Post op Appendixtomy hari ke 1
- Riwayat alergi :
Tidak ada
- Riwayat keluarga :
Tidak ada
- Pisikososial dan spiritual :
Tidak ada
- Pola aktivitas sehari-hari :
Tidak ada
- Terapi obat-obatan :
1. Injeksi cefotaxime 1 gr/12 jam
2. Metronidazole 500 gr/8 jam
3. Norages 100 gr/8 jam
1.3 Pemeriksaan fisik head to toe
a. TTV
TD : 130/100 mmHg
HR : 90x/menit
RR : 25x/menit
T : 37,5 C
BB : 70 kg
TB : 170 cm
b. Abdomen
Area perut kanan bawah sekitar jahitan dengan skala nyeri 5
1.4 Pemeriksaan penunjang/ laboratorium/diagnostic
 - Pemeriksaan hematologic didapatkan Hb : 14 gr/dl, Leukosit : 15.600 mm³

2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Analisa data
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS: - Appendixtomy D.0077 Nyeri Akut
DO: - Nyeri pada area perut
kanan bawah sekitar jahitan Insisi bedah
dengan skala nyeri 5
- TD: 130/100 mmHg Kerusakan jaringan

- HR: 90x/menit
- RR: 25x/menit Pelepasan prostaglandin

Stimulasi dihantarkan ke
spinal cord

Stimulasi diterima di
korteks serebral

Nyeri Akut

DS: - Luka insisi D.0142 Risiko Infeksi

DO : - Leukosit 15.600
mm³ Kerusakan jaringan
- Suhu 37.5°C
Pintu masuk agen infeksi

Peningkatan kadar leukosit

Risiko Infeksi
Diagnosa keperawatan
- Nyeri akut b.d agen pencendera fisik d.d nyeri pada area perut kanan bawah
dengan skala nyeri 5
- Resiko infeksi d.d efek prosedur invansif
Planning
Diagnosa keperawatan Nursing Outcome Nursing Intervention
Classification Classification
Nyeri akut b.d. agen Setelah dilakukan tindakan Observasi
pencedera fisik d.d. nyeri keperawatan selama 1x24 1. Identifikasi karakteristik
jam diharapkan tingkat nyeri nyeri
di area perut kanan menurun dengan kriteria: 2. Identifikasi riwayat alergi
bawah dengan skala 5, obat
1. Keluhan nyeri cukup
3. Identifikasi kesesuaian
TD 130/100 mmHg, HR menurun
jenis analgesic sesuai tingkat
2. Tekanan darah
90x/menit keparahan nyeri
membaik
4. Monitor TTV sebelum dan
3. Frekuensi nadi
setelah pemberian analgesik
cukup membaik
Terapeutik
1. Dokumentasikan respons
terhadap efek analgesik dan
efek yang tidak diinginkan
Edukasi
1. Jelaskan efek terapi dan
efek samping obat
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
dosis dan jenis analgesik

Risiko Infeksi d.d. efek Setelah diberikan tindakan Observasi

prosedur invasif keperawatan selama 1x24
jam diharapkan tingkat
infeksi menurun dengan
kriteria:
1. Demam menurun
2. Nyeri cukup menurun
3. Kadar sel darah putih
cukup membaik
1. Monitor tanda dan gejala
infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik
1. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasien
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
2. Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka
operasi
3. Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
 Implementasi
Diagnosa keperawatan Implementasi
Nyeri akut b.d. agen pencedera fisik Observasi
d.d. nyeri di area perut kanan bawah 1. Mengidentifikasikan karakteristik nyeri
2. Mengidentifikasi riwayat alergi obat
dengan skala 5 3. Mengidentifikasi kesesuaian jenis
analgesic sesuai tingkat keparahan nyeri
4. Memonitor TTV sebelum dan setelah
pemberian analgesik
Terapeutik
1. Mendokumentasikan respons terhadap
efek analgesik dan efek yang tidak
diinginkan
Edukasi
1. Menjelaskan efek terapi dan efek
samping obat
Kolaborasi
1. Mengkolaborasikan pemberian dosis
dan jenis analgesik

Risiko Infeksi d.d. efek prosedur invasif Observasi

1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal
dan sistemik
Terapeutik
1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
Edukasi
1. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Mengajarkan cara memeriksa kondisi
luka atau luka operasi
3.Menganjurkan untuk meningkatkan
asupan cairan
Evaluasi
Implementasi Evaluasi
Nyeri akut b.d. agen pencedera fisik S: Klien merasa nyerinya sudah berkurang
d.d. nyeri di area perut kanan bawah walaupun sedikit
dengan skala 5
O: Skala nyeri 4, TD:120/90 mmHg, HR
80x/menit, RR 24x/menit

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan

Risiko Infeksi d.d. efek prosedur invasif S: -

O: Suhu 37.5°C, skala nyeri 4

A: Masalah teratasi sebagian’

P: Intervensi dilanjutkan
mandi/mengenakan pakaian/makan/ke
toilet/berhias secara mandiri.
segar
O : klien memiliki keinginan dan
kesadaran untuk mandi
A : klien sudah bersedia untuk mandi,
tetapi harus dibantu
P:
a) Identifikasi kebiasaan aktivitas
perawatan diri sesuai usia
b) Monitor tingkat kemandirian
c) Identifikasi kebutuhan alat bantu
kebersihan diri, berpakaian, berhias
dan makan
d) Sediakan lingkungan yang
terapeutik (mis. Suasana hangat,
rileks, privasi)
e) Siapkan keperluan pribadi (mis.
Parfum, sikat gigi, dan sabun mandi)
f) Dampingi dalam melakukan
perawatan diri sampai mandiri
g) Fasilitasi untuk menerima keadaan
ketergantungan
h) Fasilitasi kemandirian, bantu jika
tidak mampu melakukan perawatan
diri
i) Jadwalkan rutinitas perawatan diri
j) Anjurkan melakukan perawatan
diri secara konsisten sesuai
kemampuan
I:
a) Mengidentifikasi kebiasaan
aktivitas perawatan diri sesuai usia
b) Memonitor tingkat kemandirian
c) Mengidentifikasi kebutuhan alat