ANALISA DATA

Nama Pasien/No. RM : Ny.M/ 908900

Ruang Rawat : IGD Bedah RS Wahidin
Tanggal : 25 Januari 2019

No
Data Fokus Masalah
.
DS:-
DO: Ketidakefektifan
1 - RR: 22x/menit bersihan jalan nafas
- Nampak pasien gelisah
- Terdengar suara nafas tambahan (whezing)
2 DS:
- Pasien mengatakan nyeri pada kepala
sampai ke seluruh badan
P: tidak menentu namun memberat
ketika merubah posisi atau beraktivitas
Q: tertusuk-tusuk
R: nyeri dirasakan didaerah kepala dan
menjalar keseluruh tubuh Nyeri Akut
S: 4 NRS
T: nyeri dirasakan hilang timbul dengan
durasi 2-5 menit
DO:
- Pasien sesekali nampak menahan nyeri
- Wajah pasien meringis
- TD: 160/88 mmHg
3 Faktor Risiko
- Cedera kepala
Nampak luka terhecting pada regio parietal
dan regio frontal dextra dan sinistra
Nampak hematom pada regio orbitalis
dextra dan sinistra Risiko Ketidakefektifan
- Hasil CT scan tampak lesi hiperdens Perfusi jaringan otak
disertai kalsifikasi, bentuk bulat oval,
ukuran 1,8 x 2,1 cm, permukaan ireguler,
batas tegas, diperifer ventrikel lateral kanan
- Hipertensi
TD: 160/88 mmHg
DS: Intoleransi Aktivitas
- Pasien mengatakan nyeri kepala memberat
 ketika beraktivitas
- Pasien mengatakan merasa sesak ketika
beraktivitas
DO:
- pola napas klien irregular dan takipnea
ketika beraktivitas
- klien mengalami cedera kepala, nampak
luka terhecting pada regio parietal dan
regio frontal dextra dan sinistra, nampak
hematom pada regio orbitalis dextra dan
sinistra, hasil CT scan kepala tampak lesi
hiperdens disertai kalsifikasi, bentuk bulat
oval, ukuran 1,8 x 2,1 cm, permukaan
ireguler, batas tegas, diperifer ventrikel
lateral kanan
4 Faktor risiko:
- Gangguan integritas kulit: tampak ada luka
robek yang telah terhecting pada regio
frontalis sinistra & dextra, luka robek pada
regio parietal yang terhecting, tampak
hematom pada regio orbitalis sinistra dan
Risiko Infeksi
sinistra
- Prosedur invasif: tampak adanya insersi IV
line pemasangan infus pada tangan kanan
- Penurunan hemoglobin: HBG: 10.2 gr/dl,
RBC: 3.3 106/ul

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Nama Pasien/No. RM : Ny.M/ 908900
Ruang Rawat : IGD Bedah RS Wahidin
Tanggal : 25 Januari 2019

Tanggal
Prioritas Diagnosa Keperawatan Tanggal Teratasi
Ditemukan
I Ketidakefektifan bersihan 25 Januari 2019 25 Januari 2019
jalan nafas b.d eksudat dalam
 alveoli
II Nyeri Akut b.d agen fisik 25 Januari 2019 25 Januari 2019
(trauma)
III Risiko Ketidakefektifan 25 Januari 2019
-
Perfusi jaringan otak
IV Intoleransi aktivitas 25 Januari 2019
V Risiko infeksi 25 Januari 2019 25 Januari 2019
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien/No. RM : Ny.M/ 908900
Ruang Rawat : IGD Bedah RS Wahidin
Tanggal : 25 Januari 2019

No.
Diagnosa Keperawatan Kriteria Objektif Intervensi Keperawat
DX
I Ketidakefektifan bersihan jalan NOC: - Mengobservasi frekuensi, irama dan
nafas b.d eksudat dalam alveoli Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 8 kedalaman suara nafas
jam pola nafas baik dengan kriteria hasil: - Mengobservasi penggunaan otot
- Ventilasi dan oksigenasi adekuat bantu pernafasan
- Tanda tanda vital dalam rentan normal - Kolaborasi pemberian nasal kanul 4
L.
- Observasi karakteristik mucus
- Membersihkan jalan nafas
II Nyeri Akut b.d agen fisik NOC : NIC:
(trauma) Kaji nyeri secara komprehensif
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
selama 1 x 8 jam pasien menyatakan nyeri
frekuensi, kualitas dan faktor
berkurang atau nyeri dapat dikontrol, dengan presipitasi:
kriteria hasil: - Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
- Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab - Ajarkan tentang teknik non
nyeri, mampu menggunakan tehnik farmakologi: napas dalam, relaksasi,
distraksi, kompres hangat/ dingin
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, - Tingkatkan istirahat
mencari bantuan) - Berikan informasi tentang nyeri
 - Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen nyeri
dan skala nyeri menjadi 3 nrs
- Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
III Risiko Ketidakefektifan Perfusi NOC:
jaringan otak
Setelah dilakukan intervensi 1x8 jam
diharapkan masalah teratasi dengan kriteria
hasil:
- Tekanan sistol dan diastole dalam
rentang normal
- Sakit kepala dalam rentang ringan (1-3
NRS)
- Kesadaran baik (composmentis) dan
mampu berkomunikasi dengan jelas
sesuai kemampuan
- Fungsi sensori dan motoric baik
seperti penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
- Kalaborasi dalam pemberian
analgetik
- Observasi perubahan tingkat
kesadaran klien
- Monitor adanya tanda dan gejala
peningkatan TIK (mis. tekanan
darah meningkat, tekanan nadi
melebar, bradikardi, pola napas
ireguler, kesadaran menurun)
- Monitor status pernapasan klien
- Observasi kecukupan intake cairan
klien
- Lakukan pengukuran dan monitor
tanda-tanda vital
- Tinggikan kepala klien 15o-30o,
jika tidak ada kontraindikasi
- Kolaborasi pemberian oksigen
- Kolaborasi pemasangan infus
IV Intoleran aktivitas Setelah dilakukan intervensi keperawatan -Observasi adanya pembatasan klien
selama 1x24 jam klien dapat bertoleransi dalam melakukan aktivitas
terhadap aktivitas dengan kriteria hasil: -Kaji adanya faktor yang menyebabkan
- Tingkat kesadaran composmentis kelemahan
dipertahankan -Monitor nutrisi dan sumber energi yang
- Tanda-tanda vital dalam batas normal adekuat
-Monitor pasien akan adanya kelemahan
fisik dan emosi secara berlebihan
-Monitor respon kardivaskuler terhadap
aktivitas (takikardi, disritmia, sesak
nafas, diaporesis, pucat,
V Risiko infeksi Setelah dilakukan intervensi keperawatan Kontrol infeksi
selama 1x24 jam maka infeksi tidak terjadi - Melakukan hand hygiene 6
dengan kriteria hasil: langkah dalam 5 momen
- Tidak ada kemerahan/kebiruan pada - Monitor adanya tanda-tanda
kulit sekitar luka infeksi
- Hematom menurun - Batasi jumlah pengunjung
- Suhu 36.5-37.5 oC - Ajarkan keluarga dan pengunjung
- Kadar sel darah putih membaik atau cuci tangan pada saat memasuki
dalam batasan normal dan meninggalkan ruangan klien
- Keluarga klien mampu melakukan - Lakukan perawatan pada selang
kontrol risiko infeksi infus
- Melakukan perawatan luka
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN & EVALUASI
Nama Pasien/No. RM : Ny.M/ 908900
Ruang Rawat : IGD Bedah RS Wahidin
Tanggal : 25 Januari 2019
Diagnosa Kep. Jam Implementasi Jam Evaluasi (SOAP)
Ketidakefektifan bersihan Melakukan pengkajian terhadap frekuensi dan JAM S: -
jalan nafas b.d eksudat irama pernapasan 08.00 O:
dalam alveoli Hasil: frekuensi nafas 22x/menit reguler - frekuensi 20x/menit
Memberikan O2 nasal kanul 4 Liter/menit - Irama teratur
Hasil: telah diberikan bantuan oksigen 4 - Tidak terdapat penggunaan otot-2
Liter/menit , frekuensi pernafasan 20 x/menit tambahan pernapanan
Mengobservasi penggunaan otot pernapasan A. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Hasil: tidak nampak penggunaan otot bantu b.d eksudat dalam alveoli (masalah
pernapasan teratasi)
P:Pertahankan intervensi
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
dan upaya napas
- Monitor pola napas (mis. bradipnea,
takipnea, kussmaul, dan lain-lain)
- Perhatikan pengembangan dinding
dada
- Monitor bunyi napas tambahan
- Monitor saturasi oksigen

Nyeri Akut b.d agen fisik Kaji karakteristik nyeri (mis. pencetus, Pereda, JAM S:
(trauma) kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi, durasi, 08.00 - P: nyeri akibat trauma dan memberat
ketika merubah posisi atau
 skala nyeri) beraktivitas
Hasil: skala nyeri 4 NRS, nyeri dirasakan di - Q: seperti tertusuk-tusuk
kepala seperti tertusuk tusuk, nyerinya - R: nyeri dirasakan didaerah kepala
- S: 3 NRS
dirasakan hilang timbul dengan durasi 2-5
- T: nyeri diraskaan hilang timbul 2-3
menit menit
Identifikasi respons nyeri non verbal dan verbal O:
Hasil: Klien tampak gelisah dan pasien - Pasien Nampak lebih rileks
mengatakan nyeri pada daerah kepala, ekspresi - Pasien Nampak tertidur malam hari
wajah pasien meringis A : Nyeri akut b/d agen cidera
fisik/trauma (masalah teratasi)
P : intervensi dilanjutkan
Penatalaksanaan antinyeri Ketorolac 30 gram
- Observasi reaksi nonverbal dari
Hasil: telah diinjeksikan keterolak tidak
ketidaknyamanan
Nampak reaksi alergi - Ajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dalam, relaksasi,
distraksi, kompres hangat/ dingin
- Tingkatkan istirahat
Mengajarkan manajemen nyeri non farmakologi - Berikan informasi tentang nyeri
yaitu relaksasi nafas seperti penyebab nyeri, berapa lama
Hasil : pasien mengatakan lebih rileks setelah nyeri akan berkurang dan antisipasi
melakukan relaksasi nafas dan nyeri sedikit ketidaknyamanan dari prosedur
- Kalaborasi dalam pemberian
berkurang
analgetik
Melakukan pengkajian uilang nyeri
Hasil: pasien mengatakan nyeri berkurang
menjadi 3 NRS, pasien Nampak lebih rileks

Risiko Ketidakefektifan Meninggikan kepala 15-30o jika tidak ada JAM S:- pasien mengeluh sakit pada kepala
Perfusi jaringan otak kontraindikasi. 08.00 O:
 Hasil: telah dilakukan meninggikan kepala 15-
30o , terdapat tanda-tanda peningkatan TIK
yaitu peningkatan tekanan darah (TD: 160/88
mmHg) dan nyeri kepala
Mengukur Tanda-tanda Vital
Hasil:
TD: 160/88
N: 86 x/menit
S: 37.2 oC
RR: 22x/menit
Memasang infus dengan cairan NaCl 0,9 % 28
tpm
Hasil: infus telah terpasang tidak ada tanda-
tanda alergi dan flebitis, perfusi jaringan
adekuat dengan CRT <3 detik
Monitor adanya tanda dan gejala peningkatan
TIK (mis. tekanan darah meningkat, tekanan
nadi melebar, bradikardi, pola napas ireguler,
kesadaran menurun)
Hasil: terdapat tanda-tanda peningkatan TIK
yaitu peningkatan tekanan darah (TD: 160/88
mmHg) dan nyeri kepala
Intoleransi aktivitas - Mengobservasi adanya pembatasan klien
dalam melakukan aktivitas
- Kesadaran pasien A4V5M6
(composmentis)
- TD: 162/90, N: 86 x/menit, S: 36.9
o
C, RR: 20x/menit
- Tidak ada muntah yang proyektil
A: Risiko Ketidakefektifan Perfusi
jaringan otak (masalah belum teratasi)
P: pertahankan intervensi
- Observasi perubahan tingkat
kesadaran klien
- Monitor adanya tanda dan gejala
peningkatan TIK (mis. tekanan
darah meningkat, tekanan nadi
melebar, bradikardi, pola napas
ireguler, kesadaran menurun)
- Monitor status pernapasan klien
- Observasi kecukupan intake
cairan klien
- Lakukan pengukuran dan monitor
tanda-tanda vital
S:
- Pasien mengatakan nyeri kepala
 Hasil : Klien di imobilisasi karena adanya
cedera kepala
- Monitor respon kardivaskuler terhadap
aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,
diaporesis, pucat)
Hasil : Pasien mengatakan nyeri kepala
memberat ketika beraktivitas , pasien
mengatakan merasa sesak ketika beraktivitas,
pola napas klien irregular dan takipnea ketika
beraktivitas
Risiko infeksi Menjaga tindakan aseptic
Hasil: mencuci tangan 6 langkah pada 5
moment
memberat ketika beraktivitas
- pasien mengatakan merasa sesak
ketika beraktivitas
O:
- TTV: TD: 162/90, N: 86 x/menit, S:
36.9 oC, RR: 20x/menit
- Klien di imobilisasi karena adanya
cedera kepala
- hasil CT scan kepala tampak lesi
hiperdens disertai kalsifikasi, bentuk
bulat oval, ukuran 1,8 x 2,1 cm,
permukaan ireguler, batas tegas,
diperifer ventrikel lateral kanan.
A : Intoleran aktivitas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi adanya pembatasan klien
dalam melakukan aktivitas
- Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelemahan
- Monitor nutrisi dan sumber energi
yang adekuat
- Monitor pasien akan adanya
kelemahan fisik dan emosi secara
berlebihan
- Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas (takikardi,
disritmia, sesak nafas, diaporesis,
pucat)
JAM S: -
08.00 O:
- luka dan balutan pasien tampak
Monitor adanya tanda-tanda infeksi local
(seperti bengkak, kemerahan, panas, dan pus
pada luka) dan infeksi sistemik (seperti
leukositosis dan demam)
Hasil: luka dan balutan bersih tidak nampak
tanda-tanda infeksi local dan sistemik
Batasi jumlah pengunjung
Hasil: keluarga pasien yang mendampingi
pasien 2 orang. Keluarga pasien memahami
tujuan dilakukannya pembatasan jumlah
pengunjung
bersih
- tidak ada tanda-tanda infeksi pada
luka
- WBC dalam rentan normal: 7,2 .
103 /ul
A. risiko infeksi (masalah teratasi)
P: lanjutkan intervensi
- Melakukan hand hygiene 6 langkah
dalam 5 momen
- Monitor adanya tanda-tanda infeksi
- Batasi jumlah pengunjung
- Ajarkan keluarga dan pengunjung
cuci tangan pada saat memasuki dan
meninggalkan ruangan klien
- Lakukan perawatan pada selang
infus
- Melakukan perawatan luka