Asuhan Keperawatan pada By Ny. It dengan Re.

vpiratory Distress
Newborn (RDN) di Ruang Perinatologi Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Kendari

Disusun dalam rangka memenuhi tugas stase Keperawatan Anak

Disusun oleh:

NAMA : NURUL FITRI

NIM : 14420211060

CI INSTITUSI CILARAN

( )

I
PROGRAMSTUDIPROFESINERS
FAKUL TAS KESEHAT AN MASY ARA.KAT

UNIVERSIT AS MUSI.IM INDONESIA

2021
 PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa yang mengkaji : Nurul Fitri NIM : 14420211060

A. Data Bayi
1. Data Bayi
a. Nama bayi : By.Ny.H
b. Tanggal lahir : 25/10/2021
c. Tanggal MRS : 25/10//2021
d. Tanggal Pengkajian : 1/11/2021
e. Jenis kelamin : Perempuan
f. Nama orang tua : Ayah: Tn.O Ibu: Ny.H
g. Pendidikan : Ayah: SD
h. Pekerjaan : Ayah: Petani Ibu: IRT
i. Usia : Ayah: 31 tahun Ibu: 39 tahun
j. Diagnosa medis : BBLSC+BBLSR+Kelainan Kongenital + RDN
2. Riwayat Bayi
a. Riwayat masa lalu: Bayi lahir dari ibu dengan G5P4A0 dengan cara SC
lahir secara prematur, saat lahir langsung menangis, A/S 7/8, N: 130x/m dan
P:34x/m , bayi tampak kaku dan udeme anasarca.
b. Riwayat sekarang: Pada saat pengkajian bayi terlihat sesak nafas 68x/m,
menangis lemah dan tidak berlangsung lama.
3. Antropometri
a. BB : 1450 gr
b. PB : 37 cm
c. LK : 29 cm
d. LD : 26 cm
e. Lila atas : 13 cm
4. Riwayat Komplikasi Persalinan
a. KPD : ×
b. Aspirasi meconium : ×
c. DJJ : 148 x/m
d. Masalah lainnya : PEB
e. Prolaps tali pusat : ×
5. Riwayat Ibu

Usia Gravida Partus Abortus

39 tahun 5 5 0
6. Jenis Persalinan
a. Pervaginam: Tidak
b. SC : Bayi lahir secara section cesaria
7. Komplikasi Kehamilan
a. Riwayat demam tinggi : ×
b. Perawatan antenatal : ×
c. Rupture plasenta/plasenta previa : ×
d. Pre eklamsia : Ibu bayi mengalami pre eklamsia
e. Suspect sepsis : ×
f. Persalinan pre matur/post matur : Bayi lahir secara premature diusia
kehamilan 32 minggu
g. Masalah lainnya: Ibu klien mengatakan nyeri perut (NUH) tembus hingga
belakang diserta sakit kepala. Saat hamil ibu lebih sering mengkonsumsi
makanan asin dan lebih banyak konsumsi indomie.

Pengkajian Fisik Neonatus

a. KU: lemah
b. Vital sign: N: 141x/m , S:36,7 ˚C, P: 68x/m
c. GCS pada bayi
Eye 4 Spontan
3 Membuka mata saat diberi suara √
2 Membuka mata saat dirangsang nyeri

1 Tidak ada respon

Verbal 5 Mengoceh
4 Menangis lemah √
3 Menangis karena diberi rangsang nyeri

2 Merintih karena diberi rangsang nyeri

1 Tidak ada respon

Motorik 6 Bergerak spontan √
5 Menarik anggota gerak karena sentuhan

4 Menarik anggota gerak karena rangsang nyeri

3 Fleksi abnormal
2 Ekstensi abnormal
1 Tidak ada respon
Interprestasi: 13 (Apatis)
d. Riwayat APGAR score pada saat lahir
Tanda Nilai Hasil

0 1 2
Apperance Biru/pucat Tubuh Tubuh dan 1
kemerahan, ekstremitas
ekstremitas biru kemerahan
Pulse Tidak ada <100x/m >100x/m 2

Grimance Tidak ada Gerak sedikit Menangis 2

Activity Lumpuh Fleksi lemah Aktif 1

Respiratory Tidak ada Lemah, merintih Tangisan 1

Penilaian: 7 (AS)

7-10 normal (vigorous baby)

4-6 asfiksia sedang, perlu intervensi
0-3 asfiksia berat, perlu resusitasi segera.

e. Refleks:
• Rooting : Lemah
• Palmar Grasp (Menggenggam): Lemah
• Sucking (Menghisap) : Lemah
• Moro : Lemah
f. Tonus : Lemah
g. Kepala / leher
• Inspeksi : Kepala berbentuk normal, tidak ada cephal hematom dan caput
sucsedenum, fontanel anterior posterior lunak, batas dahi dan ujung
rambut jelas
• Palpasi : Teraba kepala lunak dan tidak ada benjolan
h. Wajah
Inspeksi : Kulit berwarna kuning kebiruan dan terdapat lanugo
Palpasi : Lunak
i. Mata
• Inspeksi : Kedua mata simetris dan pupil isokor
• Palpasi : Teraba lunak
j. Bibir
• Inspeksi : Bibir terlihat kering dan pucat
• Palpasi : Bibir teraba kering
k. Telinga dan hidung
• Inspeksi : Kedua telinga simetris, daun telinga lunak, kedua telinga
elastis, tidak ada secret, lubang hidung bersih, tidak ada secret,
pernafasan cuping hidung.
• Palpasi : Telinga dan hidung teraba lunak
l. Toraks
Inspeksi : Bentuk dada simetris, mamae simetris, px cekung, pengembangan
paru simetris, terdapat retraksi dinding dada, dada terlihat cekung, dan
kadang nafas terhenti selama 10 detik
Palpasi : teraba hangat dan lingkat dada 26 cm
Perkusi : Tidak dikaji
Auskultasi : Tidak ada bunyi nafas tambahan,
m. Ekstremitas: Sianosis (+)
n. Umbilicus : Telah terlepas
o. Genitalia : Berjenis kelamin perempuan, tidak ada kelainan dan klitoris
tampak menonjol.
p. Anus : Normal
q. Spina : Normal
r. Kulit : Ikhterus
s. Suhu : 36.5 ˚C

Pemeriksaan Lab pada Bayi

Tanggal Jenis Hasil Nilai rujukan

pemeriksaan pemeriksaan
26/10/2021 jam GDS 26 mg/dl <200 mg/dl
12.25 WITA
26/10/2021 jam GDS 88 mg/dl <200 mg/dl
16.00 WITA
26/10/2021 jam WBC 9.8 103/uL 4.0-10.0 103/uL
12.25 WITA RBC 3.28 103/uL 4.50-5.50 103/uL
HGB 12.4 g/dl 11.0-17.9 g/dl
20/10/2021 jam HbsAg (ibu) Reaktif Non Reaktif
19.20 WITA
1/11/2021 jam Bilirubin total 15.9 mg/dl 0-1.1 mg/dl
16.00 WITA Bilirubin direk 1.30 mg/dl 0-0.35 mg/dl
 Genogram

GEN I X X
X

GEN II ? ? ? 39 thn
31 thn ? ?

GEN III ? ? ? ?
P

?
Keterangan :

Perempuan X Meninggal
Laki-laki Tinggal serumah
Klien

B. Data Ibu
1. Tingkah Laku
IBU TINGKAH LAKU AYAH
√ Menyentuh
√ Memeluk
√ Berbicara
√ Berkunjung √
√ Memanggil Nama
√ Kontak Mata

2. Riwayat Imunisasi : Saat kehamilan pertama G1 ibu pernah melakukan

imunisasi TT
3. Data Tambahan
Keluhan ibu: PBM dengan G5P4A0 + Usia kehamilan 32 minggu keluhan
nyeri perut tembus hingga belakang, NUH + sakit kepala dengan hasil
pemeriksaan TD: 170/100 mmHg, N:80x/m, P:20x/m. S:36 ˚. Palpasi 3 jbpx,
 puka, DJJ 148x/m, VT 1cm, portio tebal, ada protein dalam urin, HIV (-), PEB,
Asites dan HbsAg (+).
4. Penatalaksanaan Terapi : Ibu bayi sedang melakukan terapi karna memiliki
HbsAg positif.

C. Pengumpulan dan klasifikasi data

Ds :

▪ Ibu mengatakan bayi terlihat sesak nafas

▪ Ibu mengatakan ini merupakan anak kelima dan tidak pernah mengalami
keguguran
▪ Ibu mengatakan bayi lahir tidak cukup bulan yaitu 32 minggu
▪ Ibu mengatakan selama hamil hanya mengkonsumsi makanan asin dan lebih
menyukai konsumsi indomie
▪ Ibu bayi mengatakan anaknya lahir secara SC

Do :

▪ KU: lemah
▪ GCS : 13
▪ Bayi lahir secara SC dengan premature + BBLR
▪ Terdapat retraksi dinding dada
▪ Bayi bernafas dengan bantuan diagfragma
▪ Bayi nampak sesak
▪ Riwayat Apgar skor: 7/8
▪ Terdapat pernafasan cuping hidung
▪ Antropometri:
BB : 1450 gr
PB : 37 cm
LK : 29 cm
LD : 26 cm
Lila atas : 13 cm
▪ Vital sign:
N: 141x/m , S:36,7 ˚C, P: 68x/m
 D. Pathway (pkdm) berdasarkan masalah yang muncul

Ibu dengan PEB, Asites + HbsAg Faktor lain (Obat obatan ataupun riwayat ibu)

Paralisis pusat pernafasan

RDN

Kekurangan O2 dan kadar CO2 Suplai 02 ke paru menurun Suplai O2 dalam darah

Nafas cepat

Apneu

Pola nafas tidak

efektif

E. Analisa data

DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

Ds :
▪ Ibu mengatakan bayi terlihat Ibu dengan PEB, Asites +
sesak nafas HbsAg

▪ Ibu mengatakan ini merupakan

Paralisis pusat pernafasan
anak kelima dan tidak pernah Pola Nafas Tidak
mengalami keguguran Asfiksia Efektif (D.0005)
▪ Ibu mengatakan bayi lahir
Gangguan suplai O2
tidak cukup bulan yaitu 32
minggu
Nafas cepat
▪ Ibu mengatakan selama hamil
 hanya mengkonsumsi
makanan asin dan lebih
menyukai konsumsi indomie
▪ Ibu bayi mengatakan anaknya
lahir secara SC
Do :
▪ KU: lemah
▪ GCS : 13
▪ Bayi lahir secara SC dengan
premature + BBLR
▪ Terdapat retraksi dinding dada
▪ Bayi bernafas dengan bantuan
diagfragma
▪ Bayi nampak sesak
▪ Riwayat Apgar skor: 7/8
▪ Terdapat pernafasan cuping
hidung
▪ Antropometri:
BB : 1450 gr
PB : 37 cm
LK : 29 cm
LD : 26 cm
Lila atas : 13 cm
▪ Vital sign:
N: 141x/m , S:36,7 ˚C, P:
68x/m

F. Prioritas masalah keperawatan

Pola Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan imaturitas neurologis
ditandai dengan dispunue, bernafas dengan diagfragma, RR 68x/m dan terdapat
pernafasan cuping hidung.
 G. Intervensi
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa Kriteria Intervensi Rasional

Keperawatan Evaluasi
Pola nafas tidak efektif b/d Setelah dilakukan intervensi selama Terapi Oksigen (I.01026) Terapi Oksigen (I.01026)
imaturitas neurologis (D.0005). 1x24 jam Pola nafas dapat membaik, Observasi Observasi
D/d : dengan kriteria hasil : 1. Monitor kecepatan aliran 1. Untuk memaksimalkan
Pola Nafas (L.01004) oksigen pemberian O2 yang
Ds : Indikator 1 2 3 4 5 sesuai
▪ Ibu mengatakan bayi terlihat Dispnue 2. Monitor posisi alat terapi 2. Untuk memastikan
sesak nafas Penggunaan otot oksigen posisi dari alat dapat
▪ Ibu mengatakan ini bantu nafas dijangkau
merupakan anak kelima dan Pernafasan cuping 3. Monitor aliran oksigen 3. Agar aliran O2 tetap
tidak pernah mengalami hidung secara periodic terjaga
keguguran Keterangan : 4. Monitor efektifitas terapi 4. Untuk memastikan efek
▪ Ibu mengatakan bayi lahir 1 = meningkat oksigen terapi yang diberikan
tidak cukup bulan yaitu 32 2 = cukup meningkat 5. Monitor kemampuan 5. Agar tidak terjadi
minggu 3 = sedang melepaskan oksigen saat aspirasi
 ▪ Ibu mengatakan selama 4 = cukup menurun makan 6. Agar tidak terjadi
hamil hanya mengkonsumsi 5 = menurun 6. Monitor tanda-tanda penurunan ventilasi
makanan asin dan lebih hipoventilasi udara
menyukai konsumsi Indikator 1 2 3 4 5 7. Monitor tanda dan gejala 7. Untuk mencegah
indomie Frekuensi nafas toksikasi oksigen terjadinya keracunan
▪ Ibu bayi mengatakan Kedalaman dada O2
anaknya lahir secara SC Eskursi dada 8. Monitor tingkat 8. Meminimalisir efek
Do : Keterangan : kecemasan akibat terapi samping terapi O2
▪ KU: lemah 1 = memburuk oksigen 9. Agar tidak terjadi
▪ GCS : 13 2 = cukup memburuk 9. Monitor integritas mukosa kekeringan akibat
▪ Bayi lahir secara SC dengan 3 = sedang hidung akibat pemasangan kadar O2 yang terlalu
premature + BBLR 4 = cukup membaik oksigen tinggi
▪ Terdapat retraksi dinding 5 = membaik
dada Terapeutik Terapeutik
▪ Bayi bernafas dengan 1. Bersihkan secret pada 1. Agar membantu
bantuan diagfragma mulut,hidung dan trakea membebaskan jalan
▪ Bayi nampak sesak 2. Pertahankan kepatenaan nafas
▪ Riwayat Apgar skor: 7/8 jalan nafas 2. Agar O2 tetap
▪ Terdapat pernafasan cuping terpenuhi dengan baik
 hidung 3. Berikan oksigen tambahan 3. Bila oksigen yang
▪ Antropometri: diberikan biasa efektif
BB : 1450 gr sesuai dengan
PB : 37 cm kebutuhan klien
LK : 29 cm
LD : 26 cm Edukasi Edukasi
Lila atas : 13 cm Ajarkan pasien dan keluarga Memandirikan pasien dan
▪ Vital sign: cara menggunakan O2 keluarga
N: 141x/m , S:36,7 ˚C, P: dirumah
68x/m Kolaborasi Kolaborasi
1. Kolaborasi penentuan 1. Agar penetapan dosis
dosis oksigen O2 sesuai dengan
2. Kolaborasi penggunaan kebutuhan pasien
oksigen saat aktivitas dan
tidur
H. Implementasi dan Evaluasi

PELAKSANAAN DAN PENCAPAIAN INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN

TGL/JAM IMPLEMENTASI TTD EVALUASI

Senin, 1 1. Monitor kecepatan aliran oksigen Selasa, 2 Oktober 2021 Jam 10.30 WITA
November S:
Hasil: Kecepatan aliran O2 yang diberikan
2021 jam
08.30 WITA pada By. Ny. H adalah 1 lpm ▪ Bidan mengatakan bayi sudah tidak sesak
Jam 08.35 2. Monitor posisi alat terapi oksigen
O:
WITA
Hasil: Letak posisi alat O2 dekat dengan
▪ KU lemah
incubator bayi baik tabung maupun nasal
▪ Sudah tidak terpasang O2
kanul
▪ Masih terpasang OGT
Jam 08.38 3. Monitor aliran oksigen secara periodik
WITA ▪ Terjadi bilirubinemia dengan jumlah Bilirubin total 15.9
Hasil: Aliran O2 akan dicek setiap 2 jam
mg/dl dan bilirubin direk 1.30 mg/dl
Jam 08.40 4. Monitor efektifitas terapi oksigen
WITA ▪ Diberikan fototerapi 84 jam
Hasil: Terapi O2 yang diberikan sebesar 1
▪ Vital sign
lpm dan efektif membantu pola nafas pada
bayi
Jam 08.45 5. Monitor tanda-tanda hipoventilasi N: 120x/m, S: 36.5˚C, P: 40x/m
WITA
Hasil: Selama pemberian tidak ada
A : Pola nafas tidak efektif
indikasi hipoventilasi
Jam 08.50 P : Intervensi dihentikan sementara
6. Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen
WITA I : Fototerapi neonatus (I.03091)
Hasil: Selama pemberian tidak ada tanda
E : Bayi tidak sesak dan jaundice berkurang
maupun gejala toksikasi O2
R : Fototerapi tetap dilanjutkan
Jam 09.00 7. Bersihkan secret pada mulut,hidung dan
WITA
trakea
Hasil: Bayi terlihat bersih dan bebas dari
secret baik pada mulut maupun hidung
Jam 09.30 8. Pertahankan kepatenaan jalan nafas
WITA
Hasil: Jalan nafas paten
Jam 10.00 9. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
WITA
Hasil: Dosis yang diberikan 1 lpm