ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. NY.

C DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF
DENGAN DIAGNOSA MEDIS BRONKOPNEUMONIA DI RUANG PICU
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

Disusun untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Klinik Stase Keperawatan Anak
Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Disusun Oleh :

Rizki Tri Mulyawati

2021030070

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG

2022
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. NY. C DENGAN MASALAH

KEPERAWATAN BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF
DENGAN DIAGNOSA MEDIS BRONKOPNEUMONIA DI RUANG PICU
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

Yang Dipersiapkan dan Disusun Oleh :

Rizki Tri Mulyawati
NIM. 2021030070

Yang telah disahkan pada :

Hari : ..........................................................
Tanggal : ..........................................................

Pembimbing,

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

(Umi Rofikoh, S. Kep., Ns) (Nurlaila, M. Kep)

i
 DAFTAR ISI

SAMPUL DEPAN

LEMBAR PENGESAHAN............................................................................i

DAFTAR ISI..................................................................................................ii

BAB I LAPORAN PENDAHULUAN...........................................................1

A. PENGERTIAN...................................................................................1
B. ETIOLOGI..........................................................................................1
C. TANDA DAN GEJALA.....................................................................2
D. FOKUS PENGKAJIAN.....................................................................4
E. PATOFISIOLOGI DAN PATHWAY KEPERAWATAN................6
F. MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNCUL..........................9
G. INTERVENSI KEPERAWATAN...................................................10

BAB II TINJAUAN KASUS........................................................................14

BAB III PEMBAHASAN.............................................................................43

DAFTAR PUSTAKA...................................................................................46

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN

Bronkopneumonia adalah radang paru-paru yang mengenai satu

atau beberapa lobus paru-paru yang ditandai dengan adanya bercak-bercak
infiltrat yang disebabkan oleh bakteri, virus, jamur dan benda asing
(Wijayaningsih, 2013)

Bronkopneumonia adalah istilah medis yang digunakan untuk

menyatakan peradangan yang terjadi pada dinding bronkiolus dan jaringan
paru di sekitarnya. Bronkopeumonia dapat disebut sebagai pneumonia
lobularis karena peradangan yang terjadi pada parenkim paru bersifat
terlokalisir pada bronkiolus berserta alveolus di sekitarnya (Muhlisin,
2017).

Bronkopneumonia adalah peradangan umum dari paru-paru, juga

disebut sebagai pneumonia bronkial, atau pneumonia lobular. Peradangan
dimulai dalam tabung bronkial kecil bronkiolus, dan tidak teratur
menyebar ke alveoli peribronchiolar dan saluran alveolar (PDPI Lampung
& Bengkulu, 2017).

B. ETIOLOGI

Menurut Nurarif & Kusuma (2015) secara umum

bronkopneumonia diakibatkan penurunan mekanisme pertahanan tubuh
terhadap virulensi organisme patogen. Orang normal dan sehat memiliki
mekanisme pertahanan tubuh terhadap organ pernafasan yang terdiri atas
reflek glotis dan batuk, adanya lapisan mukus, gerakan silia yang
menggerakkan kuman keluar dari organ dan sekresi humoral setempat.

1
 Timbulnya bronkopneumonia disebabkan oleh bakteri virus dan
jamur, antara lain :

1. Bakteri : Streptococcus, Staphylococcus, H. Influenzae, Klebsiella

2. Virus : Legionella Pneumoniae
3. Jamur : Aspergillus Spesies, Candida Albicans
4. Aspirasi makanan, sekresi orofaringeal atau isi lambung kedalam paru
5. Terjadi karena kongesti paru yang lama

Bronkopneumonia merupakan infeksi sekunder yang biasanya

disebabkan oleh virus penyebab Bronkopneumonia yang masuk ke saluran
pernafasan sehingga terjadi peradangan bronkus dan alveolus. Inflamasi
bronkus ini ditandai dengan adanya penumpukan sekret, sehingga terjadi
demam, batuk produktif, ronchi positif dan mual. Bila penyebaran kuman
sudah mencapai alveolus maka komplikasi yang terjadi adalah kolaps
alveoli, fibrosis, emfisema dan atelektasis.

Kolaps alveoli akan mengakibatkan penyempitan jalan napas,

sesak napas, dan napas ronchi. Fibrosis bisa menyebabkan penurunan
fungsi paru dan penurunan produksi surfaktan sebagai pelumas yang
berpungsi untuk melembabkan rongga fleura. Emfisema (tertimbunnya
cairan atau pus dalam rongga paru) adalah tindak lanjut dari pembedahan.
Atelektasis mengakibatkan peningkatan frekuensi napas, hipoksemia,
acidosis respiratori, pada klien terjadi sianosis, dispnea dan kelelahan yang
akan mengakibatkan terjadinya gagal napas (PDPI Lampung & Bengkulu,
2017).

C. TANDA DAN GEJALA

Bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi saluran napas

bagian atas selama beberapa hari. Suhu tubuh dapat naik secara mendadak
sampai 37,6-40°C dan kadang disertai kejang karena demam yang tinggi.
Selain itu, anak bisa menjadi sangat gelisah, pernapasan cepat dan dangkal
disertai pernapasan cuping hidung dan sianosis di sekitar hidung dan

2
mulut. Sedangkan, batuk biasanya tidak dijumpai pada awal penyakit,
seorang anak akan mendapat batuk setelah beberapa hari, di mana pada
awalnya berupa batuk kering kemudian menjadi produktif.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

1. Inspeksi: Pernafasan cuping hidung (+), sianosis sekitar hidung dan

mulut, retraksi sela iga.
2. Palpasi: Stem fremitus yang meningkat pada sisi yang sakit.
3. Perkusi: Sonor memendek sampai beda.
4. Auskultasi: Suara pernapasan mengeras (vesikuler mengeras) disertai
ronki basah gelembung halus sampai sedang.

Pada bronkopneumonia, hasil pemeriksaan fisik tergantung pada

luasnya daerah yang terkena. Pada perkusi thoraks sering tidak dijumpai
adanya kelainan. Pada auskultasi mungkin hanya terdengar ronki basah
gelembung halus sampai sedang. Bila sarang bronkopneumonia menjadi
satu (konfluens) mungkin pada perkusi terdengar suara yang meredup dan
suara pernapasan pada auskultasi terdengar mengeras. Pada stadium
resolusi ronki dapat terdengar lagi. Tanpa pengobatan biasanya proses
penyembuhan dapat terjadi antara 2-3 minggu (PDPI Lampung &
Bengkulu, 2017)

Manifestasi klinis yang muncul pada penderita bronkopneumonia

menurut Wijayaningsih (2013), ialah :

1. Biasanya didahului infeksi traktus respiratori bagian atas

2. Demam (39o-40oC) kadang-kadang disertai kejang karena demam yang
tinggi.
3. Anak sangat gelisah, dan adanya nyeri dada yang terasa ditusuk-tusuk,
yang dicetuskan saat bernafas dan batuk.
4. Pernafasan cepat dan dangkal disertai pernafasan cuping hidung dan
sianosis sekitar hidung dan mulut.

3
 5. Kadang-kadang disertai muntah dan diare.
6. Adanya bunyi tambahan pernafasan seperti ronchi, wheezing.
7. Rasa lelah akibat reaksi peradangan dan hipoksia apabila infeksinya
serius.
8. Ventilasi mungkin berkurang akibat penimbunan mokus yang
menyebabkan atelectasis absorbsi.

D. FOKUS PENGKAJIAN
Menurut Yustiana & Ghofur ( 2016) :
1. Usia
Pneumonia sering terjadi pada bayi dan anak. Kasus terbanyak
terjadi pada anak berusia di bawah 3 tahun.
2. Keluhan utama
Saat dikaji biasanya penderita bronkopneumonia mengeluh sesak
nafas.
3. Riwayat penyakit sekarang
Pada penderita bronkopneumonia biasanya merasakan sulit untuk
bernafas, dan disertai dengan batuk berdahak, terlihat otot bantu
pernafasan, adanya suara nafas tambahan, penderita biasanya juga
lemah dan tidak nafsu makan, kadang disertai diare.
4. Riwayat penyakit dahulu
Anak sering menderita penyakit saluran pernafasan bagian atas,
memiliki riwayat penyakit campak atau pertussis serta memiliki faktor
pemicu bronkopneumonia misalnya riwayat terpapar asap rokok, debu
atau polusi dalam jangka panjang.
5. Pemeriksaan fisik :
a) Inspeksi
Perlu diperhatikannya adanya sianosis, dispneu, pernafasan
cuping hidung, distensi abdomen, batuk semula non produktif
menjadi produktif, serta nyeri dada pada saat menarik nafas.
Batasan takipnea pada anak 2 bulan-12 bulan adalah 50 kali/menit

4
 atau lebih, sementara untuk anak berusia 12 bulan-5 tahun adalah
40 kali/menit atau lebih. Perlu diperhatikan adanya tarikan dinding
dada ke dalam pada fase inspirasi. Pada pneumonia berat, tarikan
dinding dada ke dalam akan tampak jelas.
b) Palpasi
Fremitus biasanya terdengar lemah pada bagian yang terdapat
cairan atau secret, getaran hanya teraba pada sisi yang tidak
terdapat secret
c) Perkusi
Normalnya perkusi pada paru adalah sonor, namun untuk kasus
bronkopneumonia biasanya saat diperkusi terdengar bunyi redup.
d) Auskultasi
Auskultasi sederhana dapat dilakukan dengan cara mendekatkan
telinga ke hidung atau mulut bayi. Pada anak pneumonia akan
terdengar stridor, ronkhi atau wheezing. Sementara dengan
stetoskop, akan terdengar suara nafas akan berkurang, ronkhi
halus pada posisi yang sakit, dan ronkhi basah pada masa
resolusi. Pernafasan bronkial, egotomi, bronkoponi, kadangkadang
terdengar bising gesek pleura.
6. Penegakan diagnosis
Pemeriksaan laboratorium : Leukosit meningkat dan LED
meningkat, X-foto dada : Terdapat bercak-bercak infiltrate yang
tersebar (bronkopneumonia) atau yang meliputi satu atau sebagian
besar lobus.
7. Riwayat kehamilan dan persalinan:
a) Riwayat kehamilan: penyakit injeksi yang pernah diderita ibu
selama hamil, perawatan ANC, imunisasi TT.
b) Riwayat persalinan: apakah usia kehamilan cukup, lahir prematur,
bayi kembar, penyakit persalinan, apgar score.
8. Riwayat sosial

5
 Siapa pengasuh klien, interaksi social, kawan bermain, peran ibu,
keyakinan agama/budaya.
9. Kebutuhan dasar
a) Makan dan minum
Penurunan intake, nutrisi dan cairan, diare, penurunan BB,
mual dan muntah
b) Aktifitas dan istirahat
Kelemahan, lesu, penurunan aktifitas, banyak berbaring
c) BAK
Tidak begitu terganggu
d) Kenyamanan
Malgia, sakit kepala
e) Higiene
Penampilan kusut, kurang tenaga

E. PATOFISIOLOGI DAN PATHWAY KEPERAWATAN

1. Patofisiologi

Sebagian besar penyebab dari bronkopneumonia ialah

mikroorganisme (jamur, bakteri, virus) awalnya mikroorganisme
masuk melalui percikan ludah (droplet) invasi ini dapat masuk
kesaluran pernafasan atas dan menimbulkan reaksi imonologis dari
tubuh. reaksi ini menyebabkan peradangan, dimana ketika terjadi
peradangan ini tubuh menyesuaikan diri maka timbulah gejala demam
pada penderita.

Reaksi peradangan ini dapat menimbulkan sekret, semakin

lama sekret semakin menumpuk di bronkus maka aliran bronkus
menjadi semakin sempit dan pasien dapat merasa sesak. Tidak hanya
terkumpul dibronkus lama-kelamaan sekret dapat sampai ke alveolus
paru dan mengganggu sistem pertukaran gas di paru.

6
 Tidak hanya menginfeksi saluran nafas, bakteri ini juga dapat
menginfeksi saluran cerna ketika ia terbawa oleh darah. Bakteri ini
dapat membuat flora normal dalam usus menjadi agen patogen
sehingga timbul masalah pencernaan.

Dalam keadaan sehat, pada paru tidak akan terjadi

pertumbuhan mikroorganisme, keadaan ini disebabkan adanya
mekanisme pertahanan paru. Terdapatnya bakteri didalam paru
menunjukkan adanya gangguan daya tahan tubuh, sehingga
mikroorganisme dapat berkembang biak dan mengakibatkan timbulnya
infeksi penyakit. Masuknya mikroorganisme ke dalam saluran nafas
dan paru dapat melalui berbagai cara, antara lain inhalasi langsung dari
udara, aspirasi dari bahan-bahan yang ada di nasofaring dan orofaring
serta perluasan langsung dari tempat-tempat lain, penyebaran secara
hematogen (Nurarif & Kusuma, 2015).

Bila pertahanan tubuh tidak kuat maka mikroorganisme dapat

melalui jalan nafas sampai ke alveoli yang menyebabkan radang pada
dinding alveoli dan jaringan sekitarnya. Setelah itu mikroorganisme
tiba di alveoli membentuk suatu proses peradangan yang meliputi
empat stadium, yaitu (Bradley, 2011):

a) Stadium I/Hiperemia (4-12 jam pertama atau stadium kongesti).

Pada stadium I, disebut hiperemia karena mengacu pada respon
peradangan permulaan yang berlangsung pada daerah baru yang
terinfeksi. Hal ini ditandai dengan peningkatan aliran darah dan
permeabilitas kapiler di tempat infeksi. Hiperemia ini terjadi akibat
pelepasan mediator-mediator peradangan dari sel-sel mast setelah
pengaktifan sel imun dan cedera jaringan. Mediator-mediator
tersebut mencakup histamin dan prostaglandin.
b) Stadium II/Hepatisasi Merah (48 jam berikutnya)

7
 Pada stadium II, disebut hepatitis merah karena terjadi sewaktu
alveolus terisi oleh sel darah merah, eksudat dan fibrin yang
dihasilkan oleh penjamu (host) sebagai bagian dari reaksi
peradangan. Lobus yang terkena menjadi padat oleh karena adanya
penumpukan leukosit, eritrosit dan cairan sehingga warna paru
menjadi merah dan pada perabaan seperti hepar, pada stadium ini
udara alveoli tidak ada atau sangat minimal sehingga orang dewasa
akan bertambah sesak, stadium ini berlangsung sangat singkat,
yaitu
selama 48 jam.
c) Stadium III/ Hepatisasi Kelabu (3-8 hari berikutnya)
Pada stadium III/hepatisasi kelabu yang terjadi sewaktu sel- sel
darah putih mengkolonisasi daerah paru yang terinfeksi. Pada saat
ini endapan fibrin terakumulasi di seluruh daerah yang cedera dan
terjadi fagositosis sisa-sisa sel. Pada stadium ini eritrosit di alveoli
mulai di reabsorbsi, lobus masih tetap padat karena berisi fibrin
dan leukosit, warna merah menjadi pucat kelabu dan kapiler darah
tidak lagi mengalami kongesti.
d) Stadium IV/Resolusi (7-11 hari berikutnya)
Pada stadium IV/resolusi yang terjadi sewaktu respon imun dan
peradangan mereda, sisa-sisa sel fibrin dan eksudat lisis dan
diabsorpsi oleh makrofag sehingga jaringan kembali ke strukturnya
semula.

8
 2. Pathway

Jamur, virus, bakteri, protozoa

Daya tahan saluran pernapasan

terganggu

Peradangan pada bronkus menyebar ke parenkim paru

Edema trakheal/faringeal Terjadi konsolidasi dan pengisian rongga alveoli oleh eksudat

Peningkatan produksi sekret

Reaksi sistem : bakterimia atau virema

Batuk produktif
Anoreksia Demam

Sesak napas
Intake nutrisi tidak adekuat Hipertermi

Penurunan kemampuan
batuk
Penurunan berat badan

Bersihan Jalan Napas

Defisit Nutrisi
Tidak Efektif

F. MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNCUL

1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif b.d Sekresi yang Tertahan
2. Defisit Nutrisi b.d Kurangnya Asupan Makanan
3. Hipertermia b.d Proses Penyakit

9
G. INTERVENSI KEPERAWATAN

No
. SLKI SIKI RASIONAL
DX
1 Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas
tindakan keperawatan (I.01011)
selama 3 x 24 jam Observasi Observasi

diharapkan masalah 1. Monitor pola 1. Memonitor

keperawatan dapat napas perkembangan

diatasi dengan kriteria status respirasi /

hasil Bersihan Jalan mencegah

Napas (L.01001) keparahan

1. Batuk efektif
2. Monitor bunyi 2. Memonitor
meningkat
napas tambahan perkembangan
2. Produksi
sputum status respirasi /

menurun mencegah

3. Ronkhi halus keparahan

Terapeutik
menurun Terapeutik
1. Pertahankan
4. Dispnea 1. Membebaskan
kepatenan jalan
menurun jalan napas dari
napas dengan
5. Frekuensi sumbatan
head- tilt dan
napas
chin-lift
membaik
2. Lakukan 2. Menghilangkan
6. Pola napas
fisioterapi dada sputum
membaik
3. Berikan oksigen 3. Mencukupi
kebutuhan oksigen

10
 Edukasi Edukasi
1. Anjurkan asupan 1. Mencegah
cairan dehidrasi
Kolaborasi Kolaborasi
1. Kolaborasi 1. Membuka jalan
pemberian napas yang
bronkodilator menyempit akibat
sekresi yang
tertahan
2 Setelah dilakukan Pemberian Makanan
tindakan keperawatan Enteral (I.03126)
selama 3 x 24 jam Observasi
diharapkan masalah 1) Periksa posisi 1) Memastikan NGT

keperawatan dapat nasogastrictube sudah masuk

diatasi dengan kriteria (NGT) dengan lambung

hasil Status Nutrisi memeriksa residu

(L.03030) lambung atau
1. Berat badan mengauskultasi
membaik hembusan udara
2) Memonitor
2. Frekuensi 2) Monitor residu
karakteristik residu
minum lambung tiap 4-6
lambung)
membaik jam selama 24
jam pertama,
kemudia tiap 8
jam selama
pemberian makan
via enteral 3) Memastikan pola
3) Monitor pola BAB normal
buang air besar
setiap 4-8 jam
Terapeutik 1) Memastikan

11
 1) Gunakan teknik makanan yang
bersih dalam masuk higienis
pemberian
makanan via
selang 2) Mempermudah

2) Tinggikan kepala makanan masuk

tempat tidur 30-45

derajat selama
pemberian
3) Memonitor
makanan
karakteristik residu
3) Ukur residu
lambung
sebelum
4) Membersihkan
pemberian makan
selang dari
4) Irigasi selang
makanan
dengan 30 ml air
setiap 4-6 jam
selama pemberian
makan dan setelah
pemberian makan
intermitten
3 Setelah dilakukan Manajemen Hipertermia
tindakan keperawatan (I.15506)
selama 3 x 24 jam Observasi Observasi

diharapkan masalah 1. Identifikasi 1. Mengetahui

keperawatan penyebab penyebab

Hipertermia b.d hipertermia hipertermi untuk

Proses Penyakit dapat segera dilakukan

diatasi dengan kriteria terapi

hasil Termoregulasi 2. Monitor suhu 2. Memonitor status

(L.14134) : tubuh perkembangan

1. Menggigil dari suhu tubuh apakah

12
 cukup terjadi penurunan
meningkat atau kenaikan suhu
menjadi tubuh
menurun Terapeutik Terapeutik
2. Suhu tubuh 1. Sediakan 1. Menurunkan suhu
dari cukup lingkungan yang tubuh
meningkat dingin

menjadi 2. Longgarkan atau 2. Menurunkan suhu

menurun lepaskan pakaian tubuh
3. Suhu kulit dari 3. Berikan cairan 3. Mencegah
cukup oral dehidrasi dan
meningkat menurunkan suhu
menjadi tubuh
4. Lakukan
menurun 4. Menurunkan suhu
pendinginan
tubuh
eksternal
Kolaborasi Kolaborasi
1. Kolaborasi 1. Mencegah
pemberian cairan dehidrasi
dan elektrolit

13
 BAB II

TINJAUAN KASUS

No. RM : 021875xx
PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT Nama : By. Ny. C
INAP ANAK Jenis kelamin : P
(Dilengkapi dalam waktu 24 jam pertama pasien Tgl lahir : 27/12/2022
masuk ruang rawat) Mohon diisi/ditempel stiker
jika ada
Tanggal Masuk Rumah Waktu
Sakit Pemeriksaan Ruangan: PICU
06 Februari 2022 17.00

I. PENGKAJIN KEPERAWATAN
A. KELUHAN UTAMA (Saat Pengkajian)
Sesak napas
Riwayat penyakit sekarang
Pasien baru datang dari IGD dengan keluhan batuk sejak > 1 minggu,
batuk berdahak disertai sesak sejak 2 hari yang lalu. Dari hasil
pengkajian didapatkan hasil ibu pasien mengatakan anaknya batuk
disertai dahak sejak satu minggu yang lalu namun dahak tidak bisa
keluar. Hasil peneriksaan TTV didapatkan RR 71 x / menit, SpO2
99%, N 173 x/menit, suhu 36,7°C, terdapat retraksi dinding dada,
pernapasan cuping hidung, bibir sumbing, terpasang OGT,
menggunakan alat bantu pernapasan nasal kanul 1 lpm, terpasang infus
Dextrose 5% 10 tpm, hasil auskultasi terdapat ronkhi halus, hasil
laboratorium tanggal 06 Februari 2022 CRP 87 mg/L, leukosit 27790.

ALERGI/REAKSI
Tidak alergi alergi
Alergi obat, sebutkan : Tidak ada Reaksi : -
Alergi makanan, sebutkan : Tidak ada Reaksi : -
Alergi lainnya, sebutkan : Tidak ada Reaksi : -
Tidak diketahui

14
B. RIWAYAT KELAHIRAN
Usia kehamilan: 36 mgg + 5 hari BB lahir: 2.500 gr PB lahir:42 cm
Persalinan : Spontan SC Forcep Vakum Ekstraksi
Menangis : Ya Tidak
Riwayat kuning : Ya Tidak

C. RIWAYAT IMUNISASI DASAR

Lengkap : Hb0, BCG
Tidak Lengap : sebutkan : polio

D. RIWAYAT KELUARGA
Ibu : Ny. C Umur : 40 Th Bangsa : Indonesia Kesehatan : Sehat
Ayah : Tn. M Umur : 43 Th Bangsa : Indonesia Kesehatan : Sehat
Genogram

Keterangan :

: Laki-laki : Pasien

: Perempuan : Tinggal bersama

E. RIWAYAT KESEHATAN

15
 Pernah dirawat : Ya, Kapan : 27-12-2021 sampai 09-01-2022
Diagnosis: susp labiopalatoscizhis
Apakah terpasang alat implant : Tidak Ya, sebutkan : -
Apakah ada riwayat dalam keluarga (ayah / ibu dan kakek / nenek)
memiliki penyakit Mayor:
Tidak
Ya,Asma/ DM/ Cardiovascular/Kanker/Thalasemia/Lain-lain:

F. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

PENGKAJIAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
(1) Pertumbuhan
Berat Badan (BB) : 2,4 kg Status Gizi (BB/TB) : 2,4 kg/42 cm
Tinggi Badan (TB) : 42 cm Lingkar Kepala : 32 cm
(2) Perkembangan
a. Gerakan kasar : tangan dan kaki bergerak aktif
b. Gerakan halus : kepala menoleh ke samping
c. Komunikasi/Berbicara : bereaksi terhadap bunyi lonceng
d. Sosial & Kemandirian : menatap wajah ibu atau pengasuh

1. TES DAYA DENGAR (TDD) DAN TES DAYA LIHAT (TDL)

a. Tes Daya Dengar
NO
UMUR 0-6 Bulan YA TIDAK
.
Pada waktu bayi tidur kemudian anda berbicara atau
1 membuat kegaduhan, apakah bayi akan bergerak atau 
terbangun dari tidurnya?
Pada waktu bayi tidur terlentang dan anda duduk didekat
kepala bayi pada posisi yang tidak terlihat oleh bayi,
kemudian anda bertepuk tangan dengan keras, apakah
2 
bayi terkeut atau mengerdipkan matanya atau
menegangkan tubuh sambil mengangkat kaki tangannya
ke atas?
Apabila ada suara nyaring (misalnya suara batuk, salak
3 anjing, piring jatuh kelantai dll), apakah bayi terkeut 
atau terlompat?

b. Tes Daya Lihat (36-72 bulan)

16
 - Tidak dikaji Pasien berusia 1 bulan 10 hari

c. Masalah Mental Emosional ( MME )

- Tidak dikaji pasien berusia 1 bulan 10 hari

d. Checklist For Autism In Toddler (CHAT) (18-36 Bulan)

- Tidak dikaji pasien berusia 1 bulan 10 hari

e. Abbreviated Conners Ratting Scala ( CONNERS )

- Tidak dikaji pasien berusia 1 bulan 10 hari

ALASAN PENGKAJIAN
No Jenis Pengkajian Alasan
1. Pertumbuhan :
a. Berat Badan dan Tinggi Tujuan Pengukuran BB dan TB ini adalah untuk
Badan menentukan status gizi anak, apakah anak normal,
kurus, kurus sekali atau gemuk.
b. Lingkar Kepala Mengetahui apakah lingkar kepala anak dalam batas
normal ataukah diluar batas normal sesuai dengan
usia perkembangannya.
2. Perkembangan :
a. Kuesioner Pra Skrining Mengetahui perkembangan seorang anak apakah
Perkembangan (KPSP) sesuai dengan usianya ataukah ditemukan kecurigaan
untuk anak usia 0 bulan penyimpangan, terutama pada aspek gerakan kasar,
sosialisasi dan kemandirian, bicara dan bahasa, dan
gerak halus.
b. TDD (Tes Daya Dengar) Menemukan gangguan pendengaran sejak dini, agar
dapat segera ditindak lanjuti untuk tingkatkan
kemampuan daya dengar dan bicara anak
c. TDL (Tes Daya Lihat) Tidak dikaji pasien berusia 1 bulan 10 hari
d. Kuesioner MME Tidak dikaji pasien berusia 1 bulan 10 hari
e. CHAT (Checklist for Tidak dikaji pasien berusia 1 bulan 10 hari
Autism in Toddlers)
f. Abbreviated Conners Tidak dikaji pasien berusia 1 bulan 10 hari
Ratting Scala ( Conners )

17
No Jenis Pengkajian Alasan
g. Denver Development - Anak (klien) usia 0-6 tahun
Screening Test (DDST) - Apabila prematur lebih dari 2 minggu dan
berumur kurang dari 2 tahun, maka dikoreksi
terlebih dahulu.

G. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Status psikologi :
 Cemas  Takut  Marah  Sedih  Kecenderungan bunuh diri
Status Sosial :
a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga  baik  tidak baik
b. Tempat tinggal : rumah/apartemen/panti/lainnya

H. PEMERIKSAAN FISIK
TD : - Nadi : 173 x/menit RR : 71 x/menit Suhu : 36,7°C
Neurologi
Kesadaran : kompos mentis / apatis / somnolen / sopor / coma
Gangguan Neurologis :  Tidak ada  Ada
Pernafasan
Irama :  Reguler  Irreguler
Retraksi Dada :  Tidak ada  Ada
Bentuk Dada :  Normal  Tidak
Pola Nafas :  Normal  Tidak , sebutkan : Takipnea
Suara Nafas :  Normal  Tidak , sebutkan : ronkhi halus
Nafas Cuping Hidung :  Ada  Tidak ada
Sianosis :  Ada  Tidak ada
Alat bantu nafas :  Spontan  Kanul/RM/NRM
Sirkulasi
Sianosis :  Tidak ada  Ada
Edema :  Tidak ada  Ada

18
Pucat :  Tidak ada  Ada
Akral :  Hangat  Dingin
Intensitas Nadi :  Kuat  Lemah  Bounding
CRT :  < 3 detik  > 3 detik
Irama Nadi :  Reguler  Irreguler
Clubbing Finger :  Tidak ada  Ada

Gastrointestinal
 Labio / Palatoschizis  Perdarahan gusi  Lain-lain
Muntah :  Ya  Tidak Nyeri Ulu hati :  Tidak  Ada
Mual :  Ya  Tidak Asites :  Tidak  Ada
Peristaltik usus : 12 x/menit Lingkar perut : 35 cm
Eliminasi
Defekasi
Pengeluaran :  Anus  Stoma
Frekuensi :1x Konsistensi : Lembek
Karakteristik Feses :  Normal  Cair  Hijau  Dempul
 Terdapat darah  Lain-lain
Urin
Pengeluaran :  Spontan  Kateter Urine  Cytostomy
Kelainan :  Tidak ada  Ada
Diuresis : 2,4 ml/jam
Integumen
Warna kulit :  Normal  Pucat  Kuning  Mottled
Kelainan :  Tidak ada  Ada
Risiko Dekubitus :  Tidak ada  Ada
Luka :  Tidak ada  Ada
Muskuloskeletal
Kelainan Tulang :  Tidak ada  Ada, sebutkan : -
Gerakan anak :  Bebas  Terbatas
Gentalia

19
  Normal  Tidak Normal

I. SKRINING NYERI
1. Adakah rasa nyeri: Tidak Ya
Lokasi : - Frekuensi: - Durasi: -
2. Skor Nyeri : -

3. Tipe Nyeri:  Terus Menerus Hilang Timbul

4. Karakteristik Nyeri:
Terbakar Tertusuk Tumpul Tertekan
 Berat  Tajam  Kram
5. Nyeri Mempengaruhi:
Tidur Aktivitas Fisik  Konsentrasi
 Emosi  Nafsu Makan

H. SKRINING GIZI
TB: 42cm BB: 2,4 kg Lingkar Kepala : 32 cm
SKRINING GIZI ANAK USIA 1 BULAN – 18 TAHUN
(MODIFIKASI STRONG – KIDS)
No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah pasien memiliki status nutrisi kurang atau Tidak (0) Ya (1)
buruk secara klinis?
(Anak kurus/ sangat kurus, mata cekung, wajah √
tampak “tua”, edema, rambut tipis dan jarang, otot
lengan dan paha tipis, iga gambang, perut kempes,
bokong tipis dan kisut)
2 Apakah terdapat penurunan berat badan selama 1 Tidak (0) Ya (1)
bulan terakhir?
Atau √
untuk bayi <1 tahun berat badan tidak naik selama 3
bulan terakhir?
Jika pasien menjawab tidak tahu, dianggap

20
 jawaban “Ya”
3 Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi Tidak (0) Ya (1)
berikut? √
1) Diare profuse (≥5x/hari) dan atau muntah
(>3x/hari)
2) Asupan makan berkurang selama 1 minggu
terakhir
4 Apakah terdapat penyakit dasar atau keadaan yang Tidak (0) Ya (2)
mengakibatkan pasien berisiko mengalami √
malnutrisi (lihat tabel di bawah)?

TOTAL 5

Daftar Penyakit atau keadaan yang berisiko mengakibatkan malnutrisi

 Diare persisten (≥2  Infeksi HIV  Wajah Dismorfik (aneh)

minggu)  Kanker  Penyakit metabolik
 Prematuritas  Penyakit hati kronik  Retardasi metabolik
 Penyakit Jantung  Penyakit ginjal kronik  Keterlambatan
Bawaan  Penyakit paruKronik perkembangan
 Kelainan bawaan 1  Terdapat stoma usus  Luka bakar
atau lebih (Celah halus  Rencana operasi mayor
bibir&langit-labit,  Trauma  Obesitas
atresia ani, dll)  Konstipasi berulang
 Penyakit Akut Berat  Gagal Tumbuh (Ukuran
 Paru : Pneumonia, pendek & Mungil)
Asma, dll  Ginjal : GGA, GNA, dll
 Hatc : Hepatitis, dll
Skor 0 (resiko malnutrisi kecil) lapor DPJP
Skor 1-3 (resiko malnutrisi sedang) lapor DPJP dan disarankan
Jika skor 4 – 5 (automatic policy) lapor ke dokter pemeriksa dan disarankan
untuk dirujuk ke Poliklinik Gizi

I. STATUS FUNGSIONAL
PENGKAJIAN RISIKO JATUH ANAK (SKALA HUMPTY DUMPTY)
Parameter Kriteria Skor Nilai Skor
Dibawah 3 tahun 4
Umur 3-7 tahun 3
4
7-13 tahun 2
>13tahun 1
Jenis kelamin Laki-laki 2
1
Perempuan 1
Diagnosis Gangguan Neurologis 4 3

21
 Perubahan dalam oksigenisasi 3
(masalah saluran nafas, dehidrasi,
anemia,anorexia, sinkop, Sakit kepala
dll)
Kelainan psikis/ perilaku 2
Diagnosis lain 1
Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Gangguan Lupa keterbatasan 2 3
kognitif Mengetahui kemampuan diri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat
bayi/ anak 4
Faktor Pasien menggunakan alat bantu atau 3
3
lingkungan box/ mebel
Pasien berada di tempat tidur 2
Pasien diluar ruang rawat 1
Dalam 24 jam 3
Respon terhadap Dalam 48 jam 2
operasi/’ obat
1
penenang/efek
anastesi
>48 jam 1
Penggunaan obat: sedative (kecuali
pasien ICU, yang menggunakan
sedasi dan paralisis) hipnotik,
Penggunaan barbiturat, fenotialin, antidepresan, 1
obat laksatif/ diuretika, narkotik 3
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1
16
TOTAL (resiko jatuh
tinggi)
Skor : 7 – 11 (resiko jatuh rendah); ≥ 12 (resiko jatuh tinggi)

22
J. ANALISA DATA
Masalah
No Data Pathway Etiologi
Keperawatan
1 DS : - Bersihan Jalan Sekresi yang
Jamur, virus,
DO : bakteri, protozoa Napas Tidak tertahan
- RR : 71 Efektif
x/menit Infeksi saluran
pernafasan atas
(takipnea)
- SpO2 : 99%
Kuman berlebih
- Tempak di bronkus
retraksi
dinding dada Proses
peradangan
- Pernapasan
cuping hidung
Akumulasi sekret
- Suara nafas di bronkus
tambahan :
ronkhi halus Bersihan Jalan
Napas Tidak
- Batuk tidak Efektif
efektif
- Gambaran
Bronkopneum
onia
- CRP : 87
mg/L

23
2 DS : Defisit Nutrisi Kurangnya
DO : labiopalatoscizhis Asupan
- Skor total dari Makanan
hasil Skrining Refleks
menghisap lemah
Gizi Anak
Usia 1 Bulan –
18 Tahun
(Modifikasi
Strong – Kids)
:5
- BB menurun
11% dari 2700
menjadi 2400
- TB : 42 cm
- Refleks hisap
lemah
- Terpasang
OGT
- WAZ : -4.61
SD (berat
badan sangat
kurang)
3 DS : Risiko Aspirasi Terpasang OGT
DO : Labiopalatoscizhis

- Tampak
Labiopalatosci Refleks
zhis menghisap lemah

- Dispnea
- Akumulasi Terpasang OGT

sekret
- RR 71 x/menit Risiko Aspirasi

24
K. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b.d Sekresi yang Tertahan d.d
sputum berlebih, ronkhi halus, batuk tidak efektif
2. Defisit Nutrisi b.d Kurangnya Asupan Makanan d.d berat badan
menurun > 10%
3. Risiko Aspirasi d.d terpasang OGT
L. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tanggal/Jam : 07 Februari 2022 / 15.00

No
. SLKI SIKI RASIONAL
DX
1 Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas
tindakan keperawatan (I.01011)
selama 3 x 24 jam Observasi Observasi

diharapkan masalah 1. Monitor pola 1. Memonitor

keperawatan dapat napas perkembangan

diatasi dengan kriteria status respirasi /

hasil Bersihan Jalan mencegah

Napas (L.01001) keparahan

1. Batuk efektif
2. Monitor bunyi 2. Memonitor
meningkat
napas tambahan perkembangan
2. Produksi
sputum status respirasi /

menurun mencegah

3. Ronkhi halus keparahan

Terapeutik
menurun Terapeutik
1. Pertahankan
4. Dispnea 1. Membebaskan
kepatenan jalan
menurun jalan napas dari
napas dengan
5. Frekuensi sumbatan
head- tilt dan

25
 napas chin-lift
membaik 2. Lakukan
6. Pola napas fisioterapi dada 2. Menghilangkan

membaik 3. Berikan oksigen sputum

3. Mencukupi
Edukasi kebutuhan oksigen
1. Anjurkan asupan Edukasi
cairan 1. Mencegah
Kolaborasi dehidrasi
1. Kolaborasi Kolaborasi
pemberian 1. Membuka jalan
bronkodilator napas yang
menyempit akibat
sekresi yang
tertahan
2 Setelah dilakukan Pemberian Makanan
tindakan keperawatan Enteral (I.03126)
selama 3 x 24 jam Observasi
diharapkan masalah 1. Periksa posisi 1. Memastikan NGT

keperawatan dapat nasogastrictube sudah masuk

diatasi dengan kriteria (NGT) dengan lambung

hasil Status Nutrisi memeriksa residu

(L.03030) lambung atau
1. Berat badan mengauskultasi
membaik hembusan udara
2. Memonitor
2. Frekuensi 2. Monitor residu
karakteristik residu
minum lambung tiap 4-6
lambung)
membaik jam selama 24
jam pertama,
kemudia tiap 8
jam selama

26
 pemberian makan
via enteral 3. Memastikan pola
3. Monitor pola BAB normal
buang air besar
setiap 4-8 jam
Terapeutik 1. Memastikan

1. Gunakan teknik makanan yang

bersih dalam masuk higienis

pemberian
makanan via
2. Mempermudah
selang
makanan masuk
2. Tinggikan kepala
tempat tidur 30-45
derajat selama
pemberian
3. Memonitor
makanan
karakteristik residu
3. Ukur residu
lambung
sebelum
4. Membersihkan
pemberian makan
selang dari
4. Irigasi selang
makanan
dengan 30 ml air
setiap 4-6 jam
selama pemberian
makan dan setelah
pemberian makan
intermitten
3 Setelah dilakukan Pencegahan Aspirasi
tindakan keperawatan (I.01018) :
selama 3 x 24 jam Obserbvasi Observasi

diharapkan masalah 1. Monitor status 1. Memonitor

keperawatan dapat pernapasan perkembangan

27
 diatasi dengan kriteria status pernapasan
hasil Tingkat Asprasi untuk mencegah
(L.0106) keparahan
1. Dispnea 2. Monitor bunyi 2. Memastikan cairan
menurun napas, terutama tidak masuk ke
2. Kelemahan setelah minum dalam sisten
otot menurun pernapasan
3. Periksa gaster
3. Akumulasi 3. Mengetahui
sebelum memberi
sekret adakah residu
asupan oral
menurun dalam gaster
4. Periksa kepatenan
4. Ronkhi halus 4. Memastikan seang
selang nasogastrik
menurun nasogastrik masuk
sebelum memberi
5. Frekuensi napa ke lambung
asupan oral
membaik
Terapeutik Terapeutik
1. Hindari memberi 1. Tidak menambah
makan melalui residu
selang
gastrointestinal,
jika residu banyak
Terapeutik Terapeutik
1. Anjurkan makan 1. Mencegah aspirasi
secara perlahan

M. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TGL/ NO
JAM . IMPLEMENTASI RESPON TTD
DX
Senin 1 Memberikan terapi DS : -
07/02/202 injeksi Ca Gluconas DO :

28
 2 1,35 ml secara - Tidak ada reaksi
15.00 intravena alergi
- Telah diberikan
terapi injeksi Ca
Gluconase 1,35 ml
secara intravena
07/02/202 1,3 Memonitor status DS : -
2 pernapasan dan status DO :
15.00 oksigenasi - RR : 71 x/menit
- Pola napas takipnea
- Hasil auskultasi :
ronkhi halus
- SpO2 : 99%
07/02/202 1 Mengajarkan DS : -
2 fisioterapi dada DO :
15.30 - Ibu tampak bisa
melakukan
fisioterapi dada
07/02/202 2 Memonitor residu DS : -
2 lambung dan DO :
16.00 memonitor kepatenan - Residu jernih
OGT denan - OGT paten (masuk
melakukan aspirasi k lambung)
07/12/202 2 Memberikan terapi DS :
2 nutrisi ASI 20 cc DO :
16.10 melalui OGT - Tidak muntah
- Telah masuk nutrisi
ASI 20 cc per
enteral
07/02/202 3 Memonitor bunyi DS : -
2 napas

29
 16.25 DO :
- Masih terdengar
ronkhi halus
07/02/202 1 Melakukan nebulizer DS : -
2 Ventolin + NaCl 0.9% DO :
17.00 per 8 jam - Telah dilakukan
tindakan terapi
nebulizer ventolin +
NaCl 0.9%
07/02/202 1 Melakukan tindakan DS : -
2 suction DO :
17.15 - Sputum/sekret
berwarna jernih ± 5
cc
07/02/202 1 Melakukan DS : -
2 pemeriksaan tanda- DO :
17.30 tanda vital - RR : 65 x/menit
- Pola napas takipnea
- Hasil auskultasi :
ronkhi halus
- SpO2 : 100%
- N : 165 x/menit
07/02/202 1 Memberikan terapi DS : -
2 injeksi Ceftriaxon 130 DO :
22.00 mg secara intra vena - Tidak ada reaksi
alergi
- Telah diberikan
injeksi Ceftriaxon
130 mg secara
intravena
Selasa 1 Memberikan terapi DS : -

30
 injeksi Ca Gluconas
08/02/202 1,35 ml secara DO :
2 intravena - Tidak ada reaksi
02.00 alergi
- Telah diberikan
terapi injeksi Ca
Gluconase 1,35 ml
secara intravena
08/02/202 1 Memberikan terapi DS : -
2 injeksi Ceftriaxon 130 DO :
06.00 mg dan Gentamicin - Tidak ada reaksi
13 mg secara intra alergi
vena - Telah diberikan
injeksi Ceftriaxon
130 dan terapi
injeksi Gentamicin
13 mg secara
intravena
Selasa 1 Memberikan terapi DS : -
08/02/202 injeksi Ca Gluconas DO :
2 1,35 ml secara - Tidak ada reaksi
15.00 intravena alergi
- Telah diberikan
terapi injeksi Ca
Gluconase 1,35 ml
secara intravena
08/02/202 1,3 Memonitor status DS : -
2 pernapasan dan status DO :
15.00 oksigenasi - RR : 64 x/menit
- Pola napas takipnea
- Hasil auskultasi :

31
 ronkhi halus
- SpO2 : 99%
08/02/202 1 Menganjurkan ibu DS : Ibu mengatakan
2 untuk melakukan bersedia
15.30 fisioterapi dada DO : Ibu tampak kooperatif
08/02/202 2 Memonitor residu DS : -
2 lambung dan DO :
16.00 memonitor kepatenan - Residu jernih
OGT denan - OGT paten (masuk
melakukan aspirasi k lambung)
08/12/202 2 Memberikan terapi DS :
2 nutrisi ASI 20cc/2 DO :
16.10 jam melalui OGT - Tidak muntah
- Telah masuk nutrisi
ASI 20 cc per
enteral
08/02/202 3 Memonitor bunyi DS : -
2 napas DO :
16.25 - Masih terdengar
ronkhi halus
08/02/202 1 Melakukan nebulizer DS : -
2 Ventolin + NaCl 0.9% DO :
17.00 - Telah dilakukan
tindakan terapi
nebulizer ventolin +
NaCl 0.9%
08/02/202 1 Melakukan tindakan DS : -
2 suction DO :
17.15 - Sputum/sekret
berwarna jernih ± 6

32
 cc
08/02/202 1 Melakukan DS : -
2 pemeriksaan tanda- DO :
17.30 tanda vital - RR : 61 x/menit
- Pola napas takipnea
- Hasil auskultasi :
ronkhi halus
- SpO2 : 100%
- N : 165 x/menit
08/02/202 1 Memberikan terapi DS : -
2 injeksi Ceftriaxon 130 DO :
22.00 mg secara intra vena - Tidak ada reaksi
alergi
- Telah diberikan
injeksi Ceftriaxon
130 mg secara
intravena
Rabu 1 Memberikan terapi DS : -
09/02/202 injeksi Ca Gluconas DO :
2 1,35 ml secara - Tidak ada reaksi
02.00 intravena alergi
- Telah diberikan
terapi injeksi Ca
Gluconase 1,35 ml
secara intravena
09/02/202 1 Memberikan terapi DS : -
2 injeksi Ceftriaxon 130 DO :
06.00 mg dan Gentamicin - Tidak ada reaksi
13 mg secara intra alergi
vena - Telah diberikan
injeksi Ceftriaxon

33
 130 dan terapi
injeksi Gentamicin
13 mg secara
intravena
09/02/202 1 Melakukan nebulizer DS : -
2 Ventolin + NaCl 0.9% DO :
07.00 - Telah dilakukan
tindakan terapi
nebulizer ventolin +
NaCl 0.9%
09/02/202 1 Melakukan tindakan DS : -
2 suction DO :
07.15 - Sputum/sekret
berwarna jernih ± 4
cc
09/02/202 1 Memberikan terapi DS : -
2 injeksi Ca Gluconas DO :
15.00 1,35 ml secara - Tidak ada reaksi
intravena alergi
- Telah diberikan
terapi injeksi Ca
Gluconase 1,35 ml
secara intravena
09/02/202 1,3 Memonitor status DS : -
2 pernapasan dan status DO :
15.00 oksigenasi - RR : 64 x/menit
- Pola napas takipnea
- Hasil auskultasi :
ronkhi halus
- SpO2 : 99%
09/02/202 2 Memonitor residu DS : -

34
 2 lambung dan
16.00 memonitor kepatenan DO :
OGT denan - Residu jernih
melakukan aspirasi - OGT paten (masuk
k lambung)
09/12/202 2 Memberikan terapi DS :
2 nutrisi ASI 20cc/2 DO :
16.10 jam melalui OGT - Tidak muntah
- Telah masuk nutrisi
ASI 20 cc per
enteral
09/02/202 3 Memonitor bunyi DS : -
2 napas DO :
16.25 - Masih terdengar
ronkhi halus
09/02/202 1 Melakukan nebulizer DS : -
2 Ventolin + NaCl 0.9% DO :
17.00 - Telah dilakukan
tindakan terapi
nebulizer ventolin +
NaCl 0.9%
09/02/202 1 Melakukan DS : -
2 pemeriksaan tanda- DO :
17.15 tanda vital - RR : 61 x/menit
- Pola napas takipnea
- Hasil auskultasi :
ronkhi halus
- SpO2 : 100%
- N : 165 x/menit

N. EVALUASI KEPERAWATAN

35
NO.
HARI/TGL/JAM EVALUASI
DX
1 Senin S : ibu pasien mengatakan anaknya batuk berdahak
07/02/2022 namun tidak bisa keluar lendirnya
21.00 O:
- RR : 69 x/menit (takipnea)
- SpO2 : 100%
- Tempak retraksi dinding dada
- Pernapasan cuping hidung
- Suara nafas tambahan : ronkhi halus
- Batuk tidak efektif
- Tampak menggunakan alat bantu pernapasan
O : Masalah keperawatan bersihan jalan napas tidak
efektif b.d sekresi yang tertahan belum teratasi
Bersihan Jalan Napas (L.01001)
1. Batuk efektif cukup meningkat
2. Produksi sputum cukup meningkat
3. Ronkhi halus cukup meningkat
4. Dispnea cukup meningkat
5. Frekuensi napas cukup memburuk
6. Pola napas cukup memburuk
P : Lanjutkan intervensi
Manajemen Jalan Napas (I.01011)
Observasi
1. Monitor pola napas
2. Monitor bunyi napas tambahan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator
2 Senin S : ibu pasien mengatakan minum masih melalui OGT
07/02/2022 O:
- Skor total dari hasil Skrining Gizi Anak Usia 1

36
 21.00 Bulan – 18 Tahun (Modifikasi Strong – Kids) : 5
- BB menurun 11% dari 2700 menjadi 2400
- Refleks hisap lemah
- Terpasang OGT
A : Masalah keperawatan defisit nutrisi b.d kurangnya
asupan makanan belum teratasi
1. Berat badan cukup memburuk
2. IMT cukup memburuk
3. Frekuensi minum cukup memburuk
P : Lanjutkann intervensi
Pemberian Makanan Enteral (I.03126)
Observasi
1. Periksa posisi nasogastrictube (NGT) dengan
memeriksa residu lambung atau mengauskultasi
hembusan udara
2. Monitor residu lambung tiap 4-6 jam selama 24
jam pertama, kemudia tiap 8 jam selama
pemberian makan via enteral
3. Monitor pola buang air besar setiap 4-8 jam
3 Senin S : ibu pasien mengatakan minum ASI masih melalui
07/02/2022 selang
21.00 O:
- Tampak Labiopalatoscizhis
- Dispnea
- Akumulasi sekret
- RR 71 x/menit
A : Masalah keperawatan risiko aspirasi d.d terasang
OGT belum teratasi
Tingkat Asprasi (L.0106)
1. Dispnea menurun
2. Kelemahan otot menurun

37
 3. Akumulasi sekret menurun
4. Ronkhi halus menurun
5. Frekuensi napa membaik
P : Lanjutkan intervensi
Pencegahan Aspirasi (I.01018) :
Obserbvasi
1. Monitor status pernapasan
2. Monitor bunyi napas, terutama setelah minum
3. Periksa gaster sebelum memberi asupan oral
4. Periksa kepatenan selang nasogastrik sebelum
memberi asupan oral
1 Selasa S : ibu pasien mengatakan anaknya batuk berdahak
08/02/2022 namun tidak bisa keluar lendirnya
21.00 O:
- RR : 65 x/menit (takipnea)
- SpO2 : 100%
- Masih tampak retraksi dinding dada
- Masih tampak pernapasan cuping hidung
- Suara nafas tambahan : ronkhi halus
- Batuk tidak efektif
- Tampak menggunakan alat bantu pernapasan
nasal kanul 1 lpm
O : Masalah keperawatan bersihan jalan napas tidak
efektif b.d sekresi yang tertahan belum teratasi
Bersihan Jalan Napas (L.01001)
1. Batuk efektif cukup meningkat
2. Produksi sputum cukup meningkat
3. Ronkhi halus sedang
4. Dispnea sedang
5. Frekuensi napas sedang
6. Pola napas sedang

38
 P : Lanjutkan intervensi
Manajemen Jalan Napas (I.01011)
Observasi
1. Monitor pola napas
2. Monitor bunyi napas tambahan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator
2 Selasa S : ibu pasien mengatakan minum masih melalui OGT
08/02/2022 O:
21.00 - Skor total dari hasil Skrining Gizi Anak Usia 1
Bulan – 18 Tahun (Modifikasi Strong – Kids) : 5
- BB meningkat dari 2400 menjadi 2420
- Refleks hisap lemah
- Terpasang OGT
A : Masalah keperawatan defisit nutrisi b.d kurangnya
asupan makanan belum teratasi
1. Berat badan cukup memburk
2. IMT cukup memburuk
3. Frekuensi minum sedang
P : Lanjutkann intervensi
Pemberian Makanan Enteral (I.03126)
Observasi
1. Periksa posisi nasogastrictube (NGT) dengan
memeriksa residu lambung atau mengauskultasi
hembusan udara
2. Monitor residu lambung tiap 4-6 jam selama 24
jam pertama, kemudia tiap 8 jam selama
pemberian makan via enteral
3. Monitor pola buang air besar setiap 4-8 jam
3 Selasa S : ibu pasien mengatakan minum ASI masih melalui

39
 07/02/2022 selang
21.00 O:
- Tampak Labiopalatoscizhis
- Dispnea
- Akumulasi sekret
- RR 65 x/menit
A : Masalah keperawatan risiko aspirasi d.d terasang
OGT belum teratasi
Tingkat Asprasi (L.0106)
1. Dispnea sedang
2. Kelemahan otot meningkat
3. Akumulasi sekret meningkat
4. Ronkhi halus cukup meningkat
5. Frekuensi napas sedang
P : Lanjutkan intervensi
Pencegahan Aspirasi (I.01018) :
Obserbvasi
1. Monitor status pernapasan
2. Monitor bunyi napas, terutama setelah minum
3. Periksa gaster sebelum memberi asupan oral
4. Periksa kepatenan selang nasogastrik sebelum
memberi asupan oral
1 Rabu S : ibu pasien mengatakan anaknya batuk berdahak
09/02/2022 namun tidak bisa keluar lendirnya
21.00 O:
- RR : 57 x/menit (takipnea)
- SpO2 : 100%
- retraksi dinding dada berkurang
- Pernapasan cuping hidung
- Suara nafas tambahan : ronkhi halus
- Batuk efektif

40
 - Tampak menggunakan alat bantu pernapasan
nasal kanul 1 lpm
O : Masalah keperawatan bersihan jalan napas tidak
efektif b.d sekresi yang tertahan belum teratasi
Bersihan Jalan Napas (L.01001)
1. Batuk efektif cukup meningkat
2. Produksi sputum cukup meningkat
3. Ronkhi halus sedang
4. Dispnea cukup membaik
5. Frekuensi napas cukup membaik
6. Pola napas cukup membaik
P : Lanjutkan intervensi
Manajemen Jalan Napas (I.01011)
Observasi
1. Monitor pola napas
2. Monitor bunyi napas tambahan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator
2 Rabu S : ibu pasien mengatakan minum masih melalui OGT
09/02/2022 O:
21.00 - Skor total dari hasil Skrining Gizi Anak Usia 1
Bulan – 18 Tahun (Modifikasi Strong – Kids) : 5
- BB meningkat dari 2420 menjadi 2445
- Refleks hisap lemah
- Terpasang OGT
A : Masalah keperawatan defisit nutrisi b.d kurangnya
asupan makanan belum teratasi
1. Berat badan sedang
2. Frekuensi minum cukup membaik
P : Lanjutkann intervensi
Pemberian Makanan Enteral (I.03126)

41
 Observasi
1. Periksa posisi nasogastrictube (NGT) dengan
memeriksa residu lambung atau mengauskultasi
hembusan udara
2. Monitor residu lambung tiap 4-6 jam selama 24
jam pertama, kemudia tiap 8 jam selama
pemberian makan via enteral
3. Monitor pola buang air besar setiap 4-8 jam
3 Rabu S : ibu pasien mengatakan minum ASI masih melalui
09/02/2022 selang
21.00 O:
- Tampak Labiopalatoscizhis
- Dispnea berkurang
- Akumulasi sekret
- RR 57 x/menit
A : Masalah keperawatan risiko aspirasi d.d terasang
OGT belum teratasi
Tingkat Asprasi (L.0106)
1. Dispnea cukup membaik
2. Kelemahan otot meningkat
3. Akumulasi sekret meningkat
4. Ronkhi halus sedang
5. Frekuensi napas cukup membaik
P : Lanjutkan intervensi
Pencegahan Aspirasi (I.01018) :
Obserbvasi
1. Monitor status pernapasan
2. Monitor bunyi napas, terutama setelah minum
3. Periksa gaster sebelum memberi asupan oral
4. Periksa kepatenan selang nasogastrik sebelum
memberi asupan oral

42
 BAB III

PEMBAHASAN

Dari hasil pengkajian yang telah dilakukan pada hari Senin tanggal 07
februari 2022 didapatkan hasil data subjektif ibu mengatakan anaknya mengalami
batuk dan disertai dahak sejak satu minggu yang lalu namun dahaknya tidak bisa
keluar. Serta diperoleh data objektif RR 71 x / menit, SpO2 99%, N 173 x/menit,
suhu 36,7°C, terdapat retraksi dinding dada, pernapasan cuping hidung, bibir
sumbing, terpasang OGT, menggunakan alat bantu pernapasan nasal kanul 1 lpm,
hasil auskultasi terdapat ronkhi halus. Berdasarkan hasil pengkajian tersebut dapat
ditegakkan diagnosa bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan
sekresi yang tertahan.

43
 Bersihan jelan napas tidak efektif yaitu ketidakmampuan membersihkan
sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan napas etetap paten
(PPNI, 2016). Gita (2016) menjelaskan bahwa masalah yang umum ditemukan
pada bronkopneumonia adalah bersihan jalan napas efektif dan untuk
mengatasinya diperlukan penanganan tindak lanjut secara farmakologi
maupun non farmakologis. Secara farmakologi terapi simptomatik
diperlukan untuk meringankan gejala seperti batuk, demam, dahak produktif dan
obstruksi salura napas (Mediskus, 2017), dan penanganan secara non
farmakologis salah satunya dengan pemberian fisioterapi dada (clapping).
Fisioterapi dada (clapping) merupakan tindakan drainase postural, pengaturan
posisi, serta perkusi dan vibrasi dada yang merupakan metode untuk
memperbesar upaya klien dan memperbaiki fungsi paru (Jauhar, 2013).
Sejalan dengan Barka (2017) menyatakan bahwa upaya yang perlu dilakukan
dalam penanganan bronkopneumonia dengan bersihan jalan napas tidak
efektif meliputi terapi non farmakologis yaitu dengan fisioterapi dada.
Fisioterapi dada merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan dengan
cara postural drainase, perkusi (clapping) dan vibrating pada pasien dengan
gangguan sistem pernafasan. (Andarmoyo, 2012). Tujuan fisioterapi dada atau
clapping menurut Potter & Perry (2006) yaitu fisioterapi dada dapat
melepaskan sekret yang melekat pada dinding bronkus dan mempertahankan
fungsi otot-otot pernapasan.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam didapatkan

hasil evaluasi RR : 57 x/menit, SpO2 : 100%, retraksi dinding dada berkurang,
pernapasan cuping hidung, suara nafas tambahan : ronkhi halus berkurang, batuk
efektif berkurang. Hal tersebut sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh
Maidartati (2014) dengan judul “pengaruh fisioterapi dada terhadap bersihan
jalan nafas pada anak usia 1-5 tahun yang mengalami gangguan bersihan
jalan nafas di Puskesmas Moch. Ramdhan Bandung” adalah rata - rata frekuensi
napas sebelum dilakukan fisioterapi dada 45 kali/menit dan setelah dilakukan
fisioterapi dada 41 kali/menit. Analisis lebih lanjut menunjukan terdapat

44
perbedaan yang bermakna antara rerata frekuensi napas, dengan kata
lain bahwa secara signifikan fisioterapi dada dapat menurunkan frekuensi napas.
Hasil penelitian lain yang dilakukan oleh Marini & Wulandari (2011) dengan
judul “efektifitas fisioterapi dada (clapping) untuk mengatasi masalah bersihan
jalan napas pada anak dengan bronkopneumoni di Ruang Anak RSUD. Dr. Moh.
Soewandhi Surabaya” adalah pada level no deviation from normal range
untuk frekuensi napas (per menit) (60%), irama napas (60%), kedalaman inspirasi
(60%), kemampuan untuk mengeluarkan sekret (80%), suara nafas tambahan:
ronchi (86%), gasping (70%), penggunaan otot bantu napas (70%), dan
kemampuan batuk (70%) menunjukkan kepatenan atau kelonggaran jalan napas
dan sekret sudah bisa keluar setelah diberikan tindakan fisioterapi dada dalam
keefektifkan jalan napas. Sejalan dengan penetilitian yang dilakukan oleh Sukma
(2018) dengan judul “Pengaruh Pelaksanaan Fisioterapi Dada (Clapping)Terhadap
Bersihan Jalan Napas Padaanak Dengan Bronkopneumonia” bahwa terdapat
pengaruh yang signifikan terhadap bersihan jalan napas pada anak dengan
bronkopneumonia setelah dilakukan fisioterapi dada dikarenakan terjadi
perbaikan kondisi pada status pernapasan responden diantaranya frekuensi napas
atau respiration rate, suara napas ronki, dan batuk produktif terdapat
perubahan pada rata-rata frekuensi pernapasan responden yaitu 26.6 kali per
menit kemudian setelah dilakukan fisioterapi dada atau clappingrata-rata
rekuensi napas menurun menjadi 22.3 kali per menit. Selain itu suara napas
ronki dan batuk efektif berkurang setelah dilakukan fisioterapi dada. Jadi,
fisioterapi dada efektif terhadap bersihan jalan napas pada anak dengan
bronkopneumonia.

45
 DAFTAR ISI

Andarmoyo, S. (2012). Kebutuhan Dasar Manusia (Oksigenasi) : Konsep,

Proses dan Praktik Keperawatan Edisi 1. Yogyakarta : Graha Ilmu

Barka, D. A. (2018). Asuhan Keperawatan Bronkopneumonia pada An. Z Dan

An. S dengan Masalah Keperawatan Ketidakefektifan Bersihan Jalan
Napas di Ruang Bougenville RSUD Dr. Haryoto Lumajang Tahun 2018.

Chairunisa, Yoanita. (2019). Asuhan Keperawatan Anak Dengan

Bronkopneumonia Di Rumah Sakit Samarinda Medika Citra.

Jauhar (2013). Asuhan keperawatan. Jakarta: Prestasi Pustakaraya.

Maidartati, M. (2014). Pengaruh Fisioterapi Dada Terhadap Bersihan
Jalan Nafas Pada Anak Usia 1-5 Tahun Yang Mengalami

46
 Gangguan Bersihan Jalan Nafas Di Puskesmas Moch.
Ramdhan Bandung.Jurnal Keperawatan BSI,2(1)
Marini, Gita., & Wulandari, Y. (2012). Efektifitas Fisioterapi Dada (Clapping)
Untuk Mengatasi Masalah Bersihan Jalan Napas Pada Anak Dengan
Bronkopneumoni Di Ruang Anak RSUD. Jurnal Keperawatan, 6.

Mediskus. (2017). Bronkopneumonia : Gejala, penyebab, pengobatan.

https://mediskus.com/bronkopneumonia. Diaskses pada tanggal 07
Februari 2022.

Paramitha, Intan Widyasari. (2020). Asuhan Keperawatan Pada Klien Anak

Dengan Bronkopneumonia Yang Dirawat Di Rumah Sakit.

PPNI. (2016). Standar Diagnosi Keperawatan Indonesia: Definis dan Indikator

Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. (2018). Standar intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria
Hasil Keperawatan, Edisi1. Jakarta: DPP PPNI
Sukma, H. A., Indriyani, P., & Ningtyas, R. (2020). Pengaruh Pelaksanaan
Fisioterapi Dada (Clapping) Terhadap Bersihan Jalan Napas Pada Anak
Dengan Bronkopneumonia. Journal of Nursing and Health, 5(1), 9-18.

47