LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS

GBS (Guillain Barre Sindrom) DI RUANG Pav 7
RSPAL dr. RAMELAN SURABAYA

Oleh :
Yulian Dwi Damayanti
NIM. 2130107

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
 TAHUN AJARAN 2021/2022

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian : 17 Nov 2021 Jam : 11.00 WIB

Tgl MRS : 17 Nov 2021 No Rekam : 682XXX
Ruang : R.7 Medik : GBS
Diagnosa (Guillain Barre
Medis Sindrom)

Nama : Tn. I Pekerjaan : Guru

Umur : 58 th Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidik : Sarjana Statusperkawinan : Menikah
an : Gunungsari Indah Blok Penanggungbiaya : BPJS
G4 RT2 RW6
Alamat

Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan Pasien mengatakan sesak jika berbaring
utama
Riwayat Pada bulan September 2021 pasien merasakan kebas di kaki kanan dan kiri. Dilakukan pengobatan
penyakit di RS Wiyung sejahtera, kemudian mengkonsumsi obat selama satu minggu pasien tidak ada
sekarang perubahan. Selama 2 minggu rasa kebas yang semula dikaki menjalar sampai ke tangan kanan dan
kiri, kedua kaki bengkak, saat pasien berdiri tampak tidak seimbang dan harus berpegangan. Pada
tanggal 25 Oktober 2021 keluarga membawa pasien ke RS RKZ dan dilakukan NCV (Nerve
Conduction Velocity) dengan hasil diagnosis AID (Acute Inflammatory Demyelinating
Polineuropathy). Pada tanggal 15 November 2021 pasien mengalami kelemahan dan dibawa ke IGD
RSPAL Dr. Ramelan dan dirawat inap di ruang Pav 7.
Riwayat Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit GBS
penyakit
dahulu
Riwayat Pasienmengatakantidakmempunyairiwayatpenyakitkeluarga,DM, HT danseperti yang
penyakit dideritapasien
keluarga
Riwayat Alergi Tidak ada alergi makanan, dan tidak ada alergi obat

Keadaan umum : Baik Kesadaran :Composmentis

Tanda vital :
TD:110/70mmHg N: 82x/menit S: 35,4°C RR 23x/menit:

Nyeri:P:

Q:

R:

S:

T:
Genogram:
Keterangan :
: Laki- laki
: Perempuan
: Pasien
: Tinggal satu rumah

B1 : Breath/Pernapasan (MK : Pola Napas Tidak Efektif)

Wawancara : pasien mengatakan sesak jika terbaring
Inspeksi : pasien tampak sesak napas, RR : 23 x/menit
Auskultasi : suara napas bronkovasikuler, tidak terdapat suara napas tambahan

B2 / Blood / Sirkulasi (MK : Tidak ada masalah keperawatan)

Inspeksi : Pasien tampak baik, membran mukosa lembab, didapatkan irama jantung reguler, tidak
terdapat perdarahan. Tekanan darah : 110/70 mmHg, Nadi : 82 x/menit
Palpasi : Akral teraba hangat, kering, CRT < 2 detik, tidak terdapat sianosis
Auskultasi : Bunyi jantung S1/S2 tunggal

B3/ Brain / Persarafan

Inspeksi : GCS ; Eye : 4 ; Verbal : 5 ; Motorik : 6 Total = 15
Kesadaran composmentis, tidak terdapat hemiparesis, tidak ada kelemahan pada anggota tubuh
Nervus 1 (Olfaktorius) fungsi penciuman pasien dapat mencium minyak kayu putih
Nervus II (Optikus) ketajaman penglihatan, tidak terdapat gangguan penglihatan pada pasein, reflek pupil
pasien terhadap cahaya +/+
Nervus III, IV, VI (Okulomotorius, Troklearis, Abdusen) pasien dapat membuka kelopak mata, dapat
menggerakkan bola mata ke kanan dan ke kiri, ke atas dan ke bawah
Nervus V (Trigeminus) tidak ditemukan paralisis pada otot wajah, pasien mampu membuka dan menutup
rahang rahang
Nervus VII (Fasialis) pasien dapat mengerutkan dahi, wajah pasien simetris, pasien dapat membuka dan
menutup mata
Nervus VIII (Vestibulokoklearis) tidak terdapat gangguan pendengaran pada pasien
Nervus IX, X (Glosofaringeus, Vagus) mekanisme kemampuan menelan pasien normal, pasien dapat
minum air putih
Nervus XI (Aksesorius) pasien mampu menggerakan menoleh kanan dan kiri
Nervus XII (Hipoglosus) pasien mampu menjulurkan lidah, menggerakkan lidah ke arah atas, ke arah
bawah, ke arah samping kanan dan kiri
Palpasi & perkusi:
Kepala : Kepala bersih, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri kepala, tidak ada paralisis
Reflekfisiologi: Biceps (+), Triceps (+), Patela (+)
Reflekpatologi: Babinski (+), Laseque (+)
System motorik : kekuatan otot menurun, adanya kelemahan motorik
System sensorik : pasien mengatakan kaki dan tangan kebas
B4/ Bladder/ Perkemihan
Wawancara : pasien mengatakan BAK menggunakan condom kateter
Inspeksi : Pasien tidak menggunakan pampers, pasien BAK menggunakan condom cateter
BAK SMRS : 4-5 kali ; Jumlah : 2.000 cc ; Warna urine : kuning jernih
BAK MRS : Jumlah : 600 cc; Warna urine : kuning
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada perkemihan

B5/ Bowel/ Pencernaan (MK : Konstipasi)

Wawancara : pasien mengatakan sulit BAB

Inspeksi : pasien tidak terpasang NGT, BAB (-) selama 4hari, perut tampak kembung , mulut pasien
bersih, gigi tidak ada karies, mukosa bibir lembab, nafsu makan baik,
Palpasi & perkusi : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen kiri
Auskultasi : Frekuensi Bising usus 4 x/menit
BB sebelum sakit: 50 kg
BB saat sakit : 50 kg IMT : kg/ cm

B6 / Bone/ Muskuloskletal (MK :

Wawancara : pasien mengatakan kebas pada kaki dan tangan
Inspeksi : Pasien mampu menggerakkan persendian ekstermitas atas, skala kekuatan otot ekstremitas: skala
kekuatan otot ekstremitas: ekstremitas atas dextra 5555, ekstremitas atas sinistra 5555, ekstremitas bawah
dextra 5555, ekstremitas bawah sinistra 5555.
Palpasi : tidak ada penurunan kekuatan ekstremitas bawah dextra dan sinistra dan tidak ada masalah pada
ekstermitas atas

Sistem Integumen

Didapatkan hasil pemeriksaan pada kulit berwarna sawo matang, tidak ada kelainan pada kulit kepala,
tidak terdapat luka, tidak terdapat keloid, tidak dapat pruritus, tidak terdapat dekubitus, akral teraba
hangat, kering dan merah

Pola istirahat tidur (MK : Gangguan Pola Tidur)

Istirahat tidur : Sebelum masuk RS biasanya pasien tidur malam ± dari jam 22.00 – 05.00 WIB dan tidur
siang jarang, sesudah masuk RS pasien tidur malam pasien pukul 23.00 – 05.00 tetapi sering terbangun dan
tidak tidur siang
Gangguan tidur : Pasien mengatakan tidak ada gangguan tidur

Sistem Penginderaan
Sistem penglihatan : didapatkan hasil pemeriksaan pada mata simetris, reflek cahaya (+/+), sklera anikterik,
pupil bulat isokor, konjungtiva anemis, pasien tidak menggunkan kacamata, pasien mampu melihat jam
yang ada didinding
Sistem pendengaran : didapatkan hasil pemeriksaan pada telinga simetris, telinga bersih, tidak terdapat
kelainan pendengaran, pasien mampu merespon dan menjawab setiap pertanyaan yang diajukan perawat
dengan baik, serta tidak menggunakan alat bantu dengar
Sistem penciuman : didapatkan hasil pemeriksaan pada hidung simetris, tidak terdapat polip, terdapat
septum di tengah tidak terdapat gangguan pada penciuman, pasien mampu mencium bau minyak kayu
putih/freshcare
Endokrin
Keadaan tiroid : Tidak terdapat pembesaran pada kelenjar tiroid
Terkait diabetes melitus : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit DM
Terkait pertumbuhan :
Terkait hormon reproduksi : Maskulinisme (PasienLaki-laki)
Terkait hormon adrenal : Tidak ada tanda-tanda moon face, bufallo hump

Sistem repoduksi / genitalia

Wawancara :
Payudara : -
Inspeksi : tidak ada kelainan pada genetalia

Personal Hygiene
Mandi: SMRS : 2x sehari ; MRS : 2x sehari (diseka)
Keramas: SMRS : 2 hari 1x ; MRS : pasien mengatakan belum keramas selama di RS
Ganti pakaian: SMRS : 2x sehari ; MRS : 2x sehari
Sikat gigi: SMRS : 3x sehari ; MRS : 2x sehari
Memotong kuku: Pasien mengatakan belum pernah memotong kuku selama di RS

Psikososiocultural
Ideal diri : Pasien berharap agar lekas sembuh dan cepat pulang
Gambaran diri: Pasien mengatakan menerima keadaan saat ini dan sadar bahwa semua ini adalah cobaan
dan takdir dari Tuhan
Peran diri: Pasien mengatakan bahwa dia adalah anak ke 4 dari 4 bersaudara, pasien mengatakan aktivitas
sehari-hari mengajar
Hargadiri: Keluarga, istri dan anak-anak pasien selalu memberikan dukungan kepada pasien
Identitas diri: Pasien mengatakan bahwa dia seorang laki-laki berusia 58 tahun, berasal dari suku jawa,
bahasa yang digunakan sehari – hari adalah Bahasa Indonesia
Citra tubuh : Pasien mengatakan bahwa tubuhnya akan baik-baik saja dan akan segera pulih kembali
Orang paling dekat : Pasien mengatakan orang terdekatnya saat ini adalah istri dan anak-anaknya
Hubungan dgn lingkungan sekitar : Pasien mengatakan hubungan pasien dengan lingkungan sekitar baik
Keyakinan dan nilai : Pasien beragama kristen, pasien meyakini bahwa ini semua adalah ujian yang
diberikan oleh Tuhan dan semua penyakit pasti ada obatnya.
Koping dan toleransi stres : Pasien berharap lekas sembuh agar bisa beraktifitas seperti biasanya
 Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic
Tanggal: 15/11/2021
HEMATOLOGI
Leukosit 7.85 4.00-10.00
Hitung jenis leukosit :
 Eosinofil# 0.03 0.02-0.50
 Eosinofil% L 0.40 0.5-5.0
 Basofil# 0.00 0.00-0.10
 Basofil% 0.0 0.0-1.0
 Neutrofil# 6.29 2.00-7.00
 Neutrofil% H 80.10 50.0-70.0
 Limfosit# 0.99 0.80-4.00
 Limfosit% L 12.60 20.0-40.0
 Monosit# 0.54 0.12-1.20
 Monosit% 6.90 3.0-12.0
Hemoglobin 13.40 13-17
Hematokrit L 39.70 40.0-54.0
Eritrosit 4.41 4.00-5.50
Indeks Eritrosit :
 MCV 90.0 80-100
 MCH 30.0 26-34
 MCHC 33.7 32-36
RDW_CV 15.2 11.0-16.0
RDW_SD 49.3 35.0-56.0
Trombosit L 71.00 150-450
Indeks trombosit :
 MPV 9.5 6.5-12.0
 PDW 16.5 15-17
 PCT L 0.067 1.08-2.82
P-LCC L 18.0 30-90
P-LCR 25.4 11.0-45.0
KIMIA KLINIK
FUNGSI HATI
SGOT 28 0-50
SGPT H 66 0-50
DIABETES
Glukosa darah sewaktu H 114 74-106
FUNGSI GINJAL
Kreatinin 0.78 0.6-1.5
BUN 14 10-21
 Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic
Tanggal: 15/11/2021
ELEKTROLIT & GAS DARAH
Natrium (Na) 140.3 135-147
Kalium (K) 3.57 3.0-5.0
Clorida (Cl) 104.3 95-105

Tanggal: 15/11/2021
KLINIK KIMIA
FUNGSI HATI
Gamma GT H 79.9 <30
Alkali Fosfatase 83.0 30-120
Albumin L 3.16 3.50-5.20
LEMAK DARAH
Trigliserida L 59 70-140
Kolestrol Total 153 <200 :

Tanggal: 16/11/2021
HEMOTASIS
FAAL HEMOSTASIS
APIT
Pasien APIT 35.3 26.0-40.0
Kontrol APIT 35.3

Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic

Tanggal: 16/11/2021
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
(MRI Thiraco – Lumbal irisan axial, sagital TIW dan T2W, FATSAT tanpa kontras : )
 MR Myelography : Tak tampak adanya hambatan aliran CSF
 Listhesis (-), Kurve melurus. Schmrl’s node (-)
 Pada T2W : Tak tampak perubahan intensitas discus intervertebralis di semua discus
 Intensitas marrow corpus : Fatty changes di L4
 Yh6-7 s/d Th12, L1-2, L2-3, L3-4 dan L5-S1 : Normal, tak tampak disc herniation
 Myelum : Kesan tak tampak kelainan
Kesimpulan :
 Tak tampak disc herniation
 Futty changes di L4
 Paralumbal muscle spasme
Terapi Medis ( sudah jelas)
Tanggal Terapi obat Dosis Rute Indikasi
17/11/2021 NS 1000 ml IV
RL 500 ml IV
Inj B1 1 x 100mg IV
Gabapentin 2 x 150mg Oral
Inj Ranitidine 2 x 50mg IV
Sangobion 1 x 1 tab Oral
Curcuma 1 x 1 tab Oral
Amitriptilin 2 x ½ tab Oral

Surabaya, (17 November 2021)

Mahasiswa

............................................NI
M

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

..................................................NI ................................................................NI
P P:
 ANALISA DATA
Data / Faktor resiko Etiologi Masalah/Problem
DS : Hambatan upaya napas Pola Napas Tidak Efektif
- Pasien mengatakan sesak jika berbaring SDKI
DO : D.0005
- Psasien tampak sesak Hal. 26
TD : 110/70 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 23x/menit
S : 35,6°C
SPO : 95%

DS : Penurunan kekuatan otot Gangguan Mobilitas Fisik

- Pasien mengatakan tangan dan kaki kebas SDKI
DO : D.0054
- Kekuatan otot kaki menurun Hal. 124
- Jari kaki kaku
- Fisik lemah

Aktivitas fisik harian kurang dari Konstipasi

DS : yang dianjurkan SDKI
- Pasien mengatakan sudah 4 hari belum BAB D.0049
DO : Hal. 113
- Peristaltic usus 4x/menit
- Perut tampak kembung
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
TANGGAL PARAF
NO MASALAH KEPERAWATAN
ditemukan teratasi (nama)
1. Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya 17/11/2021 Lian
napas (SDKI D.0005) Hal. 26

2. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan 17/11/2021 Lian

otot (SDKI D.0054) Hal.124

3. Konstipasi b.d aktifitas fisik harian kurang dari 17/11/2021 Lian

yang di anjurkan (SDKI D.0049) Hal.113

No Masalah Keperawatan
1. Pola napas tidak efektif b.d
hambatan upaya napas (SDKI keperawatan selama 1 x 24 jam maka Pola Napas
D.0005) Hal. 26
2. Gangguan mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan intervensi
penurunan kekuatan otot
(SDKI D.0054) Hal.124
3. Konstipasi b.d aktifitas fisik Setelah dilakukan intervensi
harian kurang dari yang di
anjurkan (SDKI D.0049)
Hal.113
Rencana Asuhan Keperawatan
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Setelah dilakukan intervensi Luaran utama Intervensi Utama
Manajemen Jalan Napas
pola napas membaik SLKI (L.01004) (SIKI 1.01011)
Hal. 95 Hal. 186
1. Dipsnea menurun 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
2. Gangguan otot bantu 2. Posisikan semi-fowler atau fowler
napas menurun 3. Berikan oksigen bila perlu
3. Frekuensi napas 4. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspetoran, mukolitik jika
membaik perlu
Luaran utama Intervensi Utama
keperawatan selama 3 x 24 jam maka Mobilitas Fisik Dukungan Mobilisasi
mobilitas fisik meningkat SLKI (L.05042) (SIKI 1.06171)
Hal. 65 Hal. 22
1. Kekuatan otot 1. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
meningkat 2. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. Pagar
2. Kaku sendi menurun tempat tidur)
3. Kelemahab fisik 3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
menurun pergerakan
Luaran utama Intervensi Utama
keperawatan selama 3 x 24 jam maka Eleminasi Fekal Manajemen Eleminasi Fekal
eleminasi fekal membaik SLKI (L.04033) (SIKI 1.04151)
Hal. 23 Hal. 174
1. Distensi abdomen 1. Identifikasi masalah usus dan penggunaan obat pencahar
menurun 2. Monitor tanda dan gejala, diare, konstipasi, atau impaksi
2. Peristaltic usus 3. Berikan air hangat setelah makan
membaik 4. Anjurkan mengkonsumsi makanan yang mengandung tinggi
serat
5. Kolaborasi pemberian obat supositoria anal, jika perlu
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
No Hari/Tgl Implementasi Paraf Hari/Tgl No Evaluasi formatif SOAPIE Paraf
Dx Jam Jam Dx / Catatan perkembangan
1,2,3 17/11/2021 17/11/2021 1 S:
1 11.00 - Melakukan pengkajian pada pasien Lian - Pasien mengatakan sesak jika berbaring
11.02 - Memonitor pola napas Lian
O:
RR : 23x/menit
TD : 110/70 mmHg
SPO : 95%
N : 79 x/menit
1 11.05 - Memposisikan semi-fowler atau fowler Lian Lian
RR : 20x/menit
11.10 - Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan Lian
S : 36,2°C
2 11.12 pergerakan Lian
SPO : 96%
- Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
A : masalah teratasi
2 11.15 bantu (mis. Pagar tempat tidur) Lian
P : intervensi dihentikan
- Melibatkan keluarga untuk membantu pasien
2 12.00 dalam meningkatkan pergerakan Lian
1,2,3 - Melakukan observasi : 2 S:
TD : 110/70 mmHg Lian - Pasien mengatakan tangan dan kaki kebas
N : 82 x/menit Lian O: Lian
RR : 23x/menit Lian - Kekuatan otot kaki menurun
S : 35,6°C - Jari kaki kaku
SPO : 95% Lian - Fisik lemah
A : masalah belumteratasi
3 13.00 - Mengidentifikasi masalah usus dan penggunaan
P : intervensi dilanjutkan
obat pencahar Lian
3 13.03 - Memonitor tanda gejala konstipasi Lian
3 13.06 - Memberikan air hangat setelah makan Lian 3 S:
3 13.08 - Menganjurkan mengkonsumsi makanan yang - Psien mengatakan sudah 4 hari belum BAB
mengandung tinggi serat Lian O:
3 13.10 - Berkolaborasi pemberian obat supositoria anal - Peristaltic usus 4x/menit Lian
- Perut tampak kembung
A : masalah belumteratasi
P : intervensi dilanjutkan