ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tgl. Pengkajian : 05-01-2022

Jam Pengkajian : 09:00
Ruang/Kelas : Kelas 2 laki-laki
No. Register : 01-04-24-81
Tgl. MRS : 03-01-2022

I. DATA DEMOGRAFI
A. Biodata
- Nama : Tn. O
- Usia / tanggal lahir : 43 Tahun/ 31-12-1979
- Jenis kelamin : laki-laki
- Alamat ( lengkap dengan no.telp ) : Mumusu Utara Dusun Runju
- Suku / bangsa : Bugis
- Status pernikahan : Menikah
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Petani
- Diagnosa medik : Dislokasi Hip Joint
- No. medical record : 01-04-24-81
- Tanggal masuk : 03-01-2022
- Tanggal pengkajian : 05-01-2022
- Therapy medik : - infus Rl 2o tt
- Melaxicam 1x2
- Neurodex 2x1
- Ranitidin 2x1
- Anbacim 2 gr premidikasi
Op ST
- Ambaline 1x1

B. Penanggung jawab
- Nama : Ny. M
- Usia : 34 Tahun
- Jenis kelamin : Perempuan
- Pekerjaan / sumber penghasilan : IRT
- Hubungan dengan klien : Istri

II. KELUHAN UTAMA

Nyeri pada panggul kiri
III. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat kesehatan sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kiri,
segala aktivitas yang dilakukan klien dibantu oleh keluarga. Klien juga
mengatakan nafsu makannya berkurang, pasien hanya makan 2 kali dalam sehari
dan hanya mampu menghabiskan 2 sendok makan. Skala nyeri klien 4, klien
tampak meringis, klien merasa nyeri saat menggerakkan kakinya, nyeri yang
dirasakan pasien hilang timbul, nyeri berlangsung kurang lebih 10 detik, klien
sulit untuk menggerakkan kaki kirinya.
P : nyeri saat digerakkan
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri pada bagian kaki sebelah kiri
S : skala nyeri 4
T : ± 10 detik (hilang timbul)

B. Riwayat kesehatan lalu

Klien mengatakan sebelumnya belum pernah masuk rumah sakit

C. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan tidak mempunyai keluarga yang memiliki penyakit menular
atau penyakit keturunan

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Klien mengatakan ia seorang petani, hubungan dengan masyarakat di sekitarnya
baik

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Klien mengatakan beragama islam dan menjalankan sholat dengan tertib tetapi ketika
klien sakit hanya mampu berdoa saja

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum klien
- Tanda-tanda dari distress :-
- Penampilan dihubungkan dengan usia : penampilannya baik
- Ekspresi wajah, bicara, mood : tampak meringis, pembicaraan
klien terdengar jelas dan mood
klien baik
- Berpakaian dan kebersihan umum : baik
- Tinggi badan, BB, gaya berjalan : Tinggi badan 165 cm
Berat badan 60 kg
B. Tanda-tanda vital
- Suhu : 36,00c
- Nadi : 80x/menit
- Pernafasan : 20x/menit
- Tekanan darah : 100/70 mmHg
- Skala nyeri :4
C. Sistem pernafasan
- Hidung : Tampak bersih , bentuksimetris, tidak ada pendarahan
- Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
- Dada : Bentuk dada ( normal kiri dan kanan)
 Bentuk dada (normal, barrel, pigeon chest) : Normal
 Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi : Normal
 Gerakan dada (kiri dan kanan) : Normal
 Keadaan proxsesus xipoideus : Normal
 Suara nafas (trakhea, bronchial, bronchovesikular) : vesikuler (Normal)
 Apakah ada suara nafas tambahan ? : tidak ada suara nafas tambahan
 Apakah ada clubbing finger : Tidak ada

D. Sistem kardiovaskuler
- Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis) : Normal
- Arteri carotis : Teraba
- Tekanan vena jugularis : Normal
- Ukuran jantung : Normal
- Ictus cordis/apex : Teraba
- Suara jantung (mitral, tricuspidalis, S1, S2, bising aorta, murmur, gallop) :
murni leguler
- Capillary retilling time : < 2 detik

E. Sistem perncernaan
- Sklera : Tidak ada ikteus
- Bibir : Lembab
- Mulut : Normal menelan dengan baik
- Gaster : Normal, gerakan peristaltik usus baik
- Abdomen : Tidak ada nyeri
- Anus : Tidak di kaji

F. Sistem indra
1. Mata : Penglihatan normal, kelopak mata normal, pupil isokor, lipatan
epikantus dengan ujung atas telinga normal
2. Hidung : Bentuk simetris, tidak ada pendarah
3. Telinga : Bentuk normal, pendengaran normal, tidak ada pendarahan

G. Sistem saraf
1. Fungsi cerebral
a. Status mental : Orientasi, daya ingat, perhatian serta bahasa klien dalam
keadaan baik
b. Kesadaran : E: 4 V: 5 M: 4 GCS : 15 composmetis (kesadaran penuh)
c. Bicara : klien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan baik
2. Fungsi kranial : Sistem saraf Tn. O dalam keadaan baik/ Normal
3. Fungsi motorik : Kekuatan otot ekstremitas bawah pada kaki kiri agak lemah
4. Fungsi sensorik : suhu 36,00c, nyeri pada bagian kaki sebelah kiri
5. Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan) : Dalam keadaan baik
 6. Refleks : Pada ekstremitas atas Normal tetapi pada ekstremitas bawah
sebelah kiri tidak Normal
7. Iritasi meningen : kaku pada bagian kaki sebelah kiri

H. Sistem muskuloskeletal
1. Kepala : Bentuk kepala simentris
2. Vertebrae : Terdapat fraktur pada bagian ekstremitas bawah bagian kiri
3. Pelvis : pelvis dalam keadaan baik
4. Lutut : ROM pada bagian lutut sebelah kiri tidak normal
5. Kaki : ROM pada bagian kaki tidak normal
6. Bahu : ROM pada bagian bahu kiri dan kanan dalam keadaan normal
7. Tangan : ROM pada tangan dalam keadaan normal/ mampu digerakkan

I. Sistem integumen
- Rambut : rambut berwarna hitam, tidak rontok, dan tidak ada ketombe
- Kulit : warna kulit klien sawo matang, tidak ada lesi, dan tidak terdapat
edema
- Kuku : warna kuku normal (merah muda)

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Nutrisi
Klien mengatakan makan 3 kali sehari ketika di rumah tetapi setelah sakit nafsu
makan klien berkurang, klien hanya makan 2 kali sehari dan hanya mampu
menghabiskan 2 sendok makan saja.

B. Cairan
Klien minum air sebanyak 1,5 liter/hari

C. Eliminasi ( BAB & BAK )

BAB : Normal, padat, warna kecoklatan, BAB 3 kali/ seminggu
BAK : Normal, 5x sehari, warna kuning muda dan tidak menyengat

D. Istirahat Tidur
Klien mengatakan tidurnya sudah membaik jika malam tidur pukul 22:00 dan
siang tidur pukul 14:00

E. Olahraga
Klien mengatakan sebelum masuk RS selalu rutin jalan-jalan setiap pagi hari

F. Rokok / alkohol dan obat-obatan

Klien merupakan perokok pasif dan tidak minum-minuman keras dan obat-obatan

G. Personal hygiene
Pasien ketika di rumah mandi 2 kali sehari, mencuci rambut 4 kali seminggu
 H. Aktivitas / mobilitas fisik
Aktivitas klien ketika di RS klien dibantu oleh keluarganya

VIII. TEST DIAGNOSTIK

Darah lengkap Hasil Satuan Nilai rujukan

Hemoglobin 13.7 g/dl 14-18

(HGB)
Hematokrit (HCT) 40.5 % 36-47
Trombosit (PLT) 330 Ribu/ul 150-450
Leukosit (WBC) 4.5 Ribu/ul 4.0-11.0
Jenis leukosit
Limfosit 24.9 % 20-40
NLR 1.49 cutoff <3.13

IX. Therapy saat ini

- infus Rl 2o tt
- Melaxicam 1x2
- Neurodex 2x1
- Ranitidin 2x1
- Anbacim 2 gr premidikasi Op ST
- Ambaline 1x1
 KLASIFIKASI DATA

Data Objektif Data Subjektif

Klien tampak lemas - Klien mengatakan nyeri pada bagian kaki
Wajah pasien tampak pucat sebelah kiri
Pasien tampak meringis menahan nyeri - Segala aktivitas klien di bantu oleh
klien tampak tidur terlentang keluarga
- Kaki sebelah kiri klien tampak di - Klien mengatakan sulit menggerakkan
pasang skin traction kaki sebelah kirinya
TTV P : Nyeri saat digerakkan
TD : 100/70 mmHg Q : Nyeri hilang timbul
N : 80x/menit R : Nyeri pada bagian kaki kiri
S : 36,00c S : Skala nyeri 4
R : 20x/menit T : ± 10 detik
SPO2 : 96%
 ANALISA DATA

No Data Penyebab Masalah

1. DS : Cedera, trauma, jatuh, Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri patologis
pada bagian kaki sebelah
kiri
- Klien mengatakan sulit Perubahan letak sendi dan
menggerakkan kaki sebelah tulang panggul
kirinya
P : Nyeri saat digerakkan
Q : Seperti ditusuk-tusuk Dislokasi
R : Nyeri pada bagian kaki
kiri
S : Skala nyeri 4 Nyeri
T : ± 10 detik (hilang timbul)

DO :
- Klien tampak lemas
- Wajah pasien tampak pucat
- klien tampak meringis
menahan nyeri
- klien tampak tidur
terlentang
- kaki kiri sebelah kiri klien
tampak di pasang skin
traction
TTV
TD : 100/70 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,00c
R : 20x/menit
SPO2 : 96%
No Data Penyebab Masalah
2. DS: Diskontinuitas tulang Gangguan
- klien mengatakan susah mobilitas fisik
bergerak
- klien mengatakan terjadi Perub. Jaringan
kekakuan pada sendi
- klien mengatakan kesulitan
membolak - balikkan posisi Pergeseran fragmen tulang
tubuh

D0 : Deformitas tulang
- Wajah pasien tampak pucat
- Kaki kiri klien tampak
dipasang skin traction Gangguan fungsi
- Aktivitas klien tampak
dibantu oleh keluarganya
- TTV Gangguan mobilitas fisik
TD : 100/70 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,00c
R : 20x/menit
SPO2 : 96%
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil
Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan agen cidera keperawatan selama 1x24 jam,
fisik klien tidak mengalami nyeri,
dengan kriteria hasil :
1. Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan )
2. Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
3. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
4. Tanda vital dalam rentang
normal
5. Tidak mengalami gangguan
tidur
Perencanaan Rasional
1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Agar dapat memberikan
secara komprehensif tindakan keperawatan yang
termasuk lokasi, tepat sesuai manajemen
karakteristik, durasi, nyeri
frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi.
2. Observasi reaksi nonverbal 2. Melihat kondisi klien saat
dari ketidaknyamanan nyeri kambuh
3. Ajarkan tentang teknik non 3. Supaya klien dapat
farmakologi, napas dalam, mengatasi nyerinya dan
relaksasi, distraksi, kompres mengurangi intensitas
hangat/dingin. nyerinya.
4. Tingkatkan istirahat 4. Agar dapat mengurangi
nyeri dan sebagai upaya
distraksi terhadap nyeri
5. Berikan informasi tentang yang dilakukan
nyeri , berapa lama nyeri
akan berkurang, dan 5. Agar klien mengetahui
antisipasi ketidaknyamanan. tentang nyeri
No Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil
keperawatan
2. Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan
fisik berhubugan keperawatan 1x24 jam klien
dengan itoleransi diharapakan :
aktivitas 1. Pergerakan
- cara berjalan dari sekala
1 (sangat terganggu)
menjadi sekala 3 (cukup
terganggu)
- Gerakan sendi dari skala
1 (sangat terganggu)
menjadi skala 3 ( cukup
terganggu)
- Berjalan dari skala 1
(sangat terganggu)
menjadi skala 3 (cukup
terganggu)
Perencanaan
Terapi latihan :
Ambulasi
- Monitor penggunaan kruk
klien atau alat bantu klien
untuk berjalan
- Bantu klien untuk
perpindahan, sesuai
kebutuhan
- Instruksi atau ceregiver
mengenai pemindahan dan
teknik ambulasi yang aman
- Konsultasikan pada ahli
terapi fisik mengenai
rencana ambulasi, sesuai
kebutuhan.
Rasional
- Agar memudahkan klien
untuk berjalan
- Memudahkan klien untuk
beraktivitas
- Untuk memberikan
pengetahuan kepada klien
mengenai perbahan posisi
- Untuk mempercepat proses
penyembuhan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Jam/tgl Implementasi Evaluasi

1. Nyeri akut berhubungan 05/01/2022 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S : - Klien mengatakan nyeri pada kaki
dengan terputusnya 08:15 komprehensif termasuk lokasi, sebelah kirinya
kontinuitas tulang karakteristik, durasi, frekuensi, O : - KU baik
kualitas dan faktor presipitasi. - Terpasang skin traction beban 3
kg
08:40 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari - TTV.
ketidaknyamanan TD : 100/70 mmHg
N : 80x/menit
09:00 3. Mengajarkan tentang teknik non S : 36,00c
farmakologi, napas dalam, relaksasi, R : 20x/menit
distraksi, kompres hangat/dingin. - ADL pasien sebagian dibantu
oleh keluarga
09 :30 4. Meningkatkan istirahat A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
10:00 5. Memberikan informasi tentang nyeri ,
berapa lama nyeri akan berkurang,
dan antisipasi ketidaknyamanan.
No Diagnosa Jam/tgl Implementasi Evaluasi

2. Gangguan mobilitas fisik 05/01/2022 - Memonitoring penggunaan kruk klien S : - klien mengatakan masih susah
berhubungan dengan 08 :30 atau alat bantu klien untuk berjalan untuk bergerak
itoleransi aktivitas 09:00 - Membantu klien untuk perpindahan, - Keluarga mengatakan ADL klien
sesuai kebutuhan masih dibantu
09:30 - Menginstruksi atau ceregiver O : - Wajah pasien tampak pucat
mengenai pemindahan dan teknik - Kaki kiri klien tampak masih
ambulasi yang aman dipasang skin traction
10:00 - Mengonsultasikan pada ahli terapi A : masalah belum teratasi
fisik mengenai rencana ambulasi, P : Intervensi dilanjutkan
sesuai kebutuhan.