FORM-01.

FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Asesi

a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kualifikasi perawat :
Pendidikan : , Tahun lulus:
Pekerjaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

b. Data Pendidikan
Pendidikan Tahun Lulus Nama Instutusi Pendidikan

c. Data Pekerjaan Sekarang

RSMM/Instalasi Pindah/Rotasi Posisi

d. Data Permohonan Sertifikasi

Sertifikasi  Pengakuan
 Lainnya:
Tujuan asesmen : Kompetensi
Terkini (RCC)
Skema sertifikasi : Unit/klaster/okupasi/KKNI*:
Kontek asesmen : TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat kerja*:

Acuan pembanding : Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi teknis/SOP:

Surabaya, …..………………………. 20………..

Peserta
Bagian 2 : Bukti Pendukung

BUKTI PENDUKUNG Kelengkapan Bukti

STR Ya Tidak
SIP -
SIK
Ijazah
Sertifikat
Pelatihan

Rekomendasi : Asesi :

Nama

Tanda tangan
Tanggal

Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan
Tanggal