UPT RUMAH SAKIT MATA MASYARAKAT JAWA TIMUR

UNIT LABORATORIUM
Jln. Gayung Kebonsari Timur No. 49 (JL. Ketintang Baru Selatan 1 No.1) Telp : (031) 82010000
Fax : (031) 8283508 SURABAYA (60231)
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

FORM PEMERIKSAAN ANTIGEN RAPID TEST SARS COV-2

Nomor :
Nama :
Alamat :
No. Telp :
Umur :
Jam Dimulai :
Jam Pembacaan :
Hasil Deteksi Antigen : POSITIF / NEGATIF

INTERPRETASI HASIL
POSITIF : • Pemeriksaan konfirmasi dengan RT PCR sebanyak 2 kali dalam 2 hari
berturut – turut
• Lakukan karantina atau isolasi sesuai dengan ketentuan
• Menerapkan PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) : mencuci
tangan, menerapkan etika batuk, menggunakan masker, menjaga
stamina dan physical distancing
NEGATIF : • Hasil negative tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS CoV-
2 sehingga masih berresiko menularkan ke orang lain
• Hasil negative dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada
specimen dibawah level deteksi alat

Surabaya,
Verifikator

( dr.Brilliant Margalin SpPK., MKes)