LAPORAN PRAKTEK PROFESI

DI POLIKLINIK PENYAKIT DALAM RSUD TORA BELO

Nama Mahasiswa : ASRIANI

Nim : PO7120421004
Tanggal Praktek : 16 Desember 2021

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. D
Umur : 27 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kaleke
No RM : 047225
Dx. Medis : Hipertyroid

B. PENGKAJIAN
1. Keluhan utama :
Klien mengatakan nyeri pada bagian leher
2. Riwayat keluhan utama:
Klien mengatakansering kontrol di poliklinik sejak 3 bulan lalu, Klien
mengatakan nyeri pada leher sudah 1 minggi yang lalu, nyeri
bertambah bila beraktivitas , nyeri seperti ditusuk-tusuk,hilang timbul
dengan skala nyeri 5 (0-10) dan nyeri masih bisaa dikontrol.
3. Keluhan lain yang menyertai : klien mengatakan khawatir akan
penyakitnya dank lien selalu bertanya tentang penyakit yang dialami
klien
4. PEMERIKSAAN FISIK
BB sebelum sakit : 55 Kg
BB saat sakit : 49 Kg
Tinggi badan :155 cm
Kesadaran : Compost mentis
Ku : Baik
Tanda-tanda vital
TD : 140/80 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 20x/menit
SB : 36 oC
BB : 48 Kg
1. Kepala dan rambut
Inspeksi : bentuk kepala bulat, bersih,warna rambut
hitam dan panjang sampai bahu, tumbuh merata
Palpasi : tidak teraba pembengkakan dikepala klien,
tidak ada nyeri tekan
2. Mata
Inspeksi : bentuk mata simetris kiri dan kanan,
menonjol, sklera nampak putih,
konjungtifa normal (merah muda), pupil
isokor
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada kedua bola
mata
3. Hidung
Inspeksi : bentuk rongga hidung simetris, tidak
tedapat deviasi septum, tidak ada cuping
hidung, tidak ada tanda-tanda infeksi
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada hidung.

5. Telinga

Inspeksi : Tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada

tanda-tanda peradangan, fungsi pendengaran
baik
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
6. Mulut
Inspeksi : bibir kecoklatan, keadaan gigi bersih dan
lengkap,tidak ada caries
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada area mulut
7. Leher
Inspeksi : Nampak membesar , ukuran 12 x 15 cm
Palpasi : terdapat nyeri tekan, dengan scala 5
8. Dada (jantung dan paru)
Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak terdapat
retraksi dinding dada, tidak menggunakan alat
bantu pernapasan, iktus cardis tidak tampak
Palpasi : pada dada tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada
massa, pada jantung iktus cardis teraba pada
area intercosta ke-5 mid klavikula kiri
Perkusi : bunyi paru terdengar sonor, bunyi jantung
redup.
Auskultasi : pada dada bunyi napas vesikuler, dan tidak ada
terdengar suara napas tambahan, pada jantung
terdengar seperti lup-dup ,(mur mur)
9. Abdomen
Inspeksi : tampak datar, tidak ada benjolan
Auskultasi : bising usus 10x/menit
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada bagian perut,
hepar tidak teraba
Perkusi : timpani
10. Genetalia/Anus
Inspeksi : tidak dilakukan pemeriksaan pada genetalia
11. Ekstremitas atas
Inspeksi : kedua tangan dapat digerakkan dan tremor saat
direntangkan kedepan, kekuatan otot 5 5
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan,
CRT≤ 2 detik
12. Ekstremitas bawah
Inspeksi : kedua kaki dapat digerakkan,kekuatan otot
5 5
Palpasi : tidak ada nyeri tekan,CRT ≤ 2 detik
13. Kulit
Inspeksi : turgor kulit baik

14. DATA PENUNJANG

a. USG
Grave,s Disease
b. Terapi medis
□ Thyrozol 10 mg 1 x 1
□ PTU 100 Mg 1x 1
□ Propanolo 10 Mg 1x1
c. Laboratorium
Tanggal : 15- 11- 2021
No/ jenis : Serum
 Jenis
No Hasil Nilai rujukan
Pemeriksaan

1 TSH 0,4 – 4,2 iU/ml

2 FT4 112,39mmol/L 57,9 – 150,6 mmol

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. Data subjectif Agen Nyeri akut

1. Klien mengatkan nyeri pencederan berhububungan
pada leher fisiologi; dengan agen
2. Klien mengatakan nyeri Inflamasi pecedera
sudah satu minggu fisiologis
3. Klien mengatakan nyeri ( inflamasi )
seperti ditusuk-tusuk
4. Klien mengatakan nyeri
bertambah bila beraktivitas

Data objectif

1. Kes : Composmentis
Ku : Baik
Ttv
Td : 140/80 mmHg
N : 82x/menit
 RR : 20x/menit
2. Nampak meringgis dan
Gelisah
3. Skala nyeri 5

2. Data subjectif Kurang terpapar Deficit

1. Klien mengatakan sumber pengatahuan
khawatir tentang
informasi berhubungan
penyakitnya
2. Klien selalu bertnya dengan kurang
tentang penyakit yang
terpapar
dialaminya
sumber
Data Objektif
informasi
1. Klien tampak gelisah
2. Nampak apatis
RENCANA KEPERAWATAN
N DIAGNOSA
TUJUAN IMPLEMENTASI EVALUASI
O KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri Rabu, 16-12-2021
dengan agen pencedera keperawatan 1 x 3 jam di 11:10 Pukul : 11.30
fisik; inflamasi harapkan nyeri akut menurun Observasi :
DS : dengan kriteria hasil : - Mengidentifikasi skla nyeri S:
- Keluhan nyeri menurun (5) Hasil : skala nyeri 5 - Klien mengatakan masih merasakan
1. Klien mengatkan
- Gelisah menurun (5) nyeri pada leher
nyeri pada leher
- Meringgis menurun (5) - Mengidentifikasi lokasi,
2. Klien mengatakan
- Frekwensi nadi membaik ( 5) karasteristik, durasi, O :
nyeri sudah satu
frekwensi,kualitas, intensitas nyeri - KU baik
minggu
Hasil : nyeri perut bagian - Nampak meringgis
3. Klien mengatakan
bawah,nyeri seperti ditusuk –tusuk, - Tanda-tanda Vital
nyeri seperti
,nyeri hilang timbul, nyeri saat TD : 140/80 MmHg
ditusuk-tusuk
BAK,,lama nyeri 3-5 menit Nadi : 82x/ menit
4. Klien mengatakan
Pernapasan : 20 x/ menit
nyeri bertambah bila
- Mengdentifikasi respon nyeri non BB: 48 Kg
beraktivitas
verbal

DO:
Hasil : klien Nampak meringgis,

□ Ku : Baik gelisah A: nyeri akut teratasi sebagian

Ttv : - Kontor per 1 minggu

Td : 140/80mmHg Edukasi : P : pertahankan intervensi

N : 82x/menit Mengajarkan tekhnik Observasi :

RR : 20x/menit nonfarmakologi untuk mengurangi - Identifikasi skla nyeri

BB : 48 kg rasa nyeri - Identifikasi lokasi, karasteristik,

Nampak meringgis Hasil : durasi, frekwensi,kualitas, intensitas

dan Gelisah Mengajarkan klien teknik relaksasi nyeri

Skala nyeri 5 nafas dalam; menarik nafas lewat - Identifikasi respon nyeri non verbal