LAPORAN KASUS
Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperwatan Jiwa
Nama : Tn.S Tanggal : Jum’at 4 maret 2022
Ruangan : salak jam : 10: 30 WITA
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi pasien
DS : - Klien mengatakan dia mendegar bisikan yang tidak jelas
DO : - Klien koopreatif Ketika diajak bicara
- Klien Nampak berbicara sendiri
2. Diagnosa Keperwatan : Halusinasi pendegaran
3. Tujuan Khusus
Stelah 2x15 menit interaksi selama 8 jam pasien menunjukkan
1. Ekspresi wajah bersahabat
2. Menunjukkan rasa senang
3. Ada kontak mata, mau berjabat tangan
4. Mau menyebutkan nama
5. Mau menjawab salam
6. Pasien mau duduk berdampingan dengan perwat
7. Pasien mau mengutamakan masalah yang dihadapi
B. Proses Pelaksanaan Tindakan
Orientasi
1. Salam Terapeutik
“ selamat pagi pak perkenalkan nama saya perawat Asriani mahasiswa keperawatan ners yang jaga hari
ini ya pak ? “
2. Validasi
“ Bagaimana kabarnya hari ini pak “?
“ Nama bapak siapa ?” “ asalnya darimana pak ?”
3. Kontrak ( topik, waktu , tempat )
Bapak bagaimana kalua sekarang kita mengobrol mengenai hobi persaan dan masalah yang bapak
hadapi,” bagaimana kalua kita bercakap- cakap diluar pak ?” tujuan kita bercakap-cakap adalah agar
dapat mengungkapkan maslah yang sedang bnapak haadapi ya “
Kerja ( Langkah – lngkah Tindakan keperawatan
1. “ Sebelumnya saya ingin menanyakan mengenai bapak , bapak suka dipanggil dengam nama panggilan
siapa ?”
2. “ Jadi bapak suka dipanggil dengan nama panggilan Tn.S yak pak ?”
3. “Bagaimana hubungan bapak dengan keluarga dirumah ? bapak bersaudara berapa ./ dan bapak anak
keberpa ?
4. “Bapak.. Hobi baoak apa ?”
5. “Nah lalu apa sebenarnya harapan atau cita-cita bapak ?”
6. “Bapak sebelmnya bekerja dimana ? sebagai apa ?”
7. “Bapak masih ingat knpa bapak bisa dibawa kesni , dan bapak masih ingat siapa yang mangatr bapak
kesini?”
8. “Kalau dirumah anggota keluarga yang paling bapak anggap penting siapa ?”
9. “Bagaimana sekarang setelah bapak disini?”
10. “bapak punya teman yang biasa diajak ngobrol disini ?”
11. “Kalau punya coba sebutkan siapa saja temannya disini ?”
12. “Wah banyak ya bapak , disini sudah mempunyai teman yang diajak ngobrol ?”
13. “Baiklah saya kira cukup hari ini untuk berbincang – bincang ya pak “
Terminasi
1. Evaluasi respon pasien terhadap Tindakan keperawatan
a. Evaluasi pasien ( subjektif )
“ Bagaimana persaan bapak setelah berbincang-bincang tadi mengenai prsaan, hobi, cita-cita atau
masalah bapak miliki ?”
b. Evalusi perawat ( Objektif )
2. Rencana Tindakan lanjut
Tindakan lanjut pasien
“ Bapak nanti bisa menceritakan maslah bapak yang miliki tidak hanya kepda saya tetapi, sama teman
bapak disini atau petugas yang ada disini ya”
Tindakan lanjutan perawat
a. Mengevaluasi persaan pasien terkait masalah yang dihadapi
b. Memberi pasien terhadap kemampuan pasien yang sudah mengungkapkan maslah
3. Kontarak yang akan datang ( topik,waktu ,tempat )
Topok :
“ Nah nanti saya akan datang kemabli Kembali, kita mengobrol Kembali ya pak…,kita akan membuat
jadwal kegiatan yang bisa bapak lakukan disini yak pak ..”
Waktu :
“ Baiklah besok saya akan datang pada jam 11: 15 Wita”
Tempat :
“ Bapak kita ngobrolnya dimana ?” bagaimana kalua ditempat duduk diluar kamar? “ Nah sekarang
bapak boleh beristrahat dikantor ya pak,selamat pagi pak.”
Evaluasi Keperawatan
1. Identitas Pasien
Nama : Tn.S ( Laki-laki ) Tanggal pengkajian : 4 maret 2022
Umur : 46 Tahun ( 29-061976) NO.RM : 000225
Pendidikan : SD
Inforaman : Pasien
II. Alasan masuk
Pasien masuk diRSUD Madani pada tanggal 15 Februari 2022 pada pukul 08.30 WITA diantar oleh
keluarganya dengan keluhan gelisah, susah toidur, mendegar suara bisikan- bisikan tidak jelas, melempar
kayu depan rumah dan merusak barang-barang keluarga mengatakan jika klien sering bicara- bicara sendiri
III. Keluahan saat dikaji
Pada saat dialkukan pengkjian pada tanggal 4 maret 2022 pukul 10.00 WITA.pada saat dilakukan
pengkajian klien mengatakan mendegar suara-suara bisikan suara bisikan tidak jelas dan tampak mengamuk
jika bisikan itu datang klien Nampak berbicara sendiri
IV. Faktor predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimana lalu ?
Klien permah dirawat diRSUD madani dengan keluhan yang sama sejak tahun 2003
2. Pengobatan sebelumnya
Pengoabatan pasien sebelumnya berhasil
3. Pasien tidak mengalami penganiayaan fisik seksual,penolakan ataupun kekersan dalam keluarga
Penjelasan faktor predisposisi
Pasien pernah dirawat di RSUD Madani sejak tahun 2003 dengan masalah halusinasi ( bisikan ) yang
kemudian pasien melempar kayu depan rumah dan mudah emosi , pasien juga tidak mengalami
penganiayaan fisik, seksual,penolakan, ataupun kekerasan dalam keluarga
Masalah keperawatan : pasien pernah dirawat di RSUD Madani dengan masalah halusinasi
4. Pasien Tidak memilikianggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Masalah keperawatan : tidak ada maslah keperawtan
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan klien tidak memiliki pengalaman masa lalu yag tidak
menyenangkan
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawtan
V. Fisik
1. Tanda- tanda vital: TD: 120/70 mmhg R : 20x/m
N: 80x/m S: 36,5℃
2. Ukur TB: 170 Cm BB: 55kg
3. Keluhan fisik : Pasien tiodak memiliki keluhan fisik
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
VI. Psikososial
1. Genogram
keterangan
:
: Laki-laki : Meninggal
Generasi 1: Orang tua dari ayah klien kakek Pasien sudah meninggal dunia nenek
Pasien masih hidup begitupun orang tua dari ibu klien
Generasi 2: Ayah Pasien 6 bersaudara, ayah klien anak ke-6 dan semua saudara
ayah masih hidup, ibu kelahiran 7 bersaudara ibu kelahiran anak
ke 5 dan semuanya masih hidup.
Generasi 3: Klien anak pertama dari dua bersaudara adik klien perempuan
Masalah keperawatan: tidak ada
2. Konsep diri
a. Klien tidak memiliki cacat fisik, tidak mengalami perubahan ukuran fisik,klien tidak ada keluhan
sakit pada bagian anggota tubuhnya pasien menyukai sel;uruh anggota tubuhnya
b. Identitas diri
Pasien menyadri dirinya seorang laki-laki berusia 46 tahun dengan gangguan halusinasi
pendegaran,awalnya perdebatan antara suku setelah itu pasien jatuh sakit dan mendagar suara
bisikan
c. Peran
Pasien menyadari peraaanya sebagai suami dan dia ingin menafkahhi keluarganya hanya saja
terkendala dengan sakit yang dia derita
d. Ideal diri
Klien menyadari ingin menjadi suami yang bertanggung jawab hanya terkendala dengan sakitnya
e. Harga diri
Pasien menyadari dia tidak daapat menjadi suami yang bertanggung jawab dan menjadi ayah untuk
anak-anaknya.
3. Hubungan social
a. Orang yang berarti: pasien menagatakan jika oranh sangat berarti dalam hidupnya adalah keluarga
b. Peran sertab dalam kegiatan kelompok/masyarakat : pasien tidak mengetahui perannya dan kesulitan
baerbaur dengan masyarakat lain karena sering emosi
c. Hambatan dalam hubungan dngan orang lain : mudah emosi jika berbaur dengab orag lain
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : pasien beragama islam dan menyakini adanaya tuhan
b. Kegaitan ibadah : pasien tidak melaksanakan sholat 5 waktu karena tidak mendapatkan
bimbingan dari kelurga
Pasien menggunakan dan celana pendek yang bersih dan rapi pasien mandi 2x/sehari dan mengosok
gigi1x/sehari
2. Pembicraan
Pasien mampu menjawab pertanyaan dengan kooperatif meskipun cara bicranya lambat.
3. Aktivitas motoric
Pasien mampu melakukan aktivitas fisik dengan aktif tanpa hambatan atau gangguan
4. Alam persaan
Pasien merasa khawatir jiki dirinya akan menyakiti orang lain dan kemabali nengamuk jika keluar
dari RS
Masalah keperawatan: pasien merasa khawatir menyakiti orang lain dan kemabali mengamuk
5. Afek
Persaan dan emosi yang terutama pada klien datar,tidak ada ekspresi wajah yang ditunjikkan dan
cenderung mengikuti semua perintah yang diberikan
6. Intoleransi selama wawancara pasien kooperatif ketiaka diajak bicara tidak ada curiga yang
dimunculka klien pada saat wawancara dan ada kontak mata
7. Prespsi
8. Arus piker
Pasien memiliki arus pikir dengan pembicaraan yang berbelit tapi sampai pada tujuan pertanyaan
dan pembicaraan
9. Isi pikir
Pasien tidak memiliki obsesi terhasap sesuatu,tidak memiliki fobia,pasien tidak memiliki
hipokondria,depresionalisasi dan pikiran magis , pasien tidak memiliki gangguan kepercayaan
Pasien memiliki tingkat kesadaran yang normal kooperatif ketiaka diajak bicara dan tidak memiliki
masalah dalam mengorientasiakan waktu,tempat dan orang
11. Memori
Pasien mampu berkonsentrasi dengan baik dan mampu berhitung dangan baik
Pasien menerima segala gangguan yang diamiliki dan melakukan pengobatan dengan rutin
Adaptif YA TIDAK
Bicara dengan orang lain
Mampu menyelesaikan
maslah
Teknik reklsasi
Aktivitas konstruktif
olaharaga
Maladaftif YA TIDAK
Minum alkohol
Relaksasi lambat/ berlebihan
Bekerja berlebihan
Mengidar
Mencederai diri
Masalah keperawatan : klien belum mampu melakukan komunikasi baik dengan orang
lain
X. Masalah psikososial dan Lingkungan
Pasien tidak ada masalah psikososial dan lingkingan ,ekonomi, pekrjaan ataupun pelayanan
keseahatan
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
XI. Aspek medik
Diagnosa medik : skizofrenia
Terapi medik :
a.
b.
c. Iodomer 5mg 2x1 tab
d. Cepezet 100 mg 0,0 ½ 1x1 tab
e. Arkine 1 mg 2x1 tab
XII. Masalah Keperawatan
1. Halusinasi pendegaran (bisikan yang tidak jelas )
2. Pasien pernah dirawat di RSUD madani dengan masalah halusinasi
3. Kesulitan bersosialisasi dimasyaraka karena emosi yang tidak stabil
4. Pasien tidak mendapatkan bimbingan spiritual dari keluarga
5. Pasien biacara dengan lamabat
6. Pasien mengkhwatirkan kondisinya dan khawtir menyakiti orang lain dan Kembali megamuk
Core problem……….
INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Tn.s
Ruangan : salak
Pertemuan : 1
Wakatu : 10: 30 WITA