LAPORAN PENDAHULUAN DAN KONSEP KEPERAWATAN SERTA

WOC/PATHWAY PADA PASIEN DENGAN PERSALINAN SPONTAN

PERVAGINAM INTRA NATAL CARE (INC)

ASRIANI
NIM : PO7120421004

PRESEPTOR KLINIK PRESEPTOR INSTITUSI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKES KEMENKES PALU
TAHUN 2021 – 2022
A. Pengertian
Persalinan adalah proses alamiah membuka dan menipisnya serviks dan turunnya
janin ke dalam jalan lahir. Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin secara alamiah
yang kehamilannya sudah cukup bulan (37-42minggu), lahir spontan tanpa komplikasi pada
ibu maupun janin (Dwi Asri H & Cristine Clervo P, 2010).
Persalinan adalah proses pengeluaran kelahiran hasil konsepsi yang dapat hidup diluar
uterus melalui vagina ke dunia luar yang terjadi pada kehamilan yang cukup bulan (37-42
minggu) dengan ditandai adanya kontraksi uterus yang menyebabkan terjadinya penipisan,
dilatasi serviks, dan mendorong janin keluar melalui jalan lahir dengan presentase belakang
kepala tanpa alat atau bantuan (lahir spontan) serta tidak ada komplikasi pada ibu dan janin
(Indah & Firdayanti, 2019).
Persalinan atau Partus adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar
dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan yang
cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (inpartu)
sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis
dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu dikatakan belum inpartu jika
kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks (Damayanti, dkk, 2015).

B. Jenis - Jenis Persalinan

Berdasarkan usia kehamilan, terdapat beberapa jenis persalinan yaitu :
1. Persalinan aterm: yaitu persalinan antara umur hamil 37-42 minggu, berat janin di atas
2.500 gr.
2. Persalinan prematurus: persalinan sebelum umur hamil 28-36 minggu, berat janin kurang
dari 2.499 gr.
3. Persalinan serotinus: persalinan yang melampaui umur hamil 42 minggu, pada janin
terdapat tanda postmaturitas
4. Peralinan presipitatus: persalinan yang berlangsung cepat kurang dari 3
jam. Berdasarkan proses berlangsungnya persalinan dibedakan sebagai berikut :
1. Persalinan spontan: bila persalinan ini berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri dan
melalui jalan lahir.
2. Persalinan buatan: bila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar misalnya ekstraksi
dengan forceps/vakum, atau dilakukan operasi section caecarea.
3. Persalinan anjuran: pada umumnya persalinan terjadi bila bayi sudah cukup besar untuk
hidup di luar, tetapi tidak sedemikian besarnya sehingga menimbulkan kesulitan dalam
 persalinan. Persalinan kadang-kadang tidak mulai dengan segera dengan sendirinya tetapi
baru bisa berlangsung dengan dilakukannya amniotomi/pemecahan ketuban atau dengan
induksi persalinan yaitu pemberian pitocin atau prostaglandin.

C. Tanda dan Gejala Menjelang Persalinan

Lightening merupakan sebutan bahwa kepala janin sudah turun ke pintu bawah
panggul, lightening mulai dirasakan kira-kira 2 minggu menjelang persalinan, lightening
menimbulkan rasa tidak nyaman akibat tekanan bagian presentasi pada struktur di area pelvis
minor. Hal-hal yang spesifik berikut yang dialami ibu: ibu jadi sering berkemih, karena
kandug kemih ditekan sehingga ruang yang tersisa untuk ekspansi berkurang, perasaan tidak
nyaman akibat tekanan panggul yang menyeluruh, yang membuat ibu merasa tidak enak dan
timbul sensasi terus-menerus bahwa sesuatu perlu dikeluarkan, kram pada tungkai yang
disebabkan oleh tekanan bagian presentasi pada syaraf yang menjalar melalui foramen
ischiadikum mayor dan menuju ke tungkai (Icemi Sukarni K & Wahyu P, 2013).
Kontraksi Braxton-Hicks. Pada stadium akhir kehamilan otot uterus bersiap untuk
persalinan dan pelahiran melalui kontraksi dan relaksasi pada interval tertentu. Kontraksi
Braxton-Hicks biasanya tidak nyeri kontraksi tersebut juga disebut persalinan palsu.
Kontraksi persalinan palsu umumnya dirasakan rendah di abdomen. Kontraksi persalinan
palsu terjadi dalam pola yang tidak teratur, dan intensitasnya tidak bertambah secara
bermakna dari waktu kewaktu. Persalinan palsu dapat mengganggu kontraksi tersebut datang
dan pergi, dan perubahan posisi atau aktivitas dapat meredakan ketidaknyamanan yang
ditimbulkan. Pada persalinan sejati kontraksi uterus yang terjadi secara involunter
berlangsung secara teratur, semakin kuat dari waktu ke waktu, dan memulai kerja persalinan
yang sebenarnya. Kontraksi tersebut terjadi jarak sekita 20 sampai 30 menit, hingga pada
jarak 2 sampai 3 menit. Kontraksi persalinan sejatinya biasanya berlangsung 30 detik pada
awalnya dan durasinya meningkat seiring kemajuan persalinan.
Kontraksi Uterus, kontraksi otot uterus pada persalinan akan menyebabkan rasa nyeri
yang hebat ada beberapa kemungkinan penyebab terjadinya nyeri saat kontraksi seperti
hipoksia pada miometrium yang sedang berkontraksi, peritoneum yang berada diatas fundus
mengalami peregangan, peregangan serviks pada saat dilatasi atau pendataran serviks. setiap
kontraksi serabut otot uterus menegang saat kontraksi berakhir dan uterus istirahat, otot tetap
lebih sedikit lebih pendek dibanding pada awal kontraksi. Kondisi ini disebut retraksi otot,
saat proses ini terus berlangsung sepangjang jam-jam persalinan otot yang memendek
menarik titik resistensi terendah menyebabkan penipisan dan kemudian dilatasi serviks.
 Penekanan dari kantung ketuban yang menegang atau bagian presentasi janin membantu
mempertahankan dilatasi serviks. Setiap kontraksi persalinan memiliki tiga fase:
1. Increment: fase ini, ketika kontraksi berkembang dari fase istirahat menuju kekuatan
penuh, terhitung lebih lama dibanding kombinasi dua fase lain.
2. Acme: fase ini merupakan masa ketika kontraksi berada pada intensitas maksimum. Fase
ini menjadi lebih lama seiring kemajuan persalinan.
3. Decrement: selama fase ini, kontraksi uterus menurun, hingga fase istirahat dicapai
(Caroline Bunker Rosdahl & Mary T. Kowalski, Buku Ajar Keperawatan Dasar
Keperawatan Maternal & Bayi Baru Lahir, Edisi 10, 2012).
Ketuban pecah pada akhir kala 1 persalinan. Apabila terjadi sebelum awitan
persalinan, disebut ketuban pecah dini (KPD). Kurang lebih 80% wanita yang mendekati usia
kehamilan cukup bulan dan mengalami KPD mulai mengalami persalinan spontan mereka
dalam waktu 24 jam.
Bloody show (pengeluaran lendir disertai darah melalui vagina) dengan his
permulaan, terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan pendataran dan pembukaaan,
lendir yang terdapat dikanalis servikalis lepas, kapiler pembuluh pecah, yang menjadi
pendarahan sedikit (Ai Nurasiah & dkk, 2012).Sumbatan mukus yang menyekat serviks
selama kehamilan tepat sebelum persalinan, serviks membuka secara perlahan dan sumbatan
tersebut lepas. Pada saat bersamaan beberapa kapiler serviks rupture membuat mukus
yanglengket menjadi warna merah muda. Proses ini disebutshow atau bloody show dan
mengindikasikan bahwa persalinan akan segara terjadi (Caroline Bunker Rosdahl & Mary T.
Kowalski, 2014).
Lonjakan energi, banyak wanita mengalami lonjakan energi kurang lebih 24 sampai
48 jam sebelum awitan persalinan. Setelah beberapa hari dan minggu merasa letih secara fisik
dan lelah karena hamil, mereka terjaga pada suatu hari dan menemukan diri mereka bertenaga
penuh. Para wanita merasa enerjik melakukan sbelum kedatangan bayi, selama beberapa jam
sehingga mereka semangat melakukan berbagai aktifitas yang sebelumnya tidak mampu
mereka lakukan, akibatnya mereka memasuki masa persalinan dalam keadaan letih (Icemi
Sukarni K & Wahyu P, 2013).

D. Faktor Persalinan
1. Passage (Jalan Lahir) Merupakan jalan lahir yang harus dilewati oleh janin terdiri dari
rongga panggul, dasar panggul, servik dan vagina. Syarat agar janin dan plasenta dapat
 melalui jalan lahir tanpa rintangan, maka jalan lahir tersebut harus normal. Passage
terdiri dari :
a. Bagian keras tulang-tulang panggul (rangka panggul)
b. Bagian lunak : otot-otot, jaringan dan ligament-ligamen
Pintu panggul :
- Pintu atas panggul (PAP) = disebut inlet dibatasi oleh promontorium, linea
inominata dan pinggir atas symphisis
- Ruang tengah panggul (RTP) = kira-kira pada spina ischiadica, disebut midlet
- Pintu bawah panggul (PBP) = dibatasi symphisis dan arkus pubis, disebut
outlet
- Ruang panggul yang sebenarnya (pelvis cavity) = berbeda pada inlet dan outlet
Bidang-bidang :
- Bidang Hodge I :dibentuk pada lingkaran PAP dengan bagian atas symphisis
dan promontorium
- Bidang Hodge II : sejajar dengan hodge I setinggi pinggir bawah symphisis
- Bidang Hodge III : sejajar hodge I dan II setinggi spina Ischiadika kanan dan
kiri
- Bidang Hodge IV : sejajar hodge I, II dan III setinggi oscoccyges (Widia,
2015 : 16)
2. Power adalah kekuatan atau tenaga untuk melahirkan yang terdiri dari his atau kontraksi
uterus dan tenaga meneran dari ibu. Power merupakan tenaga primer atau kekuatan
utama yang dihasilkan oleh adanya kontraksi dan retraksi otot-otot rahim
a. Kekuatan yang mendorong janin keluar (power) terdiri dari :
- His (kontraksi otot uterus) Adalah kontraksi uterus karena otot-otot polos
rahim bekerja dengan baik dan sempurna. Pada waktu kontraksi otot-otot
rahim menguncup sehingga menjadi lebih kecil serta mendorong mendorong
janin dan kantung amneon kearah segmen bawah rahim dan servik.
- Kontraksi otot-otot dinding perut
- Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan
- Ketegangan dan ligamentous action terutama ligamentum rotondum
b. Kontraksi Uterus / His yang normal karena otot-otot polos rahim bekerja dengan
baik dan sempurna mempunyai sifat-sifat :
- Kontraksi simetris
- Fundus dominan
 - Relaksasi
- Involuntir : terjadi diluar kehendak
- Intermitten : terjadi secara berkala (berselang-seling)
- Terasa sakit
- Terkoordinasi
- Kadang dapat dipengaruhi dari luar secara fisik, kimia dan psikis
3. Passanger terdiri dari janin dan plasenta, janin merupakan passanger utama dan bagian
janin yang paling penting adalah kepala karena bagian yang paling besar dank eras dari
janin adalah kepala janin. Posisi dan besar kepala dapat mempengaruhi jalan persalinan.
Kelainan-kelainan yang sering menghambat dari pihak passanger adalah kelainan ukuran
dan bentuk kepala anak seperti hydrocephalus ataupun anenchephalus, kelainan letak
seperti letak muka ataupun letak dahi, kelainan kedudukan anak seperti kedudukan
lintang atau letak sungsang (Widia, 2015 : 29)
4. Psikologi Perasaan positif dari kelegaan hati, seolah-olah pada saat itulah benar-benar
terjadi realitas “kewanitaan sejati” yaitu muncul rasa bangga bisa melahirkan atau
memproduksi anaknya. Mereka seolah-olah mendapatkan kepastian bahwa kehamilan
yang semula dianggap sebagai suatu “keadaan yang belum pasti” sekarang menjadi hal
yang nyata. Psikologis meliputi :
a. Melibatkan psikologis ibu, emosi dan persiapan intelektual
b. Pengalaman bayi sebelumnya
c. Kebiasaan adat
d. Dukungan dari orang terdekat pada kehidupan ibu
5. Penolong Peran dari penolong persalinan dalam hal ini bidan adalah mengantisipasi dan
menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan janin. Proses tergantung dari
kemampuan skill dan kesiapan penolong dalam menghadapi proses persalinan.

E. Fase Persalinan
1. Kala I (Kala Pembukaan)
Kala I disebut juga dengan kala pembukaan, terjadi pematangan dan pembukaan serviks
sampai lengkap. Dimulai pada waktu serviks membuka karena his : kontraksi uterus
yang teratur, makin lama, makin kuat, makin sering, makin terasa nyeri, disertai
pengeluaran darah-lendir yang tidak lebih banyak daripada darah haid. Berakhir pada
 waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa dalam, bibir porsio serviks tidak
dapat diraba lagi). Selaput ketuban biasanya pecah spontan pada saat akhir kala I.
Terdapat 2 fase pada Kala 1 ini, yaitu :
a. Fase laten: pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8 jam.
b. Fase aktif: pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsung sekitar 6
jam. Fase aktif terbagi atas:
- Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm.
- Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9 cm.
- Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+ 10 cm).
Perbedaan proses pematangan dan pembukaan serviks (cervical effacement) pada
primigravida dan multipara :
a. Pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih terlebih dahulu sebelum terjadi
pembukaan, sedangkan pada multipara serviks telah lunak akibat persalinan
sebelumnya, sehingga langsung terjadi proses penipisan dan pembukaan.
b. Pada primigravida, ostium internum membuka terlebih dahulu daripada ostium
eksternum (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti lingkaran kecil di tengah),
sedangkan pada multipara, ostium internum dan eksternum membuka bersamaan
(inspekulo ostium tampak berbentuk seperti garis lebar).
c. Periode Kala 1 pada primigravida lebih lama (12 jam) dibandingkan multipara (8 jam)
karena pematangan dan pelunakan serviks pada fase laten pasien primigravida
memerlukan waktu lebih lama.
2. Kala 2 (pengeluaran janin)
Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir pada saat bayi telah
lahir lengkap. Pada Kala II ini His menjadi lebih kuat, lebih sering, dan lebih lama.
Selaput ketuban mungkin juga sudah pecah/ baru pecah spontan pada awal Kala II ini.
Rata-rata waktu untuk keseluruhan proses Kala II pada primigravida ± 1,5 jam, dan
multipara ± 0,5 jam.
Sifat His :
Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan terjadi juga akibat
stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada persalinan normal yaitu kepala) yang
menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga meneran dari ibu, dengan kontraksi otot-
otot dinding abdomen dan diafragma, berusaha untuk mengeluarkan bayi.
Peristiwa penting pada Kala II:
a. Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai dasar panggul.
 b. Ibu timbul perasaan/ refleks ingin mengedan yang semakin kuat.
c. Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologis)
d. Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis (simfisis pubis
sebagai sumbu putar/ hipomoklion), selanjutnya dilahirkan badan dan anggota badan.
e. Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk memperbesar jalan
lahir (episiotomi).
3. Kala III (pengeluaran plasenta)
Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta.
Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba keras, plasenta
menjadi tebal 2x sebelumnya. Beberapa saat kemudian timbul his, dalam waktu 5-10
menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina dan akan lahir secara spontan
atau dengan sedikit dorongan dari atas symphisis / fundus uteri, seluruh proses
berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan
pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc. Tanda-tanda lepasnya plasenta : perubahan
ukuran dan bentuk uterus, tali pusat memanjang, semburan darah tiba-tiba.
4. Kala IV (kala pengawasan)
Kala empat persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir selama 2 jam. Kala
IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan postpartum paling sering
terjadi pada 2 jam pertama. Observasi yang dilakukan antara lain :
a. Tingkat kesadaran ibu
b. Pemeriksaan TTV : tekanan darah, nadi, pernafasan
c. Kontraksi uterus
d. Terjadinya perdarahan
Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400-500 cc.
pengawasan selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir, mengamati keadaan ibu
terutama terhadap bahaya perdarahan post partum. Dengan menjaga kondisi
kontraksi dan retraksi uterus yang kuat dan terus-menerus. Tugas uterus ini dapat
dibantu dengan obat-obatan oksitosin. (Dewi Asri dkk, 2012 : 95)

F. Mekanisme Persalinan
Mekanisme persalinan adalah serangkaian perubahan posisi dari bagian presentasi
janin yang merupakan suatu bentuk adaptasi atau akomodasi bagian kepala janin terhadap
jalan lahir.
Gerakan-Gerakan Janin:
a. Turunnya Kepala
Masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul pada primi gravida sudah terjadi
bulan terakhir dari kehamilan tetapi pada multipara biasanya baru terjadi pada permulaan
persalinan. Masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul biasanya dengan sutura
sagittalis melintang dan dengan fleksi yang ringan. Sutura sagitalis dalam diameter
anteroposterior dari pintu atas panggul, maka masuknya kepala tentu lebih sukar,
karena menempati ukuran yang terkecil dari pintu atas panggul. Sutura sagittalis
berada di tengah-tengah jalan lahir, ialah tepat diantara simphibis dan promontorium,
maka dikatakan kepala dalam atau synclitismus.
Pada synclitismus os parietale depan dan belakang sama tingginya. Jika sutura
sagittalis agak kedepan mendekati simpisis atau agak ke belakang mendekati
promontorium, maka kita hadapi asynclitismus. Asynclitismus posterior adalah kalau
sutura sagittalis mendekati simpibis dan os parietale belakang lebih rendah dari os
parietale depan yang disebut dengan asynclitismus anterior ialah kalau sutura sagitalis
mendekati promontorium sehingga os paritale depan lebih rendah dari os parietale
belakang. Pada pintu atas panggul biasanya kepala dalam asynclitismus posterior yang
ringan.
Pada primigravida majunya kepala terjadi setelah kepala masuk ke dalam rongga
panggul dan biasanya baru mulai pada kala II. Pada multipara sebaliknya majunya
kepala dan masuknya kepala dalam rongga panggul terjadi bersamaan.
Majunya kepala ini bersamaan dengan gerakan-gerakan yang lain ialah Fleksi,
putaran paksi-dalam, dan extensi yang menyebabkan majunya kepala ialah:
1) Tekanan cairan intrauterin
2) Tekanan langsung oleh fundus pada bokong
3) Kekuatan mengejan
4) Melurusnya badan anak oleh perubahan bentuk Rahim.
Bidang bidang Hodge ini dipelajari untuk menentukan sampai di manakah bagian
terendah janin turun dalam panggul dalam persalinan.
1) Bidang Hodge I
Ialah bidang datar yang melalui bagian atas simfisis dan promontorium. Bidang ini
dibentuk pada lingkaran pintu atas panggul.
2) Bidang Hodge II
 Ialah bidang yang sejajar dengan Bidang Hodge I terletak setinggi bagian bawah
simfisis.
3) Bidang Hodge III
Ialah bidang yang sejajar dengan Bidang Hogde I dan Bidang Hodge II terletak
setinggi spina iskiadika kanan dan kiri.Pada rujukan lain, Bidang Hodge III ini
disebut juga bidang O. Kepala yang berada 1 cm disebut (-1) atau sebaliknya.
4) Bidang Hodge IV
Ialah bidang yang sejajar dengan Bidang Hodge I, II, dan , III, terletak setinggi os
koksigis.
b. Fleksi
Fleksi meningkat selama persalinan. Tulang belakang janin bersentuhan lebih
dekat dengan bagian posterior tengkorak, tekanan kebawah pada aksis janin akan
lebih mendesak oksiput daripada sinsiput.
Efeknya adalah meningkatnya fleksi, menyebabkan diameter presentasi yang
lebih kecil yang akan melewati pelvis dengan lebih mudah. Dengan majunya kepala
biasanya juga fleksi bertambah hingga ubun-ubun kecil jelas lebih rendah dari ubun-
ubun besar.
Keuntungan dari bertambahnya fleksi ialah bahwa ukuran kepala yang lebih kecil
melalui jalan lahir : diameter suboccipito bregmatica (9,5 cm) menggantikan diameter
suboccipito frontalis (11 cm).
Fleksi ini disebabkan karena anak didorong maju dan sebaliknya
mendapat tahanan dari pinggir pintu atas panggul, cervix, dinding panggul atau
dasar panggul. Akibat dari kekuatan ini adalah terjadinya fleksi karena moment
yang menimbulkan fleksi lebih besar dari moment yang menimbulkan defleksi.
c. Putaran Paksi Dalam
Putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa
sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan ke bawah simpisis. Pada
presentasi belakang kepala bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun kecil dan
bagian inilah yang akan memutar ke depan ke bawah simpisis.
Putaran paksi dalam mutlak perlu untuk kelahiran kepala karena putaran paksi
merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir
khususnya bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul.
 Putaran paksi dalam tidak terjadi tersendiri, tetapin selalu bersamaan dengan
majunya kepala dan tidak terjadi sebelum kepala sampai ke Hodge III, kadang-
kadang baru setelah kepala sampai di dasar panggul.Sebab-sebab putaran paksi dalam :
1) Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari kepala
2) Bagian terendah dari kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit terdapat
sebelah depan atas dimana terdapat hiatus genitalis antara m. Levator ani kiri dan
kanan
3) Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter anteroposterior.
d. Extensi
Setelah crowning terjadi, kepala janin dapat mengalami ekstensi,
bertumpu pada region suboksipital di sekitar tulang pubik, gerakan ini melepaskan
sinsiput, wajah, dagu, menyapu perineum dan kemudian lahir dengan gerakan ekstensi.
Setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai di dasar panggul, terjadilah extensi atau
defleksi dari kepala.
Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah
ke depan dan atas, sehingga kepala harus mengadakan extensi untuk melaluinya. Kalau
tidak terjadi extensi, kepala akan tertekan pada perineum dan menembusnya. Pada
kepala bekerja dua kekuatan, yang satu mendesaknya ke bawah dan satunya
disebabkan tahanan dasar panggul yang menolaknya ke atas. Resultantenya ialah
kekuatan ke arah depan atas.
Setelah subocciput tertahan pada pinggir bawah simpisis maka yang dapat maju
karena kekuatan tersebut di atas bagian yang berhadapan dengan subocciput, maka
lahirlah berturut-turut pada pinggir atas perineum ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut,
dan akhirnya dagu dengan gerakan extensi.Subocciput yang menjadi pusat pemutaran
disebut Hypomochlion.
e. Putaran Paksi Luar
Setelah kepala lahir, maka kepala anak memutar kembali ke arah punggung
anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam.
Gerakan ini disebut putaran restitusi (putaran balasan = putaran paksi luar). Selanjutnya
putaran dilanjutkan hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber ischiadicum
sefihak (di sisi kiri).
Gerakan yang terjadi ini adalah putaran paksi luar yang sebenarnya dan
disebabkan karena ukuran bahu (diameter bisacromial) menempatkan diri dalam
diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul.
f. Restitusi
Terpilihnya leher janin yang terjadi akibat rotasi internal, saat ini diperbaiki
dengan sedikit gerakan melepas pilinan tersebut.Oksiput bergerak 1/8 lingkaran kearah
samping tempat pilinan tersebut di mulai.
g. Expulsi
Setelah putaran paksi luar bahu depan sampai di bawah simpisis dan menjadi
hypomochlion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan menyusul dan
selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan jalan lahir.

Gambar 2.1 Gerakan-gerakan utama pada persalinan

Pada kala II ibu menambah kekuatan uterus yang sudah optimum itu dengan
adanya peningkatan tekanan intraabdomen akibat ibu melakukan kontraksi diafragma
dan otot-otot dinding abdomen yang akan lebih efisien jika badan ibu dalam keadaan
fleksi dan glottis tertutup. Dagu ibu di dada, badan fleksi dan kedua tangan menarik
paha sampai lutut. Dengan demikian, kepala/bokong janin didorong membuka
diafragma pelvis dan vulva, setelah anak lahir kekuatan his tetap ada untuk pelepasan
dan pengeluaran kala uri.
 Ketuban pecah secara spontan paling sering terjadi sewaktu- waktu pada
persalinan aktif. Pecah ketuban secara khas tampak jelas sebagai semburan cairan yang
normalnya jernih atau sedikit keruh, hampir tidak berwarna dengan jumlah yang
bervariasi.
G. KOMPLIKASI
Komplikasi yang mungkin terjadi dalam persalinan adalah :
1. Infeksi
Pada pemeriksaan dalam untuk mengetahui kemajuan persalinan kemungkinan dapat
menyebabkan infeksi apabila pemeriksa tidak memperhatikan teknik aseptik.
2. Ruptur Perineum
Pada wanita dengan perineum yang kaku kemungkinan besar akan terjadi ruptur
perineum, sehingga dianjurkan untuk melakukan episiotomi.
3. Atonia Uteri
Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus tidak bisa berkontraksi setelah janin
lahir sehingga menyebabkan perdarahan hebat.
4. Retensi Plasenta / Retensi Sisa Plasenta
Retensi plasenta adalah kondisi dimana plasenta belum lahir selama 1 jam setelah janin
lahir sedangkan retensi sisa plasenta adalah tyerdapat sebagian plasenta yang masih
tertinggal setelah plasenta lahir.
5. Hematom Pada Vulva
Hematom dapat terjadi karena pecahnya pembuluh darah dalam dinding lateral vagina
bagian bawah waktu melahirkan.
6. Kolpaporeksis
Kolpaporeksis adalah robekan melintang atau miring pada bagian atas vagina sehingga
sebagian uterus dan serviksnya terlepas dari vagina. Hal ini dapat terjadi pada persalinan
dengan disproporsi kepala panggul.
7. Robekan serviks
Dapat terjadi pada serviks yang kaku dan his yang kuat.
8. Ruptur Uteri
Ruptur uteri atau rtobekan uterus merupakan kondisi yang sangat berbahaya dalam
persalinan karena dapat menyebabkan perdarahan hebat.
9. Emboli Air Ketuban
Emboli air ketuban merupakan peristiwa yang timbul mendadak akibat air ketuban
 masuk ke dalam peredaran darah ibu melalui sinus vena yang terbuka pada daerah
plasenta dan menyumbat pembuluh-pembuluh kapiler dalam paru-paru.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan USG (Ultrasonografi)
USG adalah pemerisaan jani menggunakan frekuensi gelombang suara tinggi yang
dipantulkan ke tubuh untuk mengetahui gambaran rahim yang disebut sonogram.
b. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan untuk mendapat informasi tentang kesehatan pasien.(Estiwidani, 2008)

I. PENATALAKSANAAN
1. Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala dua
Ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran
Ibu merasa takanan yang semakin meningkat pada rektum dan vagina
Perineum tampak menonjol
Vulva dan sfingter ani membuka
2. Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong
persalinan dan penatalaksanaan komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk
asfiksia à tempat yang datar dan keras, 2 kain dan 1 handuk bersih dan kering, lampu
sorot 60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi.
Menggelar kain di atas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal bahu bayi
Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di dalam partus set
3. Pakai celemek plastik.
4. Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan sabun
dan air bersih mengalir kemudian keringkan tangan dengan handuk yang bersih dan
kering.
5. Pakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk periksa dalam.
6. Masukkan oksitosin ke dalam tabung suntik (gunakan tangan yang memakai sarung
tangan DTT atau steril) dan letakkan di partus set/wadah DTT atau steril (pastikan
tidak terjadi kontaminasi pada alat suntik).
7. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke
belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi dengan DTT.
  Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan dengan
seksama dari arah depan ke belakang.
 Buang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang tersedia.
 Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan rendam
larutan klorin 0,5 %)
8. Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap, Bila selaput ketuban
belum pecah dan pembukaan sudah lengkap maka lakukan amniotomi.
9. Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai
sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, kemudian lepaskan dan rendam dalam
keadaan terbalik dalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit. Cuci kedua tangan
setelah sarung tangan dilepaskan.
10. Periksa DJJ setelah kontraksi/saat relaksasi uterus untuk memastikan bahwa DJJ dalam
batas normal (120 – 160x/menit).
11. Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal.
12. Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ, dan semua hasil-hasil
penilaian serta asuhan lainnya pada partograf
13. Beritahu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan bantu ibu
menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya.
 Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi dan
kenyamanan ibu dan janin (ikuti pedoman penatalaksanaan fase aktif).
 Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk
mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran dengan benar
14. Minta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran (bila ada rasa ingin meneran dan
terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu ke posisi setengah duduk atau posisi lain yang
diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman).
15. Laksanakan bimbingan meneran saat ibu marasa ada dorongan kuat untuk meneran.
 Bimbing ibu agar dapat meneran secara baik dan efektif
 Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara meneran apabila
caranya tidak sesuai
 Bantu ibu mengambil posisi nyaman sesuai pilihannya (kecuali posisiberbaring
terlentang dalam waktu yang lama)
 Anjurkan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi
 Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu
  Berikan cukup asupan cairan per oral (minum)
 Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai
 Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120 menit (2
jam) meneran (primigravida) atau 60 menit (1 jam) meneran (multigravida)
16. Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang nyaman jika ibu
belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.
17. Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi di perut ibu, jika kepala bayi telah
membuka vulva dengan diameter 5-6 cm).
18. Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong.
19. Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan.
20. Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
21. Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka lindungi
perineum dengan tangan yang dilapisi dnegan kain bersih dan kering. Tangan yang lain
menahan kepala bayi untuk meneran perlahan atau bernafas cepat dan dangkal.
22. Seka dengan lembut muka, mulut, dan hidung bayi dengan kasa/kain bersih.
23. Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal
itu terjadi dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi.
 Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi
 Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan potong
diantara dua klem tersebut
24. Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
25. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparetal. Anjurkan ibu
untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala ke arah bawah dan
distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakan arah atas
dan distal untuk melahirkan bahu belakang.
26. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk menyanggah
kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan
memegang lengan dan siku sebelah atas.
27. Seteleh tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung, bokong,
tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk diantara mata kaki dan
pegang masing-masing mata kaki ibu jari dan jari-jari lainnya).
28. Penilaian segera bayi baru lahir.
29. Keringkan tubuh bayi, bungkus kepala dan badan bayi kecuali bagian tali pusat.
30. Jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke
arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2cm distal dari klem pertama.
31. Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit dan lakukan pengguntingan
(lindungi perut bayi) tali pusat diantara 2 klem tersebut.
32. Ganti handuk yang basah dengan handuk/kain baru yang bersih dan kering, selimuti
dan tutup kepala bayi dan biarkan tali pusat terbuka. Tali pusat tidak perlu ditutup
dengan kassa atau diberi yodium tapi dapat dioles dengan antiseptik, Jika bayi
mangalami kesulitan bernafas, lihat penatalaksanaan asfiksia
33. Berikan bayi kepada ibunya dan anjurkan ibu untuk memeluk bayinya dan untuk
memulai pemberian ASI.
34. Letakkan kain bersih dan kering pada perut ibu, periksa kembali uterus untuk
memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus (hamil tunggal).
35. Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik agar uterus berkontraksi baik.
36. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM di 1/3 paha atas
bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin).
37. Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva.
38. Letakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas simpisis untuk mendeteksi.
Tangan lain menegangkan tali pusat.
39. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan yang lain
mendorong uterus ke arah belakang-atas (dorsokranial) secara hati-hati (untuk
mencegah inversio uteri). Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan
penegangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi
prosedur di atas.
40. Jika uterus tidak segera berkontraksi minta ibu, suami datau anggota keluarga untuk
melakukan stimulasi puting susu
41. Lakukan penegangan dan dorongan dorso kranial hingga plasenta terlepas. Minta ibu
meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian
ke arah atas mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorsokranial).
42. Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan.
Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan
tempatkan plasenta pada tempat yang telah disediakan.
43. Jika selaput ketuban robek, pakai serung tangan DTT atau steril untuk melakukan
eksplorasi sisa selaput kemudian gunakan jari-jari tangan atau klem DTT atau steril
untuk mengeluarkan bagian selaput yang tertinggal.
44. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus,letakkan
telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut
hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras)
45. Lakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidak berkontraksi setelah 15 detik
masase.
46. Periksa kedua sisi plasenta baik bagian meternal maupun fetal dan pastikan selaput
ketuban lengkap dan utuh. Masukkan palsenta ke dalam kantung plastik atau tempat
khusus.
47. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan panjahitan bila
laserasi menyebabkan perdarahan.
48. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam.
49. Celupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5 %,
bilas kedua tangan tersebut dengan air DTT dan keringkan dengan kain yang bersih dan
kering.
50. Selimuti bayi dan tutupi bagian kepalanya dengan handuk atau kain bersih dan kering.
51. Minta ibu memulai pemberian ASI secara dini (30-60 menit setelah bayi lahir).
52. Lanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam.
 2-3 kali dalam 15 menit pertama pascapersalinan
 Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pascapersalinan
 Setiap 20-30 menit pada jam kedua pascapersalinan
 Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melakukan asuhan yang sesuai
untuk penatalaksanaan atonia uteri
53. Ajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi.
54. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.
55. Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1jam pertama
pascapersalinan dan setiap 30menit selama jam kedua pascapersalinan.
 Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama dua jam pertama
pascapersalinan
 Melakukan tindakan ynag sesuai untuk temuan yang tidak normal.
56. Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 % untuk
dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi.
57. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.
58. Bersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban, lendir,
dan darah. Bantu ibu memakai pakaian bersih dan kering.
59. Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI. Anjurkan keluarga untuk
memberi ibu minuman dan makanan yang diinginkannya.
60. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5 %.
61. Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5 %, balikkan bagian dalam
keluar dan rendam dalam larutan klorin 0,5 % selama 10menit.
62. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir.
63. Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda vital dan asuhan kala
IV dan lakukan penimbangan bayi, beri tetes mata profilaksis dan vitamin K 0, 1 cc.
J. Pathway
1. Kala 1
2. Kala 2
3. Kala 3
 Konsep Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian
1. Anamnesa
a. Identitas Ibu Nama, nama panggilan, alamat, bahasa yang digunakan. Usia ibu
dalam kategori usia subur (15-49 tahun). Bila didapatkan terlalu muda (kurang
dari 20 tahun) atau terlalu tua (lebih dari 35 tahun) merupakan kelompok resiko
tinggi. Pendidikan dan pekerjaan klien. (Taufan, 2014).
b. Keluhan Utama Berisi keluhan ibu sekarang saat pengkajian dilakukan. Pada
umumnya, klien akan mengeluh nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut,
adanya his yang makin sering, teratur, keluarnya lendir dan darah, perasaan selalu
ingin buang air kecil, bila buang air kecil hanya sedikit-sedikit. (Rohani, 2011)
c. Riwayat Kesehatan Riwayat kesehatan yang lalu dikaji untuk mengetahui apakah
ibu mempunyai riwayat penyakit seperti diabetes mellitus, dll. Riwayat penyakit
keluarga dikaji untuk mengetahui adakah riwayat penyakit menurun atau menular,
adakah riwayat keturunan kembar atau tidak. (Wiknjosastro, 2009)
d. Riwayat penyakit
- Riwayat penyakit sekarang Dalam pengkajian ditemukan ibu hamil dengan
usia kehamilan antara 38-42 minggu disertai tanda-tanda menjelang
persalinan yaitu nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut, his makin
sering, teratur, kuat, adanya show (pengeluaran darah campur lendir), kadang
ketuban pecah dengan sendirinya. (Mitayani, 2009)
- Riwayat penyakit sistemik Untuk mengetahui apakah adanya penyakit
jantung, hipertensi, diabetes mellitus, TBC, hepatitis, penyakit kelamin,
pembedahan yang pernah dialami, dapat memperberat persalinan
- Riwayat penyakit keluarga Untuk mengetahui apakah dalam keluarga ada
yang menderita penyakit menular seperti TBC dan hepatitis, menurun seperti
jjantung dan DM.
- Riwayat Obstetri Riwayat haid. Ditemukan amenorrhea (aterm 38-42
minggu), prematur kurang dari 37 minggu. Riwayat kebidanan. Adanya
gerakan janin, rasa pusing, mual muntah, dan lain-lain. Pada primigravida
persalinan berlangsung 13-14 jam dengan pembukaan 1 cm/ jam, sehingga
pada multigravida berlangsung 8 jam dengan 2 cm/ jam.
- Riwayat keturunan kembar Untuk mengetahui ada tidaknya keturunan kembar
dalam keluarga.
 - Riwayat operasi Untuk mengetahui riwayat operasi yang pernah dijalani. (7)
Riwayat perkawinan Untuk mengetahui status perkawinan klien dan lamanya
perkawinan.
- Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
 Kehamilan : Untuk mengetahui berapa umur kehamilan ibu dan hasil
pemeriksaan kehamilan (Wiknjosastro, 2009)
 Persalinan : Spontan atau buatan, lahir aterm atau prematur, ada
perdarahan atau tidak, waktu persalinan ditolong oleh siapa, dimana
tempat melahirkan. (Wiknjosastro, 2009) (
 Nifas : Untuk mengetahui hasil akhir persalinan (abortus, lahir hidup,
apakah dalam kesehatan yang baik) apakah terdapat komplikasi atau
intervensi pada masa nifas, dan apakah ibu tersebut mengetahui
penyebabnya.
- Riwayat kehamilan sekarang Riwayat kehamilan sekarang perlu dikaji untuk
mengetahui apakah ibu resti atau tidak, meliputi :
 Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) Digunakan untuk mengetahui umur
kehamilan
 Hari Perkiraan Lahir (HPL) Untuk mengetahui perkiraan lahir
 Keluhan-keluhan Untuk mengetahui apakah ada keluhan-keluhan pada
trimester I,II dan II
 Ante Natal Care (ANC) Mengetahui riwayat ANC, teratur / tidak, tempat
ANC, dan saat kehamilan berapa
- Riwayat keluarga berencana Untuk mengetahui apakah sebelum kehamilan ini
pernah menggunakan alat kontrasepsi atau tidak, berapa lama penggunaan nya
e. Pemeriksaan fisik
- Keadaan Umum
Untuk mengetahui keadaan umum baik, sedang, jelek Pada kasus persalinan
normal keadaan umum pasien baik
- Kesadaran
Untuk mengetahui tingkat kesadaran pasien composmentis, apatis, somnolen,
delirium, semi koma dan koma. Pada kasus ibu bersalin dengan persalinan
normal kesadarannya composmentis
- Tanda vital
  Tekanan darah : Untuk mengetahui faktor resiko hipertensi dan hipotensi.
Batas normalnya 120/80 mmHg
 Nadi : Untuk mengetahui nadi pasien yang dihitung dalam menit. Batas
normalnya 69-100x/ menit
 Respirasi : Untuk mengetahui frekuensi pernafasan pasien yang dihitung
dalam 1 menit. Batas normalnya 12- 22x/ menit
 Suhu : Untuk mengetahui suhu tubuh klien, memungkinkan febris/
infeksi dengan menggunakan skala derajat celcius. Suhu wanita saat
bersalin tidak lebih dari 38°C. Suhu tubuh pada ibu bersalin dengan
persalinan normal  38°C
- Pemeriksaan fisik B1-B6
 Breath (B1)
 Inspeksi : Respirasi rate normal (20x/ menit), tidak ada retraksi otot
bantu nafas, tidak terjadi sesak nafas, pola nafas teratur, tidak
menggunakan alat bantu nafas, terdapat adanya pembesaran payudara,
adanya hiperpigmentasi areola mammae dan papilla mammae.
 Palpasi :Pergerakan dinding dada sama
 Auskultasi : Suara nafas regular, tidak ada suara tambahan seperti
wheezing dan ronchi
 Perkusi : Suara perkusi sonor
 Blood (B2)
 Inspeksi : Anemis (jika terjadi syok akibat perdarahan post partum)
 Palpasi : Pulsasi kuat, tidak ada pembesaran vena jugularis, CRT < 2
detik, akral hangat, takikardi (jika terjadi syok)
 Auskultasi : Pada auskultasi didapatkan suara jantung normal (S1 dan
S2 normal), S1 ; Lup dan S2 ; Dup
 Brain (B3)
 Inspeksi : Kesadaran : Composmentis, GCS : (eyes : 4, verbal : 5,
motorik : 6), tidak ada kejang
 Palpasi : Tidak ada kaku kuduk, tidak ada brudzinsky
 Bladder (B4)
 Inspeksi : Disuria, perineum menonjol, vagina dan vulva berwarna
kemerahan dan agak kebiru-biruan (livide), cairan ketuban keluar
 pervaginam berwarna putih keruh mirip air kelapa atau sudah
berwarna kehijauan.
 Palpasi : Kandung kemih biasanya kosong, pada VT terdapat
pembukaan lengkap
 Bowel (B5)
 Inspeksi : Mulut bersih, mukosa lembab, keadaan anus terbuka, ada
strie dan linea
 Palpasi : Distensi abdomen, TFU 3 jari dibawah prosesus xifoideus,
nyeri perut karena kontraksi uterus. Pada pemeriksaan Leopold :
a. Leopold I : TFU : Teraba 3 jari dibawah prosesus xifoideus dan di
bagian fundus uteri teraba bulat lunak tidak melengking (bagian
bokong janin)
b. Leopold II : Umumnya saat di palpasi bagian kanan teraba keras
memanjang (punggung janin), dan bagian kecil janin (ekstremitas)
di sepanjang sisi kiri
c. Leopold III : Di palpasi bagian terendah janin teraba keras bulat
(presentasi kepala)
d. Leopold IV : Di palpasi teraba sudah masuk PAP
Pada tahapan persalinan :
a. Kala 1 : Umumnya HIS ; 3-4x dalam 10 menit lama kekuatan 30
detik dengan frekuensi kuat, Pemeriksaan Leopold : Leopold 1
TFU : Umumnya teraba 3 jari dibawah prosesus xifoideus dan di
bagian fundus uteri teraba bulat lunak tidak melengking (bagian
bokong janin), Leopold II: Pada umumnya saat di palpasi bagian
kanan teraba keras memanjang (punggung janin), dan bagian kecil
janin (ekstremitas) di sepanjang sisi kiri, Leopold III : Di palpasi
bagian terendah janin teraba keras bulat (presentasi kepala),
Leopold IV : Di palpasi teraba sudah masuk PAP, umumnya
cairan ketuban merembes, pemeriksaan VT pembukaan lengkap
b. Kala 2 : Perineum menonjol, vulva-vagina dan sfingter ani
membuka, dan meningkatnya pengeluaran lendir bercampur
darah.
c. Kala 3 : Keluar nya plasenta disertai dengan keluarnya darah pada
vulva, umumnya darah yang keluar tidak lebih dari 50-100 cc
 d. Kala 4 : Normalnya keadaan ibu baik, tidak ada penurunan
kesadaran, TTV dalam keadaan normal, serta terjadinya
perdarahan (keluarnya darah nifas) yang tidak lebih dari 400-
500cc
 Auskultasi : DJJ < 120x/ menit atau > 160x/ menit
 Bone (B6)
 Inspeksi : Kemampuan pergerakan sendi bebas, warna kulit sawo
matang, tidak terdapat oedema, kebersihan kulit bersih
 Palpasi : Akral hangat, tidak terdapat fraktur, turgor kulit elastis, kulit
pasien lembab, kekuatan otot
- VT (pemeriksaan dalam) Untuk mengetahui keadaan vagina, portio keras atau
lunak, pembukaan servik berapa, penurunan kepala, UKK dan untuk
mendeteksi panggul normal atau tidak
- Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan darah meliputi haemoglobin, faktor Rh,
jenis penentuan, waktu pembekuan, hitung darah lengkap, dan kadang-kadang
pemeriksaan serologi untuk sifilis.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri melahirkan berhubungan dengan dilatasi serviks
2. Resiko perdarahan berhubungan dengan komplikasi kehamilan
3. Resiko infeksi berhubungan dengan peningkatan paparan organisme pathogen
lingkungan
4. Keletihan berhubungan dengan kondisi fisiologis kehamilan
C. Intervensi Keperawatan
Standart Diagnosa Standart Luaran Keperawatan
Keperawatan Indonesia Indonesia
Nyeri Melahirkan b.d Setelah dilakukan asuhan
keperawatan diharapkan nyeri
dilatasi serviks
melahirkan dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
1. Keluhan nyeri menurun
2. Meringis menurun
3. Frekuensi nadi membaik
4. Tekanan darah membaik
Status intrapartum:
1. Koping terhadap
ketidaknyamanan persalinan
meningkat
2. Dilatasi serviks meningkat
3. Frekuensi kontraksi uterus
membaik
4. Intensitas kontraksi uterus
membaik
Standart Intervensi Keperawatan Indonesia
Manajemen Nyeri
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan
intensitas nyeri.
2. Identifikasi skala nyeri.
3. Identifikasi respons nyeri non verbal.
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri.
5. Monitor efek samping penggumaan analgetik.
Terapeutik
1. Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri.
2. Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri (missal: suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur.
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, perode, dan pemicu nyeri.
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri.
3. Ajarka teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Resiko Perdarahan b.d Setelah dilakukan asuhan Pencegahan perdarahan ( l.02067)
komplikasi kehamilan keperawatan diharapkan Observasi
perdarahan tidak terjadi dengan
kriteria hasil :
1. Kelembapan membrane
mukosa meningkat
2. Kelembaban kulit meningkat
3. Kognitfi meningkat
4. Hemoptosis menurun
Pengaturan Posisi
Latihan Pernapasan (1.01007)
Observasi
1. Identifikasi indikasi dilakukan latihan pernapasan.
2. Monitor frekuensi, irama, dan kedalaman napas sebelum
dan sesudah latihan.
Teapeutik
1.Sediakan tempat yang tenang.
2.Posisikan pasien dengan nyaman dan rileks.
3.Tempatkan satu tangan di dada dan satu tangan di perut.
4.Pastikan tangan di dada mundur ke belakang dan tangan
diperut maju ke depan saat menarik perut.
5. Ambil napas dalam secara perlahan melalui hidung dan tahan
selama 7 hitungan
6. Hitungan ke 8 hembuskan napas melalui mulut dengan perlahan.
Edukasi
5. Jelaskan tujuan dan prosedur latihan pernapasan.
6. Anjurkan mengulangi latihan 4-5 kali.
1. Monitor tanda dan gejala perdarahan
2. Monitor nilai hematocrit/hemoglobin sebelum dan setelah kehilangan
darah
3. Monitor tanda tanda vital ortostatik
4. Monitor koagulasi (mis. Prontombin time (PT), (PTT), fibrinogen,
degrradasi fibrin.
 5. Hematemesis menurun
6. Hematuria menurun
7. Perdarahan pasca operasi
menurun
8. Hemoglobin membaik
9. Hematocrit membaik
10. Tekanan darah membaik
11. Denyut nadi apical membaik
12. Suhu tubuh membaik
Resiko Infeksi b.d Tingkat Infeksi (L.14137)
peningkatan paparan
Setelah dilakukan asuhan
organisme pathogen
keperawatan diharapkan infeksi
lingkungan
tidak terjadi dengan kriteria hasil
:
1. Demam menurun (suhu
normal 36- 37◦C)
2. Kemerahan menurun
3. Bengkak menurun
Terapeutik
1. Pertahankan bed rest selama perdarahan
2. Batasi tindakan invasive, jika perlu
3. Jelaskan tanda dan gejala perdarahn
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
2. Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
3. Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vitamin K
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat pengontrol darah
2. Kolaborasi pemberian produk darah
Pencegahan Infeksi (I.14539)
Observasi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik
1. Batasi jumlah pengunjung
2. Berikan perawatan kulit pada area edema
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
4. Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
3. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
4. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
5. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberan imunisasi, jika perlu
 DAFTAR PUSTAKA

Damayanti, Ika Putri, dkk. Asuhan kebidanan komprehensif pada ibu bersalin dan bayi baru
lahir. Yogyakarta: Deepublish; 2014. h. 14
(Kemenkes RI. Info Datin Pusat Data dan Informasi Kemenkes RI. Jakarta selatan: kemenkes
RI; 2014. [Diakses pada tanggal 01 Mei 2017]
Saifuddin, Abdul Bari dkk. 2013. Ilmu kebidanan sarwono prawirohardjo. Jakarta: PT Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
Aprillia, Yesie. Hipnostetri: rileks, nyaman, dan aman saat hamil & melahirkan.
Jakarta: Gagas Media; 2010.
Sursilah, Ilah. Asuhan persalinan normal dengan inisiasi menyusui dini. Yogyakarta: Deepublish;
2010.
Lailiyana, dkk. Buku ajar asuhan kebidanan persalinan. Jakarta: Buku Kedokteran EGC; 2008.
Sulistyawati Ari, Nugraheny Esti. Asuhan kebidanan pada ibu bersalin. Jakarta: Salemba Medika;
2010.
Sumarah, Dkk. Perawatan ibu bersalin. Yogyakarta : Fitramaya; 2010.
Walyani, Elisabeth Siwi dan Endang Purwoastuti. Asuhan kebidanan persalinan&bayi baru lahir.
Yogyakarta: Pustaka Baru Press; 2015.h. 169-171
Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu kebidanan. Jakarta: PT. Bina Pustaka Prawirohardjo; 2010. h.
213, 286, 287
Hakimi, Ilmu kebidanan: patologi & fisiologi persalinan. Yogyakarta: Yayasan Essentia Medica;
2010. h. 104.
Saifuddin, Abdul Bari dkk. Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal.
Jakarta: PT. Bina Pustaka Prawirohardjo; 2010. h. N-25
Lailiyana, dkk. Buku ajar asuhan kebidanan persalinan. Jakarta: buku kedokteran EGC; 2011.
Roesli, Utami. Inisiasi menyusu dini. Jakarta: Pustaka Bunda; 2008.
Sujiyatini, dkk. Asuhan kebidanan II (persalinan). Yogyakarta: Rohima Press; 2011. Varney, H.
Buku Ajar Asuhan Kebidanan Edisi 4. Jakarta : EGC ; 2006
JNPK-KR. Asuhan persalinan normal. Jakarta: 2014.
Suririnah. Buku pintar kehamilan & persalinan. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama; 2008. Tim
Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Jakarta. DPP
PPNI.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia; Definisi Dan
Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta. DPP PPNI.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia; Definisi Dan
Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1, Cetakan II.. Jakarta. DPP PPNI.