LAPORAN PENDAHULUAN

INTRANATAL CARE
1. Definisi
Persalinan merupakan proses ketika kontrasi uterus mendorong janin keluar

dari uterus (Saputra, 2014).

Intranatal adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup bulan
atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput

janin dari tubuh ibu (Mitayani, 2011).

Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi yang telah cukup bulan
atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau jalan lain, dengan

bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri) (Manuaba, 1998).

Menurut Saifuddin (2002), persalinan dan kelahiran normal adalah proses
pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu),
lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18

jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin.

Definisi persalinan normal menurut WHO adalah persalinan yang dimulai
secara spontan, beresiko rendah pada awal persalinan dan tetap demikian
selama proses persalinan. Bayi dilahirkan secara spontan dalam presentasi
belakang kepala pada usia kehamilan antara 37 hingga 42 minggu lengkap.

Setelah persalinan ibu maupun bayi berada dalam kondisi sehat

Menurut Cara Persalinan (Sinopsis Obstetri, 2002:91)
a. Partus biasa (normal) adalah proses lahirnya bayi baik letak belakang kepala
dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu
dan bayi yang berlangsung kurang dari 24 jam.
b. Partus luar biasa (abnormal) adalah persalinan pervaginam dengan bantuan
alat-alat atau melalui dinding perut dengan operasi caesaria.
Dari beberapa kesimpulan persalinan normal dapat diartikan yaitu ketika

proses persalinan dimulai, kontrasi ini menjadi kuat dan teratur. Pada akhirnya,
usaha mengejan yang disadari memperkuat kontrasinya, yang mengakibatkan
terjadinya kelahiran. Mulai timbul persalinan terjadi akibat beberapa faktor:
meningkatkan jumlah reseptor oksitosin pada serabut otot uterus dan peregangan
uterus selama perjalannan kehamilan.
2. Etologi

Penyebab pasti partus masih merupakan teori yang kompleks antara lain
oleh factor hormonal, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus,
pengaruh saraf dan nutrisi, perubahan biokimia antara lain penurunan kadar
hormon estrogen dan progesteron.
a. Perubahan Kadar Hormon
- Kadar progesterone menurun (relaksasi otot menghilang)
- Kadar estrogen dan prostaglandin meninggi
- Oksitosin pituitari dilepaskan (pada kebanyakan kehamilanproduksi
hormon ini akan disupresi)
b. Distensi Uterus, dapat menyebabkan hal berikut :
- Serabut otot yang tegang sampai batas kemampuannya akan bereaksi
dengan mengadakan kontraksi
- Produksi dan pelepasan prostaglandin
- Sirkulasi plasenta mungkin mengganggu sehingga menimbulkan
perubahan hormonal
c. Tekanan Janin
- Kalau janin sudah mencapai batas pertumbuhannya didalam batas uterus
ia akan menyebabkan:
- Peningkatan tekanan dan ketegangan pada dinding uterus
- Stimulasi dinding uterus yang tegang tersebut sehingga timbul kontraksi.
3. Istilah yang Berkaitan dengan Umur Kehamilan dan Berat Janin yang
Dilahirkan
a. Abortus
Terhentinya dan dikeluarkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup
diluar kandungan
Umur hamil sebelum 28 minggu
Berat janin kurang dari 1000 gram
b. Persalinan prematuritas
Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu
Berat janin kurang dari 2.449 gram
c. Persalinan Aterm
Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu
Berat janin diatas 2500 gram
d. Persalinan Serotinus
Persalinan melampaui umur 42 minggu
Pada janin terdapat tanda postmaturitas
e. Persalinan Presipitatus
Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3 jam
4. Bentuk Persalinan
a. Persalinan Spontan, persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu
sendiri, dan melalui jalan lahir.
2

b. Persalinan Bantuan, persalinan dengan rangsangan yang dibantu dengan

tenaga dari luar, ekstraksi dengan forcep atau dengan dilakukan sectio
sesario.
c. Persalinan Anjuran, persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya,
baru berlangsung setelah pemecahan ketuban.
5. Tanda-tanda Persalinan
Sebelum persalinan mulai, saat mendekati akhir kehamilan klien mungkin
melihat perubahan tertentu atau ada tanda-tanda bahwa persalinan terjadi
tidak lama lagi sekitar 2-4 minggu sebelum persalinan. Kepala janin mulai
menetap lebih jauh kedalam pelviks. Tekanan pada diafragma berkurang
seperti memperingan berat badan bayi dan memungkinkan ibu untuk
bernapas lebih mudah, akan lebih sering berkemih, dan akan lebih bertekan
pada pelviks karena bayi lebih rendah dalam pelviknya.
1. Persalinan Palsu
Terjadi lightening
Menjelang minggu ke 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus
uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan :
o Kontraksi Braxton hicks
o Ketegangan dinding perut
o Ketegangan ligamentum rotandum
o Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah

Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :

o Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
o

Dibagian bawah terasa sesak

o Terjadi kesulitan saat berjalan

o Sering miksi ( beser kencing )
Terjadinya His permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks dikemukakan
sebagai keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu. Terjadi karena
perubahan

keseimbangan

estrogen,

progesteron,

dan

memberikan

kesempatan rangsangan oksitosin.

Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesteron makin
berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih
sering sebagai his palsu.
3

Sifat his permulaan ( palsu )

o Rasa nyeri ringan di bagian bawah
o Datangnya tidak teratur
o Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda
o Durasinya pendek
o Tidak bertambah bila beraktifitas
2. Persalinan Sejati,
1. Terjadinya His persalinan. His persalinan mempunyai sifat :
Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan
Sifatnya teratur, interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar
Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
Makin beraktifitas ( jalan ) kekuatan makin bertambah
2. Pengeluaran lendir dan darah ( pembawa tanda ). Adanya his
persalinan menyebabkan perubahan pada serviks yang menimbulkan :
Pendataran dan pembukaan
Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis
lepas
Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah
3. Pengeluaran Cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan
pengeluaran cairan. Sebagian ketuban baru pecah menjelang
pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan
berlangsung dalam waktu 24 jam.
6. Kekuatan yang mendorong janin keluar
1) HIS yaitu kontraksi uterus karena otot-otot polos rahim bekerja dengan baik
dan sempurna dengan sifat-sifat :
a. Kontraksi simetris
b. Fundus dominan
c. Relaksasi
Sifat-sifat lain dari HIS adalah :
a. Involunter

b. Intermiten
c. Terasa sakit
d. Terkoordinasi dan simetris
e. Kadang-kadang dapat dipengaruhi dari luar secara fisik, kimia dan psikis
- Daftar catatan tentang HIS
a. Frekuensi
b. Amplitudo
c. Aktivitas HIS
d. Durasi HIS
e. Datangnya HIS
f. Interval
2) Uterus tonika dalam obstetri
(Sinopsis Obstetri, 2002:83-85)
7. Tahap-tahap Persalinan
1. Kala I
Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm).
Proses ini terbagi dalam 2 fase yaitu: fase laten (8 jam) serviks membuka
sampai 3 cm dan fase aktif (7 jam) serviks membuka dari 3 cm sampai 10
cm. Kontraksi lebih kuat dan sering selama fase aktif.
2. Kala II
Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm), sampai bayi lahir. Proses ini
biasanya berlangsung selama 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi.
3. Kala III
Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang
berlangsung tidak lebih dari 30 menit.
4. Kala IV
Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 6 jam pertama post partum.
8.
a.

Faktor yang Mempengaruhi Persalinan

Power / Tenaga
Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang dihasilkan oleh
kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. Gerakan memendek dan menebal
otot-otot rahim yang terjadi sementara waktu disebut kontraksi. Kontraksi

ini terjadi diluar sadar sedangkan retraksi mengejan adalah tenaga kedua
(otot-otot perut dan diafragma) digunakan dalam kala II persalinan yang
disadari. Tenaga dipakai untuk mendorong bayi keluar dan merupakan
kekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh otot-otot volunter ibu.
b.

Passages/Lintasan
Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina sebelum
dilahirkan untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula tahanan atau
resisten yang ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan sekitarnya.

c.

Passanger
Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang paling
penting (karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin selain itu
disertai dengan plasenta selaput dan cairan ketuban atau amnion.

d.

Psikologis
Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional sama seperti kebutuhan
jasmaninya. Prognosis keseluruhan wanita tersebut yang berkenaan dengan
kehadiran anaknya jika terkena akibat yang merugikan. Faktor psikologis
meliputi :

Penerimaan ibu atas kehamilannya (kehamilan yang dikehendaki atau yang

tidak dikehendaki).
Penerimaan ibu terhadap jalannya perawatan antenatal, petunjuk dan
persiapannya menjalani persalinan, kemampuannya untuk bekerjasama
dengan pemimpin atau penolong persalinan, adaptasi ibu terhadap rasa nyeri

persalinan.
Penolong persalinan diharapkan mempunyai kesabaran dan pengertian
dalam menghadapi persalinan. Seperti memberikan ibu hamil untuk
memilih posisi persalinan berbaring miring ke kiri, memberi rasa santai
pada ibu yang letih, memberi oksigenasi yang baik pada bayi dan

membantu terjadinya leserasi.

9. Mekanisme Persalinan Normal pada Letak Belakang Kepala
Menurut Cunningham (1995) letak belakang kepala (verteks) merupakan
kurang lebih 95% dari proses persalinan. Verteks memasuki panggul dengan
sutura sagitalis pada diameter transversal pintu atas panggul.

Mekanisme persalinan normal yang terjadi adalah (Obstetri Fisiologi,

1983:234-243):
1) Turunnya kepala
Turunnya kepala dapat dibagi dalam masuknya kepala dalam PAP dan
melajunya kepala. Pembagian ini berlaku terutama bagi primigravida yang
menyebabkan majunya kepala. Adanya tekanan cairan intra uterin, tekanan
angsung oleh fundud pada bokong, kekuatan mengejan, dan melurusnya badan
anak oleh perubahan bentuk rahim.
2) Flexi
Dengan majunya kepala biasanya juga flexi bertambah hingga UUK jelas
lebih rendah dari UUB. Keuntungan dari bertambahnya flexi adalah ukuran
kepala yang lebih kecil melalui jalan lahir diameter sub occipito bregmatika
(9,5 cm) menggantikan diameter sub occipito frontalis (11cm).
3) Putaran paksi dalam
Adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian
terendah dari bagian depan memutar ke depan bawah sympisis.
4) Ekstensi
Setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai ke dasar panggul,
terjadilah ekstensi atau defleksi dari kepala.
5) Putar paksi luar
Setelah kepala lahir, maka kepala akan memutar kembali ke arah
punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena
putaran paksi dalam.
6) Ekspulsi
Setelah putaran paksi luar bahu depan sampai di bawah sympisis dan
menjadi hypomoglion untuk keluaran bahu belakang. Kemudian bahu depan
menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan posisi jalan
lahir.

10. Konsep Asuhan Keperawatan

1) Pengkajian
a. Identitas klien
b. Riwayat kesehatan (Mitayani, 2011).

a) Tanyakan alasan masuk ke kamar bersalin: apakah ada kontraksi,

ketuban pecah, DLL.
b) Tanyakan riwayat perawatan prenatal, kapan mulainya dan jumlah
kunjungannya.
c) Tanyakan kapan taksiran persalinan.
d) Status obstetri (gravid, partus, abortus, hidup GPAH), riwayat
e)
f)
g)
h)

medis, operasi, dan kehamilan.

Tanyakan riwayat alergi : obat-obatan, dan makanan.
Tanyakan adanya riwayat hipertensi, DM dan penyakit lainnya.
Tanyakan asupan nutrisi, jenisnya, dan kapan dikonsumsi.
Tanyakan rencana persalinan dan bagaimana metode mengurangi

nyeri.
i) Dukungan keluarga
c. Pemeriksaan fisik (Doenges & Moorhouse, 2001)
a. Kala 1
Fase laten
1) Intregritas ego
Dapat senang atau cemas
2) Nyeri/ ketidaknyamanan
Kontraksi regular, peningkatan frekuansi, durasi dan

keparahan .
Kontraksi ringan, masing-masing 5-30 menit,
berakhir 10-30 detik.

3) Keamanan
Irama jantung janin paling baik terdengan pada
umbilikus (tergantung pada posisi janin)
4) Seksualitas
Membran mungkin/ tidak pecah.
Serviks dilatasi dari 0-4 cm
Bayi mungkin pada 0(primigravida) atau dari0-+

2 cm (multigrabida)
Raba vagina sedikit, mungkin lendir merah
muda ( show ), kecoklatan atau terdiri dari

plak lendir.
Fase aktif
1) Akivitas/istirahat
Dapat menunjukkan bukti kelelahan
2) Integritas ego

Dapat tampak lebih serius dan terhanyut pada

proses persalinan
Ketakutan tentang kemampuan mengendalikan

pernapasan dan/atau melakukan teknik relaksasi

3) Nyeri/ketidaknyamanan
Kontrasi sedang, terjadi setiap 2,5-5 menit dan
berakhir 30-45 detik
4) Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak dibawah

pusat pada posisi verteks

Denyut jantung janin (DJJ) bervariasi dan
perubahan periodik umumnya teramati pada
respon terhadap kontraksi, palpasi abdominal,

dan gerakan janin

5) Seksualitas
Dilatasi serviks dari kira-kira 4-8 cm (1,5

cm/jam multipara,1,2 cm/jam nulipara)

Perdarahan pada jumlah sedang
Janin turun +1-+2 cm dibawah tulang iskial
Fase transisi
1) Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmhg diatas
nilai normal klien
Nadi meningkat
2) Integritas ego
Perilaku peka
Dapat mengalami kesulitan mempertahankan
kontrol, memerlukan pengingat tentang

pernapasan
Mu ngkin amnesik
Dapat menyatakan saya tidak tahan lagi atau
dapat menginginkan untuk pulang dulu dan

nanti kembali lagi

3) Eliminasi
Dorongan untuk menghindari atau defekasi
melalui fase ( janin pada posisi posterior)
4) Makanan/ cairan
Mual dan muntah dapat terjadi
5) Nyeri/ ketidaknyamanan

Kontrasi uterus kuat terjadi setiap 2-3 mnt dan

berakhir 45-60 detik

Ketidaknyamanan tingkat hebatpada daerah

abdomen/ sakral
Dapat menjadi sangat gelisah, menggeliat-geliat

karena nyeri, atau ketakutan

Dapat melaporkan menjadi (terlalu panas)
sensasi kesemutan pada ujung jari, ibu jari, dan

wajah
Tremor kaki dapat trjadi
6) Keamanan
Diaforetik
Irama jantung janin terdengar tepat diatas

simfisis pubis
Denyut jantung janin dapat menunukkan
deselerasi lambat ( sirkulasi uterus terganggu )

atau deselerasi awal ( kompresi kepala )

7) Seksualitas
Dilatasi serviks dari 8-10 cm
Penurunan janin dari +2-+4 cm
Tampilan darah dalam jumlah berlebihan
b. Kala 2
1) Aktivitas/istirahat
Laporan kelelahan
Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan
sendiri/ teknik relaksasi
Letargi
Lingkaran hitam dibawah mata
2) Sirkulasi
Tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara
kontraksi
3) Integritas ego
Respon emosiaonal dapat direntang dari perasaan

fear/iritation/relief/joy
Dapat merasa kehilangan kontrol atau kebalikannnya
seperti saat ini klien kembali mengejan secara akktif

4) Eliminsi

10

Keinginan untuk defekasi/ mendorong involunter pada

kontraksi, disertai tekanan intraabdomen dan tekanan

uterus
Dapat mengalami rabas fecal saat mengejan
Distensi kandung kemih mungkin ada, dengan urine

dikeluarkan selama upaya mendorong.

5) Nyeri/ ketidaknyamanan
Dapat merintih/ meringis selama kontraksi
Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat
Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum
Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
Kontraksi uterus kuat, terjadi selama 1,5-2 mnt masing

-masing dan berakhir 60-90 detik.

Dapat melawan kontraksi, khususnya bila ia tidak

berpartisipasi dalam kelas kelahiran anak

6) Pernapasan
Peningkatan frekuensi pernapasan
7) Keamanan
Diaforesis sering terjadi
Bradikardia janin ( tampak saat deselerasi awal pada
pemantau elektik ) dapat terjadi selama kontrksi
( kompresi kepala )
8) Seksualitas
Serviks dilatasi penuh (10 cm ) dan penonjolan 100%
Peningkatan penampakan perdarahan vagina
Penonjolan rektal/perineal dengan turunya janin
Membran mungkin ruptur pada saat ini bila maih utuh
Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama

kontraks
Crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran
pada presentasi verteks.

c. Kala3
1) Aktivitas/istirahat
Prilaku dapat direntang senang sampai keletihan
2) Sirkulasi
Tekanan darah meningkat saat curah jantung
meningkat, kemudian kembali ketingkat normal dengan
cepat

11

Hipotensi dapat terjadi sebagai respon dari analgesik

dan anatesi
Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap

perubahan curah janung

3) Makanan/ cairan
Kehilangan darah normal kira-kira 250-300 ml
4) Nyeri/ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki/ menggigil
5) Keamanan
Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan

adanya robekan dan laserasi.

Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin

ada
6) Seksualitas
Darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saaat
plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam waktu

1-5 menit setelah melahirkan bayi

Tali pusat memanjang pada muara vagina
Uterus berubah dari diskoid menjadi bentuk globular
dan meninggikan abdomen.

d. Kala4

Pemeriksaan fisik, TTV, dan keadaan umum.

Kontraksi rahim, after pain
Perdarahan
Kandung kemih
Luka episiotomi
Bonding attachment
Keadaan bayi
Kebutuhan khusus

12

13

No
.
1.

Diagnosa Keperawatan
Resiko tinggi kecemasan
berhubungan dengan proses persalinan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN FASE LATEN

Perencanaan
Tujuan
Intervensi
Kecemasan hilang
1. Beri dukungan selama intra partum
selama fase laten
secara kontiniu sesuai kebutuhan:
Dengan kriteria:
- Sikap hangat, supportive, dan empati
- Cemas berkurang
- Semua prosedur dijelaskan sebelum
- Keringat berlebih (-)
dilakukan
- Koping klien lebih
- Minta ijin saat melakukan prosedur
efektif.
- Orientasikan klien dan keluarga pada
ruangan dan perawat
- Ibu dibuat seperti di rumah sendiri
- Pertimbangkan kebudayaan yang
dianut klien.
2. Pantau TD dan nadi

3. Pantau pola kontraksi uterus dan

laporkan bila terjadi disfungsi
persalinan.
4. Anjurkan klien untuk mengungkapRENCANA ASUHAN KEPERAWATAN FASE LATEN

14

Rasional
Kontinuitas perawatan dapat
menurunkan stress.
Pendidikan serta informasi
tentang keadaan lingkungan
dapat mengurangi stress dan
kecemasan.

Stress akan mengaktifkan

sistem adrenokortikal
hipofisis hipotalamik yang
meningkatkan retensi
reabsorpsi Natrium dalam air
dan meningkatkan ekskresi
Kalium.
Pola kontraksi hipertonik
dapat terjadi bila stress
menetap dan memperpanjang
pelepasan katekolamin.
Stress, rasa takut, dan cemas

No
.
1.

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Perencanaan
Intervensi
kan perasaan, rasa takut, dan masalah yang sedang dialaminya.
5. Demonstrasikan metode relaksasi
dalam persalinan dan berikan
kenyamanan.
6. Beri kesempatan untuk membicarakan hal-hal yang berkaitan dengan
klien seperti: nama bayi, rasa takut
selama hamil, dan perkiraan
persalinan.
7. Anjurkan untuk beraktivitas seperti:
jalan-jalan, membaca buku, mendengarkan musik, dan sebagainya.
8. Persiapkan klien dan bantu untuk
pulang.

2.

Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan

dan ketersediaan pilihan

Setelah diberikan pen1. Kaji persiapan, tingkat pengetahuan

kes, pengetahuan klien
dan harapan klien.
bertambah.
2. Beri informasi kemajuan persalinan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN FASE LATEN

15

Rasional
mempunyai efek pada persalinan.
Menurunkan stressor yang
dapat memperberat ansietas
dan memberikan strategi
koping.
Pengalihan akan membantu
melewati masa persalinan
yang panjang.
Mengalihkan perhatian dari
persalinan.
Awal fase laten dan tidak ada
tanda-tanda kemajuan persalinan, kenyamanan lingkungan rumah akan mengurangi
stress.
Membantu menentukan
kebutuhan informasi.
Pendidikan antepartum dapat

No
.
2.

3.

Diagnosa Keperawatan
berhubungan dengan
kurang mengingat, kesalahan interpretasi informasi.

Resiko tinggi cedera janin

Perencanaan
Intervensi
normal dan prosedur.

Tujuan
Dengan kriteria:
- Klien dapat mengerti
tentang persalinan.
3. Beri informasi tentang pilihan- Klien dan keluarga
pilihan melahirkan dan diskusikan
dapat memutuskan
pilihan perawatan selama proses
tindakan yang tepat.
persalinan.
- Klien dapat mempera- 4. Jelaskan prosedur rutin dan kemung
gakan teknik relaksasi
kinan resiko yang berhubungan
dan posisi mengedan
dengan persalinan.
tahap III (mengerti).
5. Kaji ulang tingkat pengetahuan
klien.

Rasional
memudahkan proses persalinan.
Membantu klien dan keluarga berpartisipasi aktif dalam
pengambilan keputusan.

Cedera janin dapat

dihindari.
Dengan kriteria:
- DJJ bayi dalam batas
normal (120-160 kali
permenit).
- Lilitan tali pusat (-).
- Aspiksia bayi dapat
dihindari.

Letak lintang atau presentasi

bokong perlu tindakan sectio.
Rentang DJJ, percepatan sebagai respon aktivitas maternal, gerakan janin, dan kontraksi uterus.
Partus lama dengan perpanjangan fase laten dapat menyebabkan keletihan, stress,
perdarahan, dan resiko gawat
janin.

1. Lakukan pemeriksaan Leopold

untuk menentukan posisi janin.
2. Pantau DJJ.

3. Catat kemajuan persalinan.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN FASE LATEN

16

Informasi yang tepat perlu

untuk membuat keputusan/
persetujuan.
Evaluasi dari tindakan yang
dilakukan.

No
.
3.

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Perencanaan
Intervensi
4. Inspeksi perineum ibu ada/tidaknya
Herpes, Clamidia, atau kemungkinan infeksi lainnya.
5. Lakukan perawatan perineal sesuai
protokol yang ada.
6. Catat DJJ dan pantau perubahan periodik DJJ setelah ketuban pecah.
7. Kaji adanya prolaps tali pusat pada
vagina.
8. Posisikan klien miring kiri.
9. Berikan oksigen melalui masker.
10. Pantau DJJ dan perubahannya
secara periodik.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN FASE AKTIF

17

Rasional
PMS dapat menular pada janin sehingga tindakan sectio
dapat diindikasikan.
Mencegah pertumbuhan bakteri.
Penurunan DJJ setelah ketuban pecah menunjukkan
kompresi tali pusat sehingga
transfer O2 ke janin menurun
Menurunkan resiko infeksi.
Meningkatkan perfusi placen
ta, mencegah sindrom hipotensi terlentang.
Meningkatkan oksigen ibu
untuk kebutuhan fetal.
Evaluasi dari tindakan yang
dilakukan.

No
.
1.

Diagnosa Keperawatan
Gangguan rasa nyaman:
nyeri akut berhubungan
dengan dilatasi jaringan/
hipoksia akibat tekanan
pada jaringan sekitar.

Tujuan
Rasa nyaman terpenuhi
Dengan kriteria:
- Klien menggunakan
teknik untuk mengontrol nyeri/ketidaknyamanan.
- Melaporkan ketidaknyamanan minimal.
- Tampak rileks/tenang
diantara kontraksi.

Perencanaan
Intervensi
1. Anjurkan klien untuk melakukan
teknik pernapasan/relaksasi, visualisasi (guided imageri) dengan mengajak klien melihat/mendengarkan
dan mengetahui kondisi serta peralatan RS yang sebenarnya.

2. Lakukan masase:
- Efflurage: stimulasi dengan memijit
perut.
- Sacral pressure: memberi tekanan
pada Lumbal 3 menyangga, tangan
penolong menekan di atas otot glutea
dengan arah tekanan diagonal ke
pusat panggul.
- Knee press: ibu dalam posisi duduk
dengan area bokong dan punggung
bawah disokong/ada penyangga,
lutut ibu terpisah beberapa cm dari
kaki di atas lantai. Tangan penolong
di atas lutut ibu dan memberi tekanan
ke arah panggul ibu selama kontraksi.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN FASE AKTIF

18

Rasional
Memblok impuls nyeri dalam
korteks cerebri melalui stimulasi kutan.
Menghindari salah informasi,
mengembangkan koping dan
mengubah persepsi ibu yang
salah.
Memblok impuls nyeri dalam
korteks cerebri melalui stimulasi kutan.

No
.
1.

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Perencanaan
Intervensi
- Counter pressure: penekanan pada
saat kontraksi dengan menggunakan
kepalan tangan atau telapak tangan
pada area nyeri.
3. Anjurkan ibu untuk mandi shower.

4. Beri kompres hangat dan dingin

a. Kompres hangat dilakukan di atas
perut ibu, punggung bagian bawah,
dan perineum.
b. Kompres dingin dengan es dilakukan pada punggung bagian bawah/
perineum/anus.
5. Pantau frekuensi, intensitas, durasi
kontraksi uterus tiap 30 menit, pembukaan serviks, pengeluaran vagina
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN FASE AKTIF

19

Rasional

Mencegah peningkatan tekanan darah, mengurangi nyeri.

Penggunaan analgetik menurunkan/memberi kondisi relaksasi, stress menurun, meningkatkan kontraksi dan
memberi kepuasan pada
klien.
Menurunkan nyeri, otot relak
sasi dengan baik.
Menurunkan nyeri pada ibu.
Hangatkan ibu sebelum diberi kompres ini dan jangan
diberikan jika ibu kedinginan
Memantau kemajuan persalinan.

No
.
1.

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Perencanaan
Intervensi
dan penurunan janin.
6. Pantau DJJ dan TTV ibu.
7. Kaji tingkat nyeri.

2.

Perubahan pola eliminasi

urine berhubungan dengan
penekanan pada daerah
kandung kemih.

Eliminasi urine efektif.

Dengan kriteria:
- Distensi kandung
kemih (-).
- Intake = Output.
- TTV dalam batas
normal.
- Dehidrasi (-).

1. Anjurkan ibu berkemih tiap 1-2 jam

2. Atur posisi tegak, alirkan air dari
kran atau kucurkan air hangat di
atas perineum.
3. Catat dan bandingkan input dan
output.
4. Kateterisasi sesuai indikasi.

5. Ukur TTV dan turgor kulit.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN FASE AKTIF

20

Rasional
Indikator awal terjadinya hipoksia.
Evaluasi dari tindakan yang
dilakukan.
Tekanan kandung kemih oleh
presentasi janin mengganggu
pengosongan secara tuntas.
Memudahkan berkemih.
Penurunan output menandakan terjadinya dehidrasi.
Peningkatan output menunjukkan adanya retensi cairan.
Kandung kemih terlalu distensi bisa menyebabkan
atoni, menghalangi turunnya
janin dan dapat menimbulkan trauma karena presentasi
janin.
Memantau derajat dehidrasi.

No
.
3.

4.

Diagnosa Keperawatan
Resiko tinggi kecemasan
berhubungan dengan
proses persalinan.

Resiko tinggi koping individu/pasangan tidak efektif.

Tujuan
Koping individu lebih
efektif.
Dengan kriteria:
- Respon verbal adanya
perkataan cemas berkurang.
- Keringat berlebih (-).

Koping individu/pasangan efektif.

Dengan kriteria:
- Perilaku menarik
diri (-).
- Klien/keluarga bisa
diajak bekerja sama.

Perencanaan
Intervensi
1. Berikan dukungan selama intra
partum dengan menemani klien
oleh orang terdekat.
2. Anjurkan penggunaan teknik pernapasan dan relaksasi.

Rasional
Mengurangi kecemasan dan
kehilangan kontrol.

Membantu menurunkan kece

masan dan meningkatkan kemampuan mengontrol emosi.
3. Pantau DJJ dan TD ibu, pola konKecemasan dapat meningkat
traksi dan kemajuan persalinan.
kan TD dan Nadi serta menu
runkan glukosa yang diperlukan oleh klien.
4. Berikan informasi tentang kemajuan Pendekatan yang menguatpersalinan dan berikan reinforcekan merupakan reinforcement positif.
ment terbaik.
5. Kaji tingkat kecemasan melalui
Evaluasi dari tindakan yang
respon verbal dan non verbal.
dilakukan.
1. Anjurkan klien untuk mengungkapkan perasaannya.
2. Berikan penguatan terhadap mekanisme koping yang positif dan
bantu
relaksasi.
3. Berikan penguatan positif terhadap
upaya yang dilakukan, gunakan sen-

21

Membantu klien menerima

masalahnya.
Membantu klien dalam mempertahankan dan meningkatkan kontrol.
Mendorong pengulangan peri
laku yang tepat dan mening-

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN FASE AKTIF

No
.
4.

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Perencanaan
Intervensi
tuhan dan kata-kata menyejukkan.
4. Batasi instruksi selama kontraksi.

5. Kaji koping individu (pemahaman

dan harapan klien terhadap proses
persalinan).
5.

Resiko tinggi cedera

maternal berhubungan dengan proses persalinan janin (bayi).

Cedera tidak terjadi.

Dengan kriteria:
- Ibu dan bayi lahir dengan selamat.
- Laserasi/ruptur uteri
tidak ada.

Rasional
katkan kepercayaan diri.
Memfokuskan perhatian dan
meningkatkan kemampuan
klien dalam instruksi persalinan.
Evaluasi dari tindakan yang
dilakukan.

1. Lakukan tirah baring saat persalinan Meningkatkan keamanan.

menjadi intensif.
2. Tempatkan klien pada posisi agak
Meningkatkan perfusi placen
tegak dengan miring ke kiri.
ta dan mencegah sindrom
hipotensi.
3. Lakukan perawatan perineal setiap
Menurunkan resiko infeksi
4 jam.
asenden yang dapat terjadi,
khususnya pada KPD.
4. Berikan es batu atau air putih dan
Memperlambat motilitas gashindari makanan padat.
trik, menghambat pencernaan
5. Anjurkan klien untuk bernapas pen- Mencegah mengedan terlalu
dek/meniup bila merasakan dorodini dan mencegah laserasi
ngan mengedan.
atau edema serviks.
6. Bila klien mendapatkan Oksitosin,
Mencegah pola kontraksi hi-

22

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN FASE AKTIF

No
.
5.

6.

Diagnosa Keperawatan

Resiko tinggi kerusakan

pertukaran gas terhadap
janin berhubungan dengan
adanya penyulit persalinan

Tujuan

Pertukaran gas adekuat.

Dengan kriteria:
- DJJ dalam batas normal 120-160x/menit.
- Lilitan tali pusat (-).
- Kompresi kepala
yang
lama (-).
- Sirkulasi uteroplacenta baik.

Perencanaan
Intervensi
hentikan/turunkan kecepatan aliran
Oksitosin bila kontraksi lebih dari
60 detik atau uterus gagal relaksasi
diantara kontraksi.
7. Pantau aktivitas uterus dan keadaan
umum ibu (TTV).
1. Pantau DJJ setiap 15-30 menit.
2. Periksa DJJ segera bila ketuban pecah dan periksa lagi 5 menit kemudian serta observasi adanya prolaps
tali pusat.
3. Anjurkan klien untuk tetap tirah
baring
4. Atur posisi miring kiri dan kaki ditinggikan.
5. Bila terjadi deselerasi lambat/bervariasi:
- Hentikan oksitosin bila sedang diberi
kan

23

Rasional
pertonik dan resiko ruptur
uteri.
Evaluasi terhadap tindakan
yang dilakukan.
Indikator penurunan kondisi
yang memerlukan intervensi.
Mendeteksi distress janin karena prolaps tali pusat.

Menurunkan resiko prolaps

tali pusat.
Meningkatkan aliran balik
vena dan meningkatkan sirkulasi placenta.
Kontraksi kuat karena Oksito
sin dapat menghambat/menu

runkan relaksasi uterus dan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN FASE AKTIF
No
.
6.

Diagnosa Keperawatan

Perencanaan
Intervensi

Tujuan

- Atur posisi klien pada lateral kiri.

- Bolak balik klien dari sisi ke sisi
sesuai indikasi.
- Tingkatkan kecepatan infus IV
- Berikan oksigen
- Siapkan persalinan yang paling baik
sesuai kondisi klien.

24

Rasional
menurunkan kadar oksigen
janin.
Meningkatkan perfusi placenta.
Membantu memindahkan tekanan dari presentasi pada
tali pusat bila tali pusat tertekan.
Meningkatkan volume sirkulasi dan perfusi placenta.
Meningkatkan ketersediaan
oksigen pada placenta.
Deselerasi lambat yang berulang lebih dari 30 menit
mungkin perlu kelahiran dengan sectio caesarea.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN FASE DESELERASI

No
.
1.

Diagnosa Keperawatan
Gangguan rasa nyaman:
nyeri akut berhubungan
dengan dilatasi jaringan/
hipoksia akibat tekanan
pada jaringan sekitar.

Tujuan
Nyeri dapat dikontrol.
Dengan kriteria:
- Keringat berlebih (-).
- Respon verbal nyeri
dapat dikontrol.

Perencanaan
Intervensi
1. Bantu dan latih klien untuk bernapas lebih cepat.
2. Berikan sentuhan fisik selama kontraksi.
3. Lakukan perawatan perineal, ubah
posisi, dan urut bagian sacral/punggung.
4. Anjurkan klien untuk berkemih.
5. Berikan analgetik bila ada program
medis.
6. Kaji tingkat nyeri, dilatasi serviks,
penonjolan perineum dan pengeluaran dari vagina serta TTV.

2.

Resiko tinggi penurunan

curah jantung berhubungan dengan efek samping

Curah jantung adekuat.

Dengan kriteria:
- TTV dalam batas nor-

1. Kaji TD dan Nadi diantara kontraksi.

25

Rasional
Membantu menurunkan persepsi nyeri pada korteks
cerebri.
Sebagai teknik distraksi serta
membantu mempertahankan
kontrol nyeri.
Meningkatkan kenyamanan
dan relaksasi.
Meningkatkan kemajuan persalinan.
Membantu melakukan koping terhadap kontraksi dan
dapat memudahkan persalinan.
Evaluasi dari tindakan yang
telah dilakukan.
Peningkatan tahanan curah
jantung dapat meningkatkan
tekanan darah.

dari pemberian injeksi

mal.

2. Observasi adanya edema.

Kelebihan retensi cairan ke-

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN FASE DESELERASI

No
.
2.

Diagnosa Keperawatan
dalam proses persalinan
(injeksi Oksitosin).

Perencanaan
Intervensi

Tujuan
- BJ urine normal.
- Albumin urine < +2.

3. Catat intake dan output serta BJ

urine bila ada penurunan fungsi
ginjal.
4. Pantau TD tiap 15 menit.
5. Catat adanya responsi hipertensi
pada pemberian Oksitosin.

3.

Resiko tinggi kekurangan

volume cairan berhubungan dengan peningkatan
produksi keringat dan intake yang tidak adekuat.

Volume cairan adekuat.

Dengan kriteria:
- TTV dalam batas normal.
- Intake = Output.
- BJ urine normal.
- Edema (-).
- Hematokrit normal.

1. Posisikan klien miring kiri.

Rasional
mungkinan menyebabkan
deselerasi lanjut.
Peningkatan BJ urine dan reduksi dalam urine menunjuk
kan dehidrasi yang memungkinkan terjadi hipertensi.
Monitoring keadaan umum,
TD dan nadi klien.
Oksitosin meningkatkan volume sirkulasi jantung dan
curah jantung dapat juga meningkatkan TD dan nadi.

Meningkatkan aliran balik

vena.
2. Pantau cairan infus.
Mempertahankan hidrasi dengan mengganti kehilangan
cairan.
3. Lepaskan pakaian klien, pertahanMemberikan kenyamanan
kan lingkungan yang sejuk dan usap dan membatasi diaforesis.
wajah dengan waslap basah.

26

4. Ukur intake dan output cairan.

Mempertahankan keseimbangan cairan.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN FASE DESELERASI

No
.
3.

4.

Diagnosa Keperawatan

Keletihan berhubungan
dengan proses persalinan.

Tujuan

Keletihan dapat dikontrol.

Dengan kriteria:
- Klien tampak nyaman
- Klien terlihat rileks.

Perencanaan
Intervensi
5. Pantau TTV, edema, hematokrit,
perubahan perilaku, dan kepekaan
refleks.
1. Anjurkan klien untuk menutup mata
meluruskan kaki, dan relaksasi diantara kontraksi.
2. Sediakan lingkungan yang redup.
3. Informasikan kemajuan persalinan
dan berikan penguatan.
4. Pantau adanya keton di dalam urine
(ketonuria).
5. Monitor derajat keletihan.

27

Rasional
Evaluasi dari tindakan yang
dilakukan.
Posisi yang nyaman dapat
mempermudah relaksasi otot.
Membantu meningkatkan istirahat dan menurunkan
stressor.
Mengetahui kemajuan persalinan dapat membantu mempertahankan upaya yang dilakukan.
Ketonuria menandakan asido
sis metabolik sehingga partus
menjadi lama.
Evaluasi dari tindakan yang
dilakukan.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN FASE DESELERASI

No
.
5.

Diagnosa Keperawatan
Resiko tinggi koping
individu tidak efektif berhubungan dengan proses
persalinan yang lama.

Tujuan
Koping individu efektif
Dengan kriteria:
- Klien tampak tenang.
- Emosi klien dapat
dikontrol.

Perencanaan
Intervensi
1. Beri penguatan dan informasikan
bahwa persalinan sudah mengalami
kemajuan.
2. Informasikan cara mengatur pola
pernapasan yang benar.
3. Akui realitas perasaan peka klien.

28

Rasional
Memberikan rasa tenang.
Membantu menurunkan persepsi nyeri.
Peningkatan intensitas dan
frekuensi kontraksi dapat
menurunkan kontrol emosi
individu.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA II

No
.
1.

Diagnosa Keperawatan
Gangguan rasa nyaman:
nyeri berhubungan dengan
distensi perineum.

Tujuan
Nyeri dapat dikontrol.
Dengan kriteria:
- Nyeri berkurang.
- Respon verbal dan
non verbal nyeri berkurang.
- Anak lahir dengan selamat.

Perencanaan
Intervensi
1. Berikan tindakan kenyamanan
(masase perineal, linen dan pembalut yang kering dan bersih, lingkungan yang sejuk, kompres panas pada perineum, abdomen/punggung).
2. Pantau aktivitas uterus pada setiap
kontraksi.
3. Anjurkan klien untuk mengatur mengedan dengan spontan daripada dilakukan terus menerus, mendorong
selama kontraksi. Tekankan pentingnya menggunakan otot abdomen
dan merelaksasikan otot dasar pelvis.

4. Pantau penonjolan perineal dan rektal, pembukaan, muara vagina, dan

tempat janin.

29

Rasional
Meningkatkan kenyamanan
fisik dan psikologis serta
menurunkan kebutuhan terhadap analgetik dan anestesi.
Membantu mengidentifikasi
pola kontraksi abnormal.
Mengedan spontan yang bukan terus menerus menghindari efek negatif dari valsava
manuver berkenaan dengan
penurunan O2 ibu dan janin.
Relaksasi otot dasar pelvis
menurunkan tekanan untuk
upaya mendorong dan memaksimalkan upaya untuk
mengeluarkan janin.
Pemutaran anak ke arah luar
dan penonjolan perineum ter
jadi saat vertex janin turun,
menandakan kebutuhan un-

5. Bantu klien memilih posisi optimal

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA II
No
.
1.

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Perencanaan
Intervensi
untuk mengedan: jongkok/rekumlateral, posisi semi fowler/penggunaan kursi melahirkan.
6. Kaji keefektifan untuk mengedan,
bantu klien untuk merelaksasikan
semua otot dan beristirahat diantara
kontraksi.
7. Pantau TD dan nadi ibu serta DJJ,
pantau adanya depresi napas, retensi urine, mual/muntah.

2.

Kekurangan volume cairan

berhubungan dengan perdarahan.

Kebutuhan cairan terpe

nuhi.
Dengan kriteria:
- Turgor kulit baik.
- Mukosa lembab.
- TTV dalam batas normal.

1. Ukur intake dan output, kaji turgor

kulit dan produksi mukus, perhatikan albumin.
2. Pantau suhu sesuai indikasi.

30

tuk persiapan persalinan.

Posisi yang tepat dengan re-

Rasional
laksasi jaringan perineal
mengoptimalkan upaya mengedan, memudahkan kemajuan persalinan, menurunkan
ketidaknyamanan.
Relaksasi komplit diantara
kontraksi meningkatkan istirahat dan membantu membatasi ketegangan atau kelelahan otot.
Hipoksia janin mungkin terja
di penurunan sirkulasi dalam
bag placenta ibu.
Adanya dehidrasi, haluaran
urine menurun, peningkatan
BJ urine, penurunan turgor,
produksi mukus menurun.
Peningkatan suhu dan nadi
menandakan dehidrasi dan
infeksi.

- Conjunctiva tidak
3. Lepaskan pakaian yang berlebihan,
anemik.
sejukkan tubuh dengan pakaian
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA II
No
.
2.

3.

Diagnosa Keperawatan

Kelelahan berhubungan
dengan proses persalinan.

Tujuan
- Hb dalam batas normal.

Kelelahan berkurang/
hilang.
Dengan kriteria:
- Klien dapat menyusui
anaknya.
- Klien dapat melakukan pekerjaan seharihari sendiri.

Perencanaan
Intervensi
yang menyerap keringat dan pertahankan lingkungan sejuk.
4. Berikan cairan peroral sesuai indika
si/secara parenteral.

1. Kaji tingkat keletihan dan perhatikan aktivitas/istirahat sebelum

persalinan.

Peningkatan evaporasi dapat

meringankan/menurunkan

Rasional
kehilangan diaforesis.
Mengganti kehilangan cairan
atau larutan IV dengan RL
membantu memperbaiki keti
dakseimbangan elektrolit.

Klien yang mengalami kekurangan istirahat pada kala I

akan mengalami kelelahan
yang lebih besar.
2. Anjurkan istirahat diantara kontrak- Menghemat energi yang dibu
si, sediakan lingkungan yang kontuhkan untuk mendorong
dusif untuk istirahat.
dan melahirkan.
3. Anjurkan supaya klien dan pasang- Membantu memberikan eneran diinformasikan tentang kemajuan gi, psikologis yang diperluklien.
kan.
4. Anjurkan teknik relaksasi.
Ketegangan otot meningkatkan rasa kelelahan dan tekan
an terhadap turunnya janin
serta memperpanjang persa-

31

5. Pantau turunnya janin, presentasi,

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA II
No
.
3.

Diagnosa Keperawatan

Perencanaan
Intervensi

Tujuan
dan posisi.

6. Kolaborasi persalinan sectio caesarea bila kelahiran pervaginam tidak

mungkin.

32

linan.
Malposisi dan malpresentasi

Rasional
dapat memperlama persalinan dan meningkatkan kelelahan.
Keletihan maternal dan kurangnya kemajuan persalinan
dapat disebabkan karena mal
posisi janin.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA III

No
.
1.

Diagnosa Keperawatan
Resiko tinggi kurangnya
volume cairan berhubung
an dengan perdarahan.

Tujuan
Volume darah adekuat.
Dengan kriteria:
- Turgor baik.
- TTV dalam batas normal.
- Conjunctiva tidak ane
mik.
- Hb dalam batas normal.
- Hematokrit dalam batas normal.

Perencanaan
Intervensi
1. Perkirakan jumlah darah dari sarung
handuk, sponge, duk. Perdarahan
bisa dari robekan serviks, vagina,
perineum/episiotomi.
2. Masase fundus uteri.

3. Hindari menarik tali pusat secara

berlebihan.
4. Kolaborasi pemberian Oksitosin secara IM/IV yang diencerkan dalam
larutan elektrolit sesuai indikasi.

2.

Resiko tinggi infeksi ber-

Infeksi tidak terjadi.

1. Palpasi fundus dan masase dengan

33

Rasional
Untuk mengetahui jumlah
perdarahan dan mendeteksi
adanya tanda-tanda syok hemorhagic.
Miomentum berkontraksi setelah pelepasan placenta sebagai respon terhadap rangsangan taktil lembut, menurunkan aliran lochea, dan
menunjukkan bekuan darah.
Kekuatan dapat menimbulkan putusnya tali pusat, reten
si fragmen placenta meningkatkan kehilangan darah.
Meningkatkan efek vasokonstriksi dalam uterus untuk
mengontrol perdarahan pasca
post partum setelah pengeluaran placenta.
Masase pada bagian fundus

hubungan dengan proses

persalinan.
No
.
2.

Diagnosa Keperawatan

Dengan kriteria:
perlahan.
- Tanda-tanda infeksi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA III
Tujuan
tidak ada.
- TTV dalam batas normal.
- Lekosit dalam batas
normal.

Perencanaan
Intervensi
2. Masase fundus dengan perlahan setelah pengeluaran placenta.
3. Bersihkan vulva dan perineum dengan larutan antiseptik kemudian
berikan pembalut perineum steril
pada klien.
4. Kolaborasi bila terjadi inversi uterus maka lakukan tindakan:
- Pasang kateter indwelling, infus serta
ukur intake-output dan TTV.

5. Kaji keadaan umum klien, TTV,

keadaan perineum dan placenta.
1. Fasilitasi interaksi pasangan dengan
bayi sesegera mungkin setelah melahirkan.

Membantu ikatan emosi dan

kedekatan antara bayi dengan
kedua orang tuanya.

- Beri antibiotik profilaksis.

Resiko tinggi perubahan

proses keluarga.

Proses keluarga berjalan normal.

Dengan kriteria:

Rasional
Menghindari rangsangan berlebihan pada fundus.
Menghindari terjadinya konta
minasi yang dapat mengakibatkan infeksi asenden selama post partum.
Syok dan perdarahan maternal dapat terjadi akibat inver
si uterus.
Meningkatkan kontraktilitas
miometrium uterus.
Membatasi potensial infeksi
endometrium.
Evaluasi dari tindakan yang
dilakukan.

- Beri Oksitosin IV.

3.

dapat memudahkan pelepasan placenta.

34

- Orang tua menerima

2. Beri kesempatan klien dan suamikehadiran anaknya.
nya untuk menggendong bayi segeRENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA III
No
.
3.

4.

Diagnosa Keperawatan

Nyeri akut berhubungan

dengan proses persalinan.

Tujuan

Nyeri hilang/dapat dikontrol.

Dengan kriteria:
- Keadaan umum membaik.
- Nyeri berkurang.
- Akral hangat.
- Menggigil (-)

Perencanaan
Intervensi
ra bila kondisi bayi memungkinkan.
3. Tunda pemberian salf profilaksis
mata sampai pasangan selesai berinteraksi dengan bayi.
1. Berikan kompres es pada perineum
setelah melahirkan.
2. Bantu dengan menggunakan teknik
pernapasan selama perbaikan luka
episiotomi.
3. Ganti pakaian yang basah.
4. Berikan selimut penghangat bila
tremor atau menggigil.

35

Kontak fisik yang dini membantu mengembangkan ke-

Rasional
dekatan.
Memungkinkan bayi untuk
melakukan kontak mata dengan orang tua.
Konstriksi pembuluh darah,
mengurangi edema, dan mem
berikan kenyamanan.
Meningkatkan relaksasi dan
pengalihan.
Memberikan kenyamanan
dan kebersihan.
Tremor/menggigil setelah
melahirkan terjadi karena hilangnya tekanan secara men
dadak pada saraf pelvis.
Kehangatan dapat meningkat
kan relaksasi otot dan perfusi
jaringan.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA IV

No
.
1.

2.

Diagnosa Keperawatan
Perubahan ikatan proses
keluarga berhubungan dengan kehadiran anggota
keluarga baru/kelahiran
bayi.

Resiko tinggi kekurangan

volume cairan berhubungan dengan relaksasi uterus
setelah persalinan.

Tujuan
Proses ikatan keluarga
efektif.
Dengan kriteria:
- Keluarga dan ayah
dapat menerima bayi.

Volume cairan adekuat.

Dengan kriteria:
- TTV dalam batas normal.
- Conjunctiva tidak
anemik.
- Hb dalam batas normal.

Perencanaan
Intervensi
1. Anjurkan ibu untuk menggendong,
menyentuh, dan memeriksa bayi.
2. Anjurkan ayah untuk menggendong
menyentuh, dan membantu perawatan bayi.
3. Anjurkan dan bantu pemberian ASI.

1. Tempatkan klien pada posisi

rekumben.

Rasional
Kontak fisik segera setelah
kelahiran memudahkan proses ikatan dan penerimaan
bayi.
Memfasilitasi ikatan ayah
dengan bayi.
Mempunyai efek positif dan
sebagai pertanda dimulainya
tugas ibu untuk meningkatkan ikatan dengan bayi.

Mengoptimalkan aliran darah

cerebral dan memudahkan
pemantauan fundus dan alir
an pervaginal.
2. Masase fundus dengan perlahan bila Masase fundus dapat merang
melunak.
sang kontraksi uterus dan me
ngontrol perdarahan.
3. Bantu klien menempatkan bayi paIsapan bayi dapat merangda payudaranya bila ingin menyusui sang hipofisis posterior untuk

36

melepaskan Oksitosin yang

meningkatkan kontraktilitas
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA IV
No
.
2.

Diagnosa Keperawatan

Perencanaan
Intervensi

Tujuan

4. Periksa perineum, kondisi perbaikan episiotomi.

5. Kolaborasi untuk mengganti kehilangan cairan dengan plasma atau
darah.
6. Pertahankan infus dengan larutan
isotonik.
7. Observasi jumlah perdarahan, lamanya persalinan kala II, lochea, dan
kandung kemih.
3.

Nyeri berhubungan dengan Nyeri hilang.

gangguan integritas kulit
Dengan kriteria:
akibat persalinan.
- Keadaan umum baik.
- Klien tenang.

1. Beri kesempatan pada klien untuk

membicarakan pengalaman melahirkan dan beri ucapan selamat.
2. Pantau perbaikan episiotomi, edema
perineum dan hemorrhoid, berikan
kompres es.

37

Rasional
uterus.
Edema yang berlebihan dapat
menghambat penyembuhan
luka episiotomi.
Untuk meningkatkan volume
sirkulasi dan mencegah syok.
Meningkatkan volume darah
dan menyediakan vena yang
terbuka untuk pemberian
obat.
Evaluasi dari tindakan yang
dilakukan.
Memberi kesempatan penerimaan kejadian intra partum.
Es memberikan anestesi lokal
meningkatkan vasokonstriksi
dan menurunkan pembentuk

3. Masase uterus dengan perlahan dan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA IV
No
.
3.

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Perencanaan
Intervensi
kaji faktor yang memperberat frekuensi after pain.
4. Anjurkan penggunaan teknik pernapasan untuk relaksasi.
5. Ciptakan lingkungan yang tenang
dan anjurkan klien beristirahat.
6. Beri analgetik sesuai kebutuhan.
7. Kaji tingkat nyeri dan TTV.

38

an edema.
Meningkatkan kontraktilitas

Rasional
uterus.
Meningkatkan kontrol yang
dapat menurunkan ketidaknyamanan karena after pain.
Ketenangan dan istirahat mengurangi kelelahan karena
proses persalinan.
Untuk menurunkan persepsi
nyeri.
Evaluasi dari tindakan yang
sudah dilakukan.

39

DAFTAR PUSTAKA
Hamilton Persis, 1995, Dasar-Dasar Keperawatan Maternitas , Jakarta : EGC Edisi 6
Judith M. Wilkinson. & Nancy R. Ahern,(2012), Diagnosa Keperawatan Nanda NIC
NOC, Jakarta, EGC
Mitayani. 2011 Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta : Salemba Medika
Nilsson, L, Thorsell, T., Hammar, P, Z, Pethrus, K., & Ekstrom, A. 2012. Most
Important for First Time Mothers during Labor is to be Respectted. Nursing
Care, volume 1.
Peart, K. (n.d). Managing labour pain safely. Australian Journal Of Advanced
Nursing.volume 25 Number 3.
Rohani, Saswita, r., & marisah. 2011. Asuhan Kebidanan pada Masa Persalinan.
Jakarta : Salemba Medika.
Saputra , D. L. 2014. Illuystrasi Berwarna Anatomi dan Fisiologi. Tangerang Selatan :
Bina Pura Aksara.
Wilkinson, J. M., & Ahern, N. R. 2011. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 9.
Jakarta : EGC
Manuaba Ida, 1998, Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan, dan Keluarga
Berencana, Jakarta : EGC
Verney Helen dkk, 2002, Buku Saku Bidan, Jakarta : EGC
http://sriharyatijc.blogspot.com/2010/11/askep-intra-natal.html
http://desi77.wordpress.com/2010/12/30/asuhan-keperawatan-intranatal/
http://herodessolutiontheogeu.blogspot.com/2010/11/askep-periode-intra-natal
persalinan.html

40