ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN

NORMAL APLIKASI NANDA, NOC, NIC

A.    DEFINISI
      Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi( janin dan uri ) yang telah cukup bulan
atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain  dengan bantuan
atau tanpa bantuan ( kekuatan sendiri ).
   Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan
cukup bulan ( 37 – 42 minggu ), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang
berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin.
B.     ETIOLOGI
Penyebab pasti partus masih merupakan teori yang kompleks antara lain oleh factor
hormonal ,pengaruh prostaglandin,struktur uterus ,sirkulasi uterus,pengaruh saraf dan
nutrisi,perubahan biokimia antara lain penurunan kadar hormone estrogen dan progesteron 
C.     ISTILAH YANG BERKAITAN DENGAN UMUR KEHAMILAN DAN BERAT JANIN
YANG DILAHIRKAN
v  Abortus
§  Terhentinya dan dikeluatkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup diluar kandungan
§  Umur hamil sebelum 28 minggu
§  Berat janin kurang dari 1000 gram
v  Persalinan prematuritas
§  Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu
§  Berat janin kurang dari 2.449 gram
v  Persalinan Aterm
§  Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu
§  Berat janin diatas 2500 gram
v  Persalinan Serotinus
§  Persalinan melampaui umur 42 minggu
§  Pada janin terdapat tanda postmaturitas
v  Persalinan Presipitatus
§  Persalinan berlangsung cepat  kurang dari 3 jam
D.    BENTUK PERSALINAN
1. Persalinan Spontan
Persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri, dan melalui jalan lahir.
2. Persalinan Bantuan
 Persalinan dengan rangsangan yang dibantu dengan tenaga dari luar, ekstraksi dengan forcep
atau dengan dilakukan sectio sesario.
3. Persalinan Anjuran
Persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya, baru berlangsung setelah pemecahan ketuban.
E.     PENYEBAB MULAINYA PERSALINAN
a. Perubahan Kadar Hormon
-          Kadar progesterone menurun (relaksasi otot menghilang)
-          Kadar estrogen dan prostaglandin meninggi
-          Oksitosin pituitari dilepaskan (pada kebanyakan kehamilanproduksi hormon ini akan
disupresi)
b. Distensi Uterus, dapat menyebabkan hal berikut :
-          Serabut otot yang tegang sampai batas kemampuannya akan bereaksi dengan mengadakan
kontraksi
-          Produksi dan pelepasan prostaglandin
-          Sirkulasi plasenta mungkin mengganggu sehingga menimbulkan perubahan hormonal
c. Tekanan Janin
-          Kalau janin sudah mencapai batas pertumbuhannya didalam batas uterus ia akan
menyebabkan:
·   Peningkatan tekanan dan ketegangan pada dinding uterus
·   Stimulasi dinding uterus yang tegang tersebut sehingga timbul kontraksi.
F.      TANDA-TANDA PERSALINAN
Sebelum persalinan mulai, saat mendekati akhir kehamilanklien mungkin lihat perubahan
tertentu atau ada tanda-tanda bahwa persalinan terjadi tidak lama lagi sekitar 2-4 minggu
sebelum persalinan. Kepal janin mulai menetap lebih jauh kedalam pelviks. Tekanan pada
diafragma berkurang seperti memperingan berat badan bayi dan memungkinkan ibu untuk
bernapas lebih mudah, akan lebih sering berkemih, dan akan lebih bertekan pada pelviks karena
bayi lebih rendah dalam pelviknya.
1.      Persalinan Palsu
·         Terjadi lightening
      Menjelang minggu ke – 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri karena kepala
bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan :
o   Kontraksi Braxton hicks
o   Ketegangan dinding perut
o   Ketegangan ligamentum rotandum
o   Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah
·          Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :
 o   Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
o    Dibagian bawah terasa sesak
o   Terjadi kesulitan saat berjalan
o   Sering miksi ( beser kencing )
·         Terjadinya His permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks dikemukan sebagi keluhan karena
dirasakan sakit dan mengganggu  terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen,progesterone,
dan memberikan kesempatan rangsangan oksitosin.
Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone makin berkurang sehingga
oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih seringb sebagai his palsu.
Sifat his permulaan ( palsu )
o   Rasa nyeri ringan di bagian bawah
o   Datangnya tidak teratur
o   Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda
o   Durasinya pendek
o   Tidak bertambah bila beraktifitas
2.      Persalinan Sejati
Ø  Terjadinya His persalinan , His persalinan mempunyai sifat :
·   Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan
·   Sifatnya teratur,interval makin  pendek, dan kekuatannya makin besar
·   Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
·   Makin beraktifitas ( jalan ) kekuatan makin bertambah 
Ø  Pengeluaran Lendir dan darah ( pembawa tanda ), Dengan his persalinan terjadi perubahan pada
serviks yang menimbulkan :
·   Pendataran dan pembukaan
·   Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis lepas
·   Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah
Ø  Pengeluaran Cairan
 Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran cairan . Sebagian
ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan
persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.
G.    TAHAP-TAHAP PERSALINAN
1.      Kala I
Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini terbagi dalam
2 fase yaitu: fase laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm dan fase aktif (7 jam) serviks
membuka dari 3 cm sampai 10 cm. Kontraksi lebih kuat dan sering selama fase aktif.
2.      Kala II
 Dimulai darti pembukaan lengkap (10 cm), sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung
selama 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi.
3.      Kala III
Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30
menit.
4.      Kala IV
Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post partum.

H.    FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN

a.       Power / Tenaga
Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang dihasilkan oleh kontraksi dan retraksi
otot-otot rahim. Gerakan memendek dan menebalotot-otot rahim yang terjadi sementara waktu
disebut kontraksi. Kontraksi ini terjadi diluar sadar sedangkan retraksi mengejan adalah tenaga
kedua (otot-otot perut dan diafragma) digunakan dalam kala II persalinan. Tenaga dipakai untuk
mendorong bayi keluar dan merupakan kekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh otot-otot volunter
ibu.
b.      Passages/Lintasan
Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina sebelum dilahirkan untuk
dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula tahanan atau resisten yang ditimbulkan oleh struktur
dasar panggul dan sekitarnya.
c.       Passanger
Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang paling penting (karena
ukurannya paling besar) adalah kepala janin selain itu disertai dengan plasenta selaput dan cairan
ketuban atau amnion.
d.      Psikologis
Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak tepenuhi paling tidak sama
seperti kebutuhan jasmaninya. Prognosis keseluruhan wanita tersebut yang berkenan dengan
kehadiran anaknya terkena akibat yang merugikan.
I.       LANGKAH- LANGKAH PERTOLONGAN PERSALINAN NORMAL
1)      Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar 5 sampai 6 cm
peritoneum tipis pada primi atau multi dengan perineum yang kaku dapat dilakukan episiotomi
median,mediolateral atau lateral
2)      Episotomi dilakukan pada saat his dan ,mengejan untuk mengurangi sakit,tujuan episiotomi
adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga mudah mengait dan melakukan adaptasi
3)      Persiapan kelahiran kepala,tangan kanan menahan perineum sehingga tidak terjadi robekan
baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk mengendalikan ekspulsi
4)      Stelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan hidung dibersihkan dari
lender kepala dibiarkan untuk melakukan putar paksi dalam guna menyesuaikan os aksiput
kearah punggung
5)      Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam kebawah untuk
melahirtkan bahu depan,ditarik keatas untuk melahirkan bahu belakang setelah kedua bahu lahir
ketiak dikaitr untuk melahirkan sisa badan bayi
6)      Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan menghisap lender sehingga bayi
dapat bernafas dan menangis dengan nyaring pertanda jalan nafas bebas dari hambatan
7)      Pemotongan tali pusat dapat dilakukan :
Ø  Setelah bayi menagis dengan nyaring artinya paru-paru bayi telah berkembang dengan sempurna
Ø  Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi yang aterm sehingga
peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc
Ø  Pada bayi premature pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga darah yang masuk ke
sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan kern
ikterus 
8). Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya
9). Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan
Ø  Kateterisasi kandung kemih
Ø  Menjahit luka spontan atau luka episiotomi
J.       KOMPLIKASI DALAM PERSALINAN
-          Persalinan lama
-          Perdarahan pasca persalinan
-          Malpresentasi dan malposisi
-          Distosia bahu
-          Distensi uterus
-          Persalinan dengan parut uterus
-          Gawat janin
-          Prolapsus tali pusat
-          Demam dalam persalinan
-          Demam pasca persalinan
K.    PENATALAKSANAAN
1.      Kala I 
v  Diagnosis
Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan kontraksi terjadi
tertur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik.
v  Penanganan
o   Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah ,ketakutan dan kesakitan
 o   Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan
posisi,sarankan ia untuk berjalan , dll.
o   Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan
o   Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi serta prosedur yang akan
dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan
o   Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya setelah buang air
besar/.kecil.
o   Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara : gunakan kipas
angina/AC,Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya.
o   Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan cukup minum
o   Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin 
v  Pemeriksaan Dalam
      Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I pada persalinan dan
setelah selaput ketuban pecah. Gambarkan temuan-temuan yang ada pada partogram.
Pada setiap pemeriksaan dalam catatlah hal-hal sebagai berikut :
·         Warna cairan amnion
·         Dilatasi serviks
·         Penurunan kepala ( yang dapat dicocokkan dengan pemeriksaan luar )
                  Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama mungkin diagnosis in partu
belum dapat ditegakkan . Jika terdapat kontraksi yang menetap periksa ulang wanita tsb setelah 4
jam untuk melihat perubahan pada serviks. Pada tahap ini jika serviks terasa tipis dan terbuka
maka wanita tersebut dalam keadaan in partu jika tidak terdapat perubahan maka diagnosanya
adalah persalinan palsu.
                  Pada kala II lakukan pemriksaan dalam setiap jam
v  Kemajuan Persalinan dalam Kala I 
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan Kala I :
·         Kontraksi teratur  yang progresif dengan peningkatan frekwensi dan durasi
·         Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama persalinan
·         Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang kurang baik pada persalinan kala I :
·         Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten
·         Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama persalinan fase aktif
·         Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin
v  Kamajuan pada kondisi janin
·         Jika didapati denyut jantung janin tidak normal ( kurang dari 100 atau lebih dari 180 denyut
permenit ) curigai adanya gawat janin
 ·         Posisi atau presentasi selain aksiput anterior dengan verteks fleksi sempurna digolongkan
kedalam malposisi atau malpresentasi
·         Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau adanya persalinan lama tangani penyebab
tersebut.
v  Kemajuan pada kondisi Ibu
                  Lakukan penilaian tanda-tanda kegawatan pada Ibu :
·         Jika denyut ibu meningkat mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi atau kesakitan.
Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau I.V. dan berikan anlgesia secukupnya.
·         Jika tekanan darah ibu menurun curigai adanya perdarahan
·         Jika terdapat aseton didalam urin ibu curigai masukan nutrisi yang kurang segera berikan
dektrose I.V.
2.      Kala II
v  Diagnosis
Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan
pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5 – 6 cm.

o   Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan : mendampingi ibu agar merasa
nyaman,menawarkan minum, mengipasi dan meijat ibu
o   Menjaga kebersihan diri
o   Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu
o   Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu
o   Mengatur posisi ibu
o   Menjaga kandung kemih tetap kosong
o   Memberikan cukup minum

ng nyaman
o   Ibu dibimbing untuk mengedan selama his, anjurkan kepada ibu untuk mengambik nafas
o   Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk memastikan janin tidak
mengalami bradikardi ( < 120 )
v  Kemajuan persalinan dalam Kala II
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala II:
·         Penurunan yang teratur dari janin di jalan lahir
·         Dimulainya fase pengeluaran
Temuan berikut menunjukkan yang kurang baik pada saat persalinan tahap kedua 
·           Tidak turunnya janin dijalan lahir
·         Gagalnya pengeluaran  pada fase akhir
v  Kelahiran kepala Bayi
 ·   Mintalah ibu mengedan atau memberikan  sedikit dorongan saat kepala bayi lahir
·   Letakkan satu tangan kekepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat
·   Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika diperlukan
·   Mengusap muka bayi untuk membersihkannya dari kotoran lendir/darah
·   Periksa tali pusat:
o   Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat longgar selipkan tali pusat melalui kepala bayi
o   Jika  lilitan pusat terlalu ketat tali pusat diklem pada dua tempat kemudian digunting diantara
kedua klem tersebut sambil melindungi leher bayi.
v  Kelahiran Bahu dan anggota seluruhnya
·         Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya
·         Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi
·         Lakukan tarikan lembut  ke bawah untuk melahirkan bahu depan
·         Lakukan tarikan lembut  ke atas untuk melahirkan bahu belakang
·         Selipkan satu tangan anda ke bahu dan lengan bagian belakang bayi sambil menyangga
kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh bayi
seluruhnya
·         Letakkan bayi tsb diatas perut ibunya
·         Secara menyeluruh, keringkan bayi, bersihkan matanya dan nilai pernafasan bayi
·         Jika bayi menangis atau bernafas ( dada bayi terlihat naik turun paling sedikit 30x/m )
tinggalkan bayi tsb bersama ibunya
·         Jika  bayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik mintalah bantuan dan segera mulai resusitasi
bayi
·         Klem dan potong tali pusat
·         Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit dengan kulit dada siibu.
·         Bungkus dengan kain yang halus dan kering, tutup dengan selimut dan pastikan kepala bayi
terlindung dengan baik untuk menghindari hilangnya panas tubuh.
3.Kala III
v   Manajemen Aktif Kala III
·         Pemberian oksitosin dengan segera
·         Pengendalian tarikan tali pusat
·         Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir
v   Penanganan
Memberikan oksitosin untuk merangsang uetrus berkontraksi yang juga mempercepat pelepasan
plasenta :
·         Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi
·         Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau susukan bayi guna
menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan ergometrin 0,2 mg. IM.
 Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara :
·         Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis pubis. Selama kontraksi tangan
mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso kranial – kearah belakang dan kearah kepala ibu.
·         Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm didepan vulva.
·         Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat ( 2-3 menit )
·         Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terus-menerus dalam
tegangan yang sama dengan tangan ke uterus.
·         PTT hanya dilakukan selama uterus berkontraksi
·         Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan tangan atau klem pada tali
pusat mendekati plasenta lepas, keluarkan dengan gerakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan
jalan lahir. Kedua tangan dapat memegang plasenta dan perlahan memutar plasenta searah jarum
jam untuk mengeluarkan selaput ketuban.
·         Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya dikeluarkan masase fundus agar
menimbulkan kontraksi.
·         Jika menggunkan manajemen aktif  dan plasenta belum juga lahir dalam waktu 15 menit
berikan oksitosin 10 unit Im. Dosis kedua dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian oksitosin
dosis pertama.
·         Periksa wanita tsb secara seksama dan jahit semua robekan pada serviks atau vagina atau
perbaiki episotomi.
4.      Kala IV
v   Diagnosis
            Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi.
Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa – sio ibu melahirkan bayi dari
perutnya dan bayi sedang menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia luar.
v   Penanganan
·         Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit selama jam kedua.
Jika kontraksi tidak kuat masase uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi otot
uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan .
·         Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit pada jam I dan
setiap 30 menit selama jam II
·         Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan minuman
yang disukainya.
·         Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering
·         Biarkan ibu beristirahat
·         Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi
·         Bayi sangat siap segera setelah  kelahiran
·         Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu dibantu karena masih dalam
keadaan lemah atau pusing setelah persalinan.
·         Ajari ibu atau keluarga tentang :
·         Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi
·         Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi
L.     DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
            Kala I :
1)       Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi,dilatasi/regangan,
tegangan emosional
2)      Risiko infeksi terhadap maternal berhubungan dengan prosedur invasif, pemeriksaan vagina
berulang
            Kala II :
1.     Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada presentasi,
dialatasi/peregangan  jaringan, kompresi syaraf, pola kontraksi semakin intensif
2.     Risiko kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan persalinan, pola
kontraksi hipertonik,janin besar,pemakaian forcep.
3.     Risiko cedera terhadap janin berhubungan dengan malpresentasi/posisi,pencetusan kelahiran
disproporsi, sefalopelvik ( CPD ).
            Kala III :
1.      Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangan cairan secara
tidak disadari, atonia uteri, laserasi jalan lahir,tertahannya fragmen plasenta
2.      Nyeri ( akut ) berhubungan trauma jaringan , respons fisiologis setelah melahirkan
3.      Risiko perubahan proses keluarga berhubungan dengan terjadinya transisi, krisis situasI
            Kala IV :
1.      Nyeri ( akut ) berhubungan dengan efek2 obat-obatan , trauma mekanis/ jaringan, edema
jaringan, kelemahan fisik dan psikologis, ansietas.
2.      perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi/peningkatan perkembangan anggota
keluarga.

DAFTAR PUSTAKA

1. Abdul bari saifuddin,, 2002 , Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal,
penerbit yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo, Jakarta
2. Sarwono, 1989, Ilmu Bedah kebidanan, Yayasan sarwono, Jakarta.
3. Hacher/moore, 2001, Esensial obstetric dan ginekologi, hypokrates , jakarta
4. Abdul bari saifuddin,, 2001 , Buku acuan nasional  pelayanan kesehatan maternal dan neonatal,
penerbit yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo, Jakarta
5.  Manuaba,Ida Bagus Gede, 1998, Ilmu kebidanan,penyakit kandungan dan keluarga
berencana, EGC, Jakarta
6.  Marlyn Doenges,dkk, 2001,Rencana perawatan Maternal/Bayi, EGC , Jakarta

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PERIODE INTRANATAL

Nama Mahasiswa    :  Hindrayanti
Tempat Praktek       : Ruang VK RSAB Harapan Kita Jakarta
Tanggal Praktek       :  27  Maret s/d 01 April 2008
Tanggal Pengkajian : 31 Maret 2008

DATA UMUM

Nama                           : Ny. TW                                 Nama Suami             : Tn D

Umur                           : 30 Tahun                               Umur                         : 32 Tahun
Alamat                                    : Jakarta                                   Pekerjaan                   : Swasta
Pekerjaan                     : Swasta                                   Pendidikan Terakhir  : S1
Agama                         : Islam                                     Tanggal Masuk RS   : 31 Maret 2008
Suku Bangsa               : Betawi                                   NO. RM                   : 17-91-
37                                       
Status perkawinan       : Kawin
Pendidikan terakhir     : D3

DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi/Berat badan      : 165 cm/ 60 kg

2.  Berat badan sebelum Hamil : -
3.  Masalah kesehatan khusus : ( - )
4.  Obat-obatan :  ( - )
5.  Alergi ( Makanan/obat-obatan/bahan tertentu : ( - )
6.  Diet Khusus  : ( - )
7.  Menggunakan alat bantu : gigi tiruan / kaca mata/kontak lensa /alat dengar,lain-lain :
    (- )
8.   Frekuensi BAB  1 x / hari, Masalah  : ( - )
9.   Frekuensi BAK  > 3x / hari, Masalah : ( - )
10. Kebiasaan waktu tidur : Tidur Malam 7 jam, Tidur siang 2-3 jam, masalah gangguan tidur : ( - )

DATA UMUM MATERNITAS

1. Kehamilan ini direncanakan : Ya

2. Status Obstetricus : G2 P1 A0 ,   Usia  Kehamilan : 38-39 minggu
3. HPHT  : 09 Juli 2007, Tafsiran Partrus : 16  April 2008
 4. Jumlah anak di rumah :
No Jenis Cara Tempat BB Komplikasi Keadaan Umur
. kelamin Lahir Persalinan lahir Selama saat ini
Dan proses
penolong persalinan
1.   Laki-laki Spontan Di RS 2700gr    ( - ) Sehat 4 thn
2. Hamil ini.
5. Mengikuti kelas prenatal :  Tidak dikaji
6. Jumlah kunjungan selama kehamilan ini : 7 kali
7. Masalah kehamilan yang lain :
a. Trimester I : mual ( +),muntah ( +),  tekanan darah tinggi ( - ), oedema tungkai (-)
b. Trimester II : Mual ( + ) agak berkurang, masalah lain ( -)
c. Trimester III : - 
8. Masalah Kehamilan Sekarang ;
Keluhan : merasa mules mulai jam 00.00, disertai flek  kontraksi belum teratur, lendir darah
sudah keluar, air ketuban ( -).
9. Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang pernah dialami selama penggunaan
alat kontrasepsi : tak terkaji
10. Makanan bayi sebelumnya ASI/PASI: Anak sebelumnya diberikan ASI sampai usia 2
tahun dan disertai PASI .
    11. Pendidikan Kesehatan yang ingin Ibu dapatkan selama perawatan : -
    12. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu : Suami dan orang tua serta keluarga lainnya.
    13.   Masalah persalinan yang lalu : ( - )

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan ( kontraksi pervaginam )

    Merasa mules-mules mulai jam 00.00 tanggal 31 Maret 2008, kontraksi belum teratur,lendir
darah sudah keluar, air ketuban ( -). Selanjutnya pagi harinya tanggal 31 Maret 2008 dari IGD
masuk di ruang VK jam 06.00  dengan keluhan kenceng-kenceng, lendir darah ( + ) , air ketuban
( - ), lokasi ketidaknyamanan pinggang menjalar ke perut dan terus meningkat, KU baik, TD
112/64 mmHg, N 112 X/mnt, RR 20 X/mnt, S 36,2 °C, pasien mengeluh nyeri, merintih dan
nampak kesakitan, tidak ada oedema, dilakukan palpasi  : Janin tunggal, letak
memanjang,presentasi kepala, kepala masuk panggul , Tinggi fundus uteri : 3J6px, DJJ ( + ),
letak Pu-Ka.
2. Keadaan kontraksi ( frekuensi dalam 10 menit, lamanya , kekuatan) :  His 3 kali dalam 10 menit
lamanya 40 – 70 mmHg,kontraksi teratur (jam 06.30 Wib). 
3. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin : 140 x/m, kekuatan : cukup kuat.
4. Pemeriksaan fisik:
 Tanda vital : TD = 112/64 mmHg, Nadi = 112 x/m, Suhu = 36,2 ‘ C , P = 20 x/m
 Kepala/ Leher : Oedema (-),conjungtiva anemis (-),sclera (-),penglihatan     :dbn,kelenjar
tiroid (-)vena jugularis(-),bekas operasi (-)
 Dada ( Jantung ,paru-paru ) :  Jantung : Tidak ada bising jantung , S1 dan S2 reguler.
 Paru-paru :Simetris ki/ka,wheezing (-),ronchi(-)
 Payudara :Lunak,Putting susu teraba kencang,ASI belum keluar.
 Abdomen : Terdapat striae gravidarum, Tinggi fundus uteri 3j6px.
 Kontraksi : His kuat, teratur, DJJ : ( + )
 Ekstremitas  : Tanda Homan ( - ), varises (-),oedema (-)
 Refleks : + /+. 

   5. Pemeriksaan Dalam

      
  Jam Dilakukan Oleh                              Hasil
Pemeriksaa
n
  06.30 Bidan R KU : Tenang, Pembukaan 2 – 3 cm,portio
lunak, selaput ketuban ( + ), presentasi kepala ,
kepala masuk panggul, H1 – H2,lendir darah ( +
), Air ketuban ( - )
Kesimpulan : Second gravid, aterm dlm
persalinan kala I fase laten
 10.30 Dokter His kuat, DJJ ( + ) , portio tipis , pembukaan
8cm, ketuban ( + ), presentasi kepala, H 2,
lender darah ( + ), air ketuban ( -)
Kesimpulan : Second gravid, hamil aterm,dlm
persalinan kala I fase aktif.

6. Ketuban Utuh, pecah ( - )

7. Laboratorium :
  
Tanggal dan jenis Hasil pemeriksaan Interpretasi
pemeriksaan normal
( -  ) (-)
Tidak dilakukan
pemeriksaan

8. Therapi yang diberikan  :

 
Tanggal Jenis therapi Rute therapi dosis Indikasi therapi
31 Maret 2008 Pospargin IM 1 amp kontraksi His
PP IM 1 juta Ui Mencegah infeksi

DATA PSIKOSOSIAL

1. Penghasilan keluarga tiap bulan :  tidak dikaji.

2. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang : Ibu mengatakan bahwa
kehamilan ini memang direncanakan, dan merasa bahagia akan kelahiran putra/i ini.
 3. Bagaimana perasaan pasangan terhadap kehamilan sekarang :  Tidak dikaji
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : tidak dikaji.

 LAPORAN PERSALINAN

1. Kala I :
Tanggal Jam Hasil Observasi
31Maret 2008 Jam.07.30 His ( + ), frekuensinya 3 menit, lamanya 40 detik,
kekuatan sedang, air ketuban ( - ),DJJ 147 X/mnt,
lokasi ketidaknyamanan pinggang menjalar ke perut
dan terus meningkat, pasien mengeluh nyeri ,
merintih dan tampak kesakitan, kepala turun di H1 –
H2, Vital Sign : TD : 110/80 mmHg, N : 100 x/m, R :
24 x/m, SB : 36,5 °C
Jam 09.00 KU : Tenang, His ( + ), 4 menit, lamanya 35 - 40
detik, kekuatan his : semakin Kuat, air ketuban ( - ),
Vital sign : TD : 110/80 mmHg, N : 88 x/m, R :
24x/m, SB : 36,4’C, DJJ : ( + ), 148 X/mnt, teratur.
Jam 10.30 His ( +) frekuensi 3- 4 menit, lamanya 30 – 100
mmHg, kekuatan His  : cukup kuat, pembukaan 8 cm,
selaput ketuban ( +), DJJ  ( + ), portio tipis ,
pembukaan 8cm, ketuban ( + ), presentasi kepala, H
2, lender darah ( + ), air ketuban ( -)
Jam 11.45 His ( +) frekuensi 3 - 4 menit, lamanya 40 -45
detik,kekuatan His  : kuat, ibu tampak ingin
mengejan , pembukaan lengkap, selaput ketuban ( +),
pecah sendiri, DJJ  ( + ), pimpin persalinan  

Analisa data :
1.            DO : pasien tampak meringis dan merintih saat kontraksi.
DS : pasien mengatakan nyeri pada saat kencang-kencang, rasa tak nyaman pada pinggang,
menjalar keperut dan terus meningkat.

DX Keperawatan : Nyeri akut b.d tekanan/regangan pada bagian presentasi

2.            DO : pasien dilakukan pemeriksaan dalam (VT) stiap 4 jam.

DS : -

DX Keperawatan : resiko infeksi b.d pemeriksaan vagina berulang.

2. Kala II
Tanggal Jam Hasil Observasi
 31Maret 2008 Jam.11.45 Ibu tampak ingin mengejan , anus membuka,
perineum menonjol, His ( + ), frekuensinya 2 – 3
menit, lamanya 45 -50 detik, kekuatan His ; Kuat, VT
: Pembukaan lengkap, kepala turun di H 3- H4 ,
presentasi kepala, urine ( - ) Ibu dipimpin untuk
mengejan.
Jam 11.50 Lahir bayi laki-laki, spontan, BBL : 2855 gr,PBL : 50
cm, LK/LD : 30/ 30 cm,  A/S : 8 – 9 , Bayi Normal ,
tidak ada cacat bawaan.

Keadaan Umum Bayi baru Lahir :

Berat badan    : 2855 gram
Panjang badan : 50 cm
Lingkar kepala : 30 cm
Lingkar dada    : 30 cm
Lingkar perut   : 28 cm
APGAR SCORE ;
 NO. Tgl/Jam Karakteristik yg dinilai 1 menit 5 menit
1. Tgl 31 Maret Denyut jantung 2 2
2008,jam  11.50
Pernafasan 2 2
Refleks 1 1
Tonus otot 2 2
Warna kulit 1 2
Total 1 menit : 8 menit, 5 menit : 9
Kesimpulan : AS Baik.

Analisa Data :
1.      DO : Pasien tampak merintih dan menangis saat mengejan.
DS : -

DX Keperawatan : Nyeri b.d. Fisiologis: Proses persalinan  

3. Kala III

Tanggal Jam Hasil Observasi

31 Maret Jam.10.30 Kontraksi uterus ( + ), baik, plasenta dilahirkan

2008 secara spontan lengkap, bentuk oval, insersi sentral,
perdarahan 100 cc,selaput ketuban utuh, Vital sign :
TD : 120/80 mmHg,N : 94 x/m.

Analisa Data :
1.      DO : Pasien tamapak meringis
DS : Pasien mengatakan nyeri pada bagian pinggang dan perut dan vagina

DX Keperawatan : Nyeri b.d. Fisiologis: Involusi uterus, luka episiotomi.

2.      DO : terdapat luka epis

DS : -

DX Keperawatan : Risiko infeksi b.d. Trauma jalan lahir (luka episiotomi).

4. Kala IV :
     
Tanggal Jam Hasil Observasi

16 mei 2003 Jam 13.35 Kontraksi uterus baik, TFU 2jari bawah pusat,
perdarahan pervaginam ±50 CC, luka epis baik. Vital
sign : TD : 120/80 mmHg,N : 84 x/m, R 24
x/m,  SB : 36,4 ‘C.

Analisa Data :
1.      DO : Pasien tampak lemes
DS : pasien mengatakan badan terasa lemes

DX Keperawatan : Fatigue b.d. Proses persalinan.

 
 KALA I

N Jam Dx. Kep Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

o
1 31- Nyeri b.d. Setelah 6 jam tindakan 1. Managemen 07.30 Jam 11.30
04- Fisiologis: keperawatan ibu mampu nyeri  Mengkaji nyeri Subyektif :
2008 his dan beradaptasi dengan  Lakukan pengkajian klien: Ø  Ibu mengatakan
07.0 penurunan nyerinya nyeri secara PQRST. nyeri semakin
0 kepala ke Kriteria: komprehensif yang Ø  Mengatur hebat
panggul. Ibu mampu melakukan meliputi lokasi, lingkungan dibandingkan
pursed lip breathing. karakteristik, yang beberapa jam
Tidak mengejan sebelum awitan, durasi, nyaman: sebelumnya.
waktunya. frekuensi, kualitas, MenyarankanØ  Ibu mengatakan
intensitas atau penunggu meskipun
berat dan faktor satu orang nyerinya terasa
presipitasi bergantian, tapi akan
  Ekspresikan membersihka berusaha untuk
penerimaan n tempat tidur bertahan.
tentang nyeri ibu, menjaga Obyektif
  Kurangi rasa takut ibu tetap
Ø  Ekspresi  meringis
dengan kering. menahan sakit.
meluruskan setiap 10.00 Ø  Tampak gelisah.
misinformasi   Mengajarkan Ø  Mampu
2. Manajemen ibu untuk melakukan nafas
lingkungan melakukan dalam ketika
  Implementasikan nafas dalam timbul his.
tindakan untuk ketika his
Ø  Tidak mengejan
kenyamanan fisik timbul. sebelum
seperti   Menganjurkan pembukaan
menciptakan ibu untuk lengkap.
suasana yang merubah Ø  Sering mengubah
nyaman, posisi tidur posisi tidur.
meminimalkan miring-miring.Ø  Tanda vital: TD:
stimulasi   Menganjurkan 110/80 mmHg,
lingkungan ibu untuk N: 98 x/mnt, R:
  Ibu bersalin tidak 24 x/mnt, S:
biasanya merasa mengejan 36,2 oC.
panas dan banyak sebelum
keringat atasi dianjurkan. Assesment
dengan cara: Rasa nyeri
gunakan kipas semakin kuat
angina/AC, Kipas dan sering, ibu
biasa dan mampu
menganjurkan ibu beradaptasi
mandi sebelumnya dengan
3. Edukasi : kondisinya.
prosedur/perawata
n Planing
  Demonstrasikan Ø  Berikan support
pereda nyeri non ibu untuk tidak
invasif/ non mengejan
farmakologis : sebelum
massage, waktunya.
distraksi/imajinasi, Ø  Dampingi ibu
relaksasi, sampai
pengaturan posisi pembukaan
yang nyaman lengkap.
  Jika ibu tsb tampak Ø  Evaluasi nyeri his.
kesakitan
dukungan/asuhan
yang dapat
diberikan; lakukan
perubahan posisi,
sarankan ia untuk
berjalan, dll.
   Anjurkan ibu untuk
tidak mengejan
sebelum
pembukaan
lengkap
  Anjurkan ke
keluarga intuk
mendampingi dan
melakukan
massage pada
punggung atau
paha ibu
2 07.3 Resiko Setelah tindakan 3 jam ibu1.        Kontrol infeksi 07.30 11.00
0 infeksi b.d. menunjukkan  menunjukka
Terapkan pencegahanØ Mengukur Subjektif
pemeriksaa n kontrol terhadap infeksi. universal tanda vital. Ø Ibu mengatakan
n dalam Kriteria: Berikan hygiene yang baik. Ø Mencuci mengerti adanya
berulang. Ibu bebas dari tanda dan 2.        Proteksi infeksi tangan resiko infeksi
gejala infeksi.   Monitor tanda dan sebelum dan karena ketuban
Ibu mampu menjelaskan gejala infeksi sesudah sudah pecah.
tanda dan gejala infeksi. lokal/sistemik melakukan Objektif
  Cuci tangan tindakan Ø Tanda vital: TD:
sebelum danØ Menganjurkan 110/80 mmHg,
sesudah agar orang N: 98 x/mnt, R:
melakukan terdekat saja 24 x/mnt, S:
tindakan. yang 36,4 oC.
  Gunakan sarung menunggui Ø Tidak terdapat
tangan steril dalam 11.00 tanda-tanda
tindakan Ø Mengukur infeksi.
pemeriksaan tanda vital.
dalam. Ø Mencuci Assessment
  Pertahankan tangan Ø Tidak ada tanda-
kesterilan selama sebelum dan tanda infeksi
melakukan sesudah
tindakan melakukan Planning
3.        Monitor tanda tindakan. Ø Pertahankan
vital Ø Menggunakan kesterilan saat
  Pantau suhu tubuh sarung melakukan
dan denyut nadi tangan steril tindakan.
tiap 8 jam saat Ø Pantau tanda-
4.        Managemen melakukan tanda infeksi.
lingkungan pemeriksaan Ø Anjurkan ibu dan
  Jaga kebersihan dalam. keluarga untuk
tempat tidur, menjaga
lingkungan kebersihan diri
5.        Pendidikan dan lingkungan
kesehatan sekitarnya.
   Berikan penjelasan
tentang mengapa
klien menghadapi
risiko infeksi, tanda
dan gejala infeksi
6.        Administrasi
medikasi
  Berikan antibiotik
sesuai program

KALA II

No Jam Dx. Kep Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

1 31- Nyeri b.d. Setelah 15 1. Managemen nyeri 1145 11.50
03- Fisiologis: menit   Kurangi rasa takut dengan Ø  Membantu ibu Subjektif
08 Proses tindakan meluruskan setiap mensupport Ø Ibu
Jam persalinan. keperawatan misinformasi tungkai. mengatakan
11.45 ibu mampu  Berikan bantal pada bawah Ø  Membantu sakit ketika
beradaptasi punggung dan Bantu memimpin meneran.
dengan support kedua tungkai meneran.
nyerinya ibu. Ø  Menganjurksn ibu Objektif
Kriteria:   Bantu memimpin pola nafas untuk merilekskanØ Ibu tampak
Ibu mampu ibu. otot dasar pelvis meringis
mengatur   Anjurkan ibu utk
Ø  Memberikan menahan
pola nafas merilekskan otot dasar dukungan pada ibu sakit.
ketika pelvis. dengan Ø Pola nafas ibu
meneran. 2.  Manajemen memberikan teratur.
Ibu mampu lingkungan semangat. Ø Ibu mampu
meneran   Implementasikan tindakan Ø  Melibatkan suami meneran
dengan tepat untuk kenyamanan fisik dalam proses dengan tepat.
dan benar. seperti menciptakan kelahiran
Tidak terjadi suasana yang nyaman, (menemani ibu). Assesment
ruptur di meminimalkan stimulasi Menganjurkan ibuØ Ibu mampu
perineum. lingkungan mengatur beradaptasi
3. Edukasi : nafasnya: selalu dengan
prosedur/perawatan mengambil nafas nyerinya.
  Demonstrasikan pereda dalam untuk
nyeri non invasif/ non mengisi awal dan Planing
farmakologis : massage, akhir kontraksi danØ Monitor nyeri
distraksi/imajinasi, keluarkan ibu.
relaksasi, pengaturan perlahan-lahan, Ø Anjurkan ibu
 posisi yang nyaman. mengejan panjang untuk ettap
  Anjurkan ibu mengatur pola dan kuat, ketika mengatur pola
nafas :sebelum meneran diminta menahan nafas dan
tarik dua kali nafas dlm tidak mengejan minta suami
lalu baru meneran, ulangi dulu menganjurkan terus
lagi sampai berakhirnya ibu untuk berusaha memberikan
kontraksi dan berhenti rileks kepala dukungan.
meneran bagian belakangØ Berikan
  Anjurkan pada ibu untuk bersandar. informasi
konsentrasi  saat mengenai
meneran keadaan
4.        Edukasi : proses bayinya.
penyakit
  Berikan penjelasan tentang
penyebab timbulnya nyeri

KALA III

No Jam Dx Kep Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

1 11.55 Nyeri b.d. Setelah 1. Managemen nyeri 11.55 12.00
Fisiologis: tindakan 15  Monitor pelepasanØ Melakukan monitor Subjektif
Involusi menit ibu plasenta. pelepasan Ø Ibu mengatakan
uterus, mampu   Lakukan pemijatan pada plasenta. perutnya terasa
luka beradaptasi fundus uteri. Ø Memberitahu ibu melilit dan mules
episiotomi. dengan   Lakukan jenis kelamin dan juga terasa nyeri
nyerinya. perawatan/memperbaik keadaan bayinya. pada jalan lahirnya.
Kriteria: i perineum. Ø Melakukan masase
Tampak   Anjurkan ibu untuk fundus uteri. Objektif
tenang. menggunakan tehnikØ Melakukan Ø Tanda vital: TD:
Menyatakan nafas dalam untuk observasi 120/84  mmHg, N:
dapat mengurangi rasa nyeri perineum. 94 x/m, R: 24
menahan   Anjurkan suami/keluargaØ Memimpin ibu x/mnt, S: 36,4 oC.
nyeri. untuk menemani ibu. melakukan nafasØ TFU 2 jari di bawah
2.  Manajemen dalam. pusat.
lingkungan Ø Menganjurkan Ø Ekspresi menahan
  Implementasikan keluarga untuk nyeri.
tindakan untuk menemani ibu. Ø Dilakukan
kenyamanan fisikØ Menganjurkan kateterisasi urine
seperti menciptakan suami untuk keluar
suasana yang nyaman, melakukan masaseØ Kontraksi uterus
meminimalkan stimulasi pada putting ibu. (+), kuat.
lingkungan Ø Mengatur suhuØ Plasenta lahir
3. Edukasi : ruangan spontan lengkap,
prosedur/perawatan (menghidupkan Perdarahan 50 cc.
  Demonstrasikan pereda kipas angin) dan
 nyeri non invasif/ non membatasi Assesment
farmakologis : penunggu ibu. Ø Nyeri masih aktual.
massage, Ø Mengukur tanda-
distraksi/imajinasi, tanda vital. Planning
relaksasi, pengaturan Ø Monitor tanda vital.
posisi yang nyaman Ø Lakukan pengkajian
  Anjurkan pada ibu untuk nyeri.
konsentrasi  saat Ø Anjurkan
meneran penggunaan nafas
  Beri dukungan pada ibu dalam dan distraksi
untuk beradaptasi (diajak bicara).
dengan bayi.

2 11.55 Risiko Kontrol infeksi7.        Infection control 11.55 12.00

infeksi b.d. selama Ø  Terapkan pencegahan Ø  Melakukan toileting Subjektif
Trauma perawatan 3 universal. luka sebelumØ  -
jalan lahir hari. Kriteria:Ø  Berikan hygiene yang menjahit.
(luka Tidak baik. Ø  Melakukan Objektif
episiotomi). terdapat Ø  Jahit luka dengan teknik observasi luka
Ø  Luka episiotomi
tanda-tanda aseptic episiotomi. sepanjang 3 cm.
infeksi. Ø  Jaga kesterilan alat yang Ø  Menjahit luka
Ø  Dilakukan jahitan
digunakan. dengan teknik dengan cat gut dan
Ø  Gunakan sarungtangan aseptik. zide sebanyak 4.
steril dalam melakukan Ø  Menjaga kesterilan Ø  Tanda vital: TD:
rindakan. alat. 120/84 mmHg, N:
8.        Infection protection Ø  Memakai sarung 90 x/mnt, R: 22
Ø  Monitor tanda dan gejala tangan streril. x/mnt, S: Afebris.
infeksi lokal/sistemik Ø  Mengukur tandaØ  Tidak terdapat
Ø  Amati faktor-faktor yang vital. tanda-tanda
menaikkan Ø  Menjaga kebersihan infeksi.
infeksi/memperlambat luka dan tempat Ø  Luka tampak basah.
penyembuhan luka : tidur ibu.
infeksi luka, nutrisi dan Assessment
hidrasi tidak adekuat, Ø  Tidak terjadi infeksi.
penurunan suplai
darah. Planning
9.        Vital sign monitoring Ø  Gunakan teknik
  Monitor tanda vital. aseptic dalam
10.     Incision site care perawatan luka.
  Rawat luka post Ø  Berikan antibiotik
episiotomi dengan cara sesuai order.
steril. Ø  Anjurkan ibu untuk
  Pantau kondisi luka, menjaga hygiene.
waspadai tanda-tanda
infeksi
11.     Health Education
   Berikan penjelasan
tentang mengapa klien
menghadapi risiko
infeksi, tanda dan
gejala infeksi
12.     Administrasi
medikasi
  Berikan antibiotik sesuai
program

KALA IV

No Jam Dx Kep Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

1 12.30 Fatigue Ibu mampu1.    Konservasi energi 12.30 13.45
b.d. melakukan Ø  Monitor tingkatØ Mengukur tanda vital. Subjektif
Proses konservasi kelemahan ibu. Ø Memonitor tingkatØ Ibu mengatakan
persalinan. energi stelah Ø  Monitor tanda-tanda kelemahan. masih merasa
tindakan 6 vital ibu. Ø Membersihkan ibu lungkrah, rasanya
jam. Kriteria: Ø  Berikan periode dan mengembalikan ingin tidur.
Ibu istirahat yang ke ruang istirahat.
menyatakan cukup. Ø Menganjurkan ibu Objektif
lelah Ø  Fasilitasi ibu untuk untuk menconaØ Tampak lemah.
berkurang. istirahat. istirahat. Ø Tanda vital: TD:
Ibu mampu Ø  Berikan Ø Menganjurkan ibu 120/80 mmHg, N: 90
mengatur pola makanan/nutrisi untuk makan dan x/mnt, R:  22 x/mnt,
istirahat- pada ibu. minum. S: 36,7 oC.
aktivitas. Ø  Berikan tambahan 13.35 Ø Mau makan dan
minuman peroralØ Menjaga ketenangan minum.
pada ibu ruangan. Ø Tampak tenang, tidur
Ø  Berikan suplaiØ Menganjurkan bersama bayinya.
oksigen yang cukup kepada ibu untuk
bagi ibu. tidak banyak Asessment
Ø  Ciptakan lingkungan bergerak dulu. Ø Tujuan belum
yang tenang. tercapai.
Ø  Batasi aktivitas ibu.
Ø  Libatkan keluarga Planing
untuk memberikan Ø Lanjutkan intervensi.
support. Ø Fasilitasi ibu untuk
beristirahat: Jaga
ketenangan
ruangan, kebiasaan
sebelum istirahat.