PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

Nama Mahasiswa :.........................................................................................................

Semester/Tingkat :.........................................................................................................
Tempat Praktek :.........................................................................................................
Tanggal Pengkajian :.........................................................................................................

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien :Tn L
2. Umur : 48 tahun
3. Alamat :cimahi
4. Agama : islam
5. Tanggal masuk RS/RB:21-11-2020
6. Nomor Rekam Medis :663596
7. Diagnosa medis : stemi
8. Bangsal :ICU

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
- Alasan masuk rumah sakit:
Nyeri dada yang dirasakan terus menerus dan menjalar ke bahu, nyeri
dirasakan seperti terkena uap panas,skala nyeri yang dirasakan 8 dari 10.
- Tekanan darah:90/60
- Nadi :63x/menit
- Suhu :36,4c
- Respirasi :24x/menit
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):
klien tidak mempunyai riwayat penyakit degeneratif dan klien mempunyai
kebiasaan merokok.
c. Riwayat pengobatan
Klien belum pernah sakit berat yang harus dirawat di rumah sakit,
sebelumnya klien tidak ada riwayat pengobatan
No Nama obat/jamu Dosis Keterangan
1.
2.
3.
d. Kemampuan mengontrol kesehatan:
- Yang dilakukan bila sakit :
klien mengatakan apabila ada keluhan sakit berkelanjutan periksa ke
dokter.

- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)

Klien mempunyai riwayat merokok sejak usia 18 tahun,

e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):

klien merupakan seorang karyawan swasta dari kantornya mendapatkan
jaminan kesehatan/ BPJS
f. Pengobatan sekarang:
No Nama obat Dosis Kandungan Manfaat

1
 1. Aspilet tab 1x80mg
2. Atorvastatin tab 2x20mg
3. Lovenox inj 0.6mg
4. Ondansentron inj 8mg

2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
1) BB biasanya:60 kgdan BB sekarang: 60 kg TB 165cm
2) Lingkar perut :
3) Lingkar kepala :
4) Lingkar dada :
5) Lingkar lengan atas :
6) IMT : 22,03 kg/m2
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:
Harmoglobin =15,29g/dl
Lekosit = 12.900/mm3
Hematokrit=46%
Trombosit=224000/mm3
Eritrosit = 5,16juta/ul
Troponin = 2074,1ng/L
GDS= 164
Ureum =24mg%
Kreatinin=1,0mg%

c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir,

conjungtiva anemis/tidak:
Kepala:
tidak ada lesi,rambut bersih tidak rontok warna hitam ikal,muka oval,bibir
bersih tidak ada karies gigi,mukosa basah,hidung simetris, mata konjungtiva
tidak anemis,pupil isokor, tidak memakai kaca mata, turgor kulit normal,
leher JPV R+3cm

d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di

rumah sakit:
Nafsu makan pasien tidak menurun,jenis makanan makanan lunak, frekuensi
makan 3x/hari,

e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah

sakit:
Selama dirumah sakit klien tampak lemah kesadaran cm

f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan,

mengunyah,dll)
Masalah nutrisi tidak ada masalah, masih dapat mengunyah dan menelan
makanan

g. Penilaian Status Gizi

Status gizi pasien normal dilihat dari BB 60kg, TB 165cm dan IMT
22,03kg/m2

2
 h. Pola asupan cairan
Klien minum peroral tidak ada keluhan

i. Cairan masuk
Klien minum sehari 7-8 gelas 2 gelas air kopi dan 6 gelas air putih,selama di
rawat klien minum 6-7 gelas air putih

j. Cairan keluar
Klien BAK sehari 3-4 kali

k. Penilaian Status Cairan (balance cairan)

l. Pemeriksaan Abdomen (sistem elimination juga)

Inspeksi : permukaan datar, soepel,mengikuti gerakan napas
Auskultasi : peristaltik bagus, bising usus 20x/mnt
Palpasi :tidak terdapat masa tumor,tidak ada nyeri tekan,heoar dan limpa
tak teraba
Perkusi : bunyi timpani,tidak ada acites

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (frekuensi, jumlah, ketidaknyamanan)
Klien BAK sehari 3-4 kali, jumlahnya

2) Riwayat kelainan kandung kemih

Tidak ada kelainan pada kandung kemih

3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)

Warna urin kuning bening,bau khas urin, kekentalan tidak kental

4) Distensi kandung kemih/retensi urine

Saat dikaji klien sudah BAK jadi kandung kemih lunak

b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
Klien BAB sehari 1x

2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi

Tidak ada konstipasi

c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit/ hidrasi/ turgor / warna/ suhu)
Integritas kulit bagus turgor kembali cepat, tidak ada tanda2 dehidrasi,
warna kuning langsat, akral hangat, suhu 36,4C

3
4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur :klien biasanya tidur jam 22.00 wib
2) Insomnia :tidak ada keluhan
3) Pertolongan untuk merangsang tidur: lampu ruangan digelapkan

b. Aktivitas
1) Pekerjaan : karyawan swasta
2) Kebiasaan olah raga: jarang olah raga kalau lagi mau lari 1x/minggu
3) ADL
a) Makan :tidak ada keluhan
b) Toileting : tidak ada keluhan
c) Kebersihan : mandi 2x/hari,sikat gigi 2x/hari,keramas tiap hari
d) Berpakaian :ganti 2x/hari
4) Bantuan ADL :
5) Kekuatan otot :ekstremitas atas 4/4, ekstremitas bawah 4/4

6) ROM :
7) Resiko untuk cidera :
__________________________________________________________
__________________________________________________________

c. Cardio respons
1) Penyakit jantung :sebelumnya klien tidak ada riwayat sakit jantung
2) Edema esktremitas :tidak ada edema
3) Tekanan darah dan nadi: T 90/70mmhg , N 63x/menit
a) Berbaring :
b) Duduk :
4) Tekanan vena jugularis:JPV R+3cm

5) Pemeriksaan jantung:
a) Inspeksi: apeks jantung tidak tampak
b) Palpasi: apeks jantung tidak teraba
c) Perkusi: batas jantung kanan ICS IV linea parasternalis dextra,batas
sebelah kiri ICS V linea midaxilaris anterior sinestra
d) Auskultasi: bunyi jantung SI/II reguler, tidak ada murmur.

d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas : tidak ada riwayat penyakit sistem oernafasan
2) Penggunaan O2 :
3) Kemampuan bernafas :
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
Tidak ada gangguan pernapasan
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi :simetris kanan dan kiri
b) Palpasi :tidak ada masa tumor,tidak ada nyeri tekan,vocal
fremitus simetris normal,

4
 c) Perkusi :paru kanan dan kiri sonor, batas paru hepar ICS
IV dextra,batas paru belakang kanan CV Th IX dextra, batas paru
belakang kiri CV Th X sinestra
d) Auskultasi :bunyi napas vesikuler,tak ada suara tambahan
5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan :SMA
2) Kurang pengetahuan :klien mengatakan kurang paham dengan penyakit
3) Pengetahuan tentang penyakit:
4) Orientasi (waktu, tempat, orang)
b. Sensasi/persepsi
1) Riwayat penyakit jantung : tidak ada
2) Sakit kepala :tidak ada
3) Penggunaan alat bantu :tidak memakai alat bantu
4) Penginderaan :penglihatan normal, pendengaran normal

c. Communication
1) Bahasa yang digunakan :indonesia
2) Kesulitan berkomunikasi :tidak
6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut :tidak
2) Perasaan putus asa/kehilangan:tidak
3) Keinginan untuk mencederai :tidak
4) Adanya luka/cacat :tidak

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan :seorang suami dan bapak dari anak
anaknya
2) Orang terdekat :istrinya
3) Perubahan konflik/peran :klien tidak dapat memenuhi kewajiban
sebagai seorang suami dan seorang bapak untuk memenuhi kebutuhan
keluarganya
4) Perubahan gaya hidup :klien jadi banyak diam
5) Interaksi dengan orang lain :hubungan sama orang lain baik

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual :
2) Periode menstruasi :
3) Metode KB yang digunakan:
4) Pemeriksaan SADARI :
5) Pemeriksaan papsmear :

9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : cemas
2) Kemampan untuk mengatasi : tarik nafas distraksi
3) Perilaku yang menampakkan cemas : tampak gelisah

5
 10. LIFE PRINCIPLES
a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti :sholat 5 waktu , pengajian di
majelis taklim
2) Kemampuan untuk berpartisipasi :klien sebelum sakit rutin sholat
berjamaah di masjid
3) Kegiatan kebudayaan :klien orang suku sunda jadi sering
mengikuti tradisi sunda
4) Kemampuan memecahkan masalah :klien selalu bilang kepada istrinya
kalau menghadapi suatu masalah

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi :tidak ada
b. Penyakit autoimune :tidak ada
c. Tanda infeksi :ya.( lekosit 12 rb)
d. Gangguan thermoregulasi :tidak
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi
neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia,
Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap)

12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri):saat beraktifitas
2) Quality (bagaimana kualitasnya) :seperti terkena uap panas
3) Regio (dimana letaknya) :dada dan bahu
4) Scala (berapa skalanya) :8-10
5) Time (waktu) :saat beraktifitas
b. Rasa tidak nyaman lainnya :
c. Gejala yang menyertai :

13. GROWTH/DEVELOPMENT
Pertumbuhan dan perkembangan :

C. CATATAN PERKEMBANGAN

Keadaan Umum
JAM
TD 90/60
NADI 63
TTV
RR 24
SUHU 36,4
EYE 4
GCS MOTORIK 6
VERBAL 5

Data Penghitungan Balance Cairan

Hari/Tanggal :
Input :

6
- Minum : 1200 ml (Normal: 2000 ml/hari)
- Makan : 300ml (Normal: 300 ml/hari)
- Infus :1000ml (Amati saat pengkajian klien sudah habis berapa plabot
infus)
- Metabolisme : 5 ml (Normal: 5 ml/kgBB/hari)

TOTAL : 2505 ml

Output :
- Urin : 1200 ml/10 jam (Normal:1500 ml/kgBB/hari) dicari per-jam
- Feses : 100 ml (Normal:100 ml/hari)
- Keringat : 5 ml (Normal:100 ml/hari)
- IWL 37,5 ml/jam=375/10 jam(Normal:200 ml/kgBB/hari)
- Cairan NGT : ______ ml (Amati jumlah intake yang saudara masukkan)

TOTAL : 1475ml
Balance (input – output):

Monitoring cairan tiap jam:

JAM
Minum 200
Makan 200
INPUT
Infus 60
Metabolisme 5
Urine 150
Feses 100
OUTPUT Keringat 5
IWL 37,5
Cairan NGT
Balance cairan Total +178

A. DATA LABORATORIUM

Tanggal & Jenis Hasil Harga

Satuan Interpretasi
Jam Pemeriksaan Pemeriksaan Normal
Hb 15,2 13,0 – g/dl
Lekosit 12.900 16,0 /mm3
Hematokrit 46 5000- %
Trombosit 224.000 10000 /mm3
Eritrosit 5,16 45-55 juta/ul
150-400
Troponin i 2074,1 4,5 – 5,5 ng/L
Gds 164
Ureum 24 <0,01 mg/dL
Kreatinin 0,1 mg/dL
10-50
>1,5
Ekg St elevasi
lead
II,III.AVF

7
8