Asuhan Keperawatan Pada Ny.

N Dengan Gangguan Sistem Cardiovaskuler

Akibat Acut Coronary Syndrom Di Ruang Perawatan Intensive Cardio Care Unit
Rumah Sakit Dustira Cimahi

Di susun oleh:

Rati Rohaeti

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

JENDERAL ACHMAD YANI

CIMAHI

2020
 Asuhan Keperawatan Pada Ny. N Dengan Gangguan Sistem Cardiovaskuler
Akibat Acut Coronary Syndrom Di Ruang Perawatan Intensive Cardio Care Unit
Rumah Sakit Dustira Cimahi

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Ny. N
2. Umur : 38 th
3. Alamat : Jl.Mulya Bakti no.6 Rt 03/RW 11 Cimahi
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS/RB : 04-01-2021
6. Nomor Rekam Medis : 542278
7. Diagnosa medis : ACS
8. Ruang : ICU

B. PENGKAJIAN

1. HEALTH PROMOTION

a. Kesehatan Umum:
- Alasan masuk rumah sakit:
Klien mengeluh nyeri dada, nyeri terasa seperti tertindih benda berat, nyeri
terasa didaerah dada sebelah kiri menjalar ke bahu, skala nyeri 4 (0 - 10),
nyeri terasa tidak tentu, kadang saaat beraktivitas nyeri terasa, dan berkurang
saat beristirahat .
- Kesadaran : Compos Mentis
- Tekanan darah : 160/110 mmHg
- Nadi : 98 x/menit
- Suhu : 36.7 0C
- Respirasi : 22 x/menit

b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):

Klien mengatakan tidak ada alergi obat dan juga makanan, tidak ada riwayat
penyakit yang pernah dialami pasien sebelumnya. Klien pernah merasakn sakit
yang serupa, namun nyeri akan hilang jika klien meminum obat anti nyeri di
warung.

c. Riwayat pengobatan
No Nama obat/jamu Dosis Keterangan
1. Biogesic 1 tab Jika nyer
d. Kemampuan mengontrol kesehatan:
- Yang dilakukan bila sakit : meminum obat warung, Pergi ke puskesmas.
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)

e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):

Klien mempunyai kemampuan dan mempunyai asuransi kesehatan BPJS
 f. Pengobatan sekarang:
No Nama obat Dosis Keterangan Manfaat
1. Infus RL micro 500 cc/24 jam IV
2. Drip NTG 40 micro/ menit PO
3. Inj. Lovenox 2 x 0.6 mg IM/SC
4. Tab. CPG 1 x 75 mg PO
5. Natto 3 x 10 mg PO
6. Valesco 1 x 80 mg PO
7. Atrovastatin 1 x 20 mg PO
2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB :
1) BB : 60 kg
2) Tinggi Badan : 153 cm

b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal :

No Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Keterangan

Rujukan
Hematologi
1 04-01-21 Hemoglobin 16,7 11,0-16,0 Normal
2 Leukosit 14,6 4,0-10,0 Meningkat
3 Hematokrit 45,7 38,0-51,0 Normal
4 Trombosit 369 150-450 Normal
5 CKMB 46 < 24 Meningkat
6 05-01-21 Hemoglobin 14,7 11,0-16,0 Normal
7 Leukosit 15,2 4,0-10,0 Meningkat
8 Hematokrit 41,5 38,0-51,0 Normal
9 Trombosit 320 150-450 Normal
10 Natrium 137 136-145 Normal
11 Kalium 4,10 3,60-5,20 Normal
12 Klorida 100 100-108 Normal
13 Ureum 33 10-50 Normal
14 Creatinin 0,9 0,6-1,1 Normal

c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir,

conjungtiva anemis/tidak:
- Keadaan rambut : Kekuatan rambut baik, warna hitam, kondisi rambut
bersih
- Keadaan kuku : Kekuatan kuku baik, warna putih kemarahan, kebersihan
terjaga
 - Keadaan kulit : Kekuatan baik, warna coklat, bersih, tidak ada radang, luka,
dekubitus, priritus, dan tidak ada perdarahan

d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di

rumah sakit:

No Pola Aktivitas Di rumah Di rumah sakit

1 Pola nutrisi dan cairan
a. Pola nutrisi
 Asupan Oral
 Oral Oral
 Enteral
 TPN
 Frekuensi makan 3x / hari 3x / hari

 Nafsu makan Baik Baik

 Baik
 Sedang
 Kurang

 Diit Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada

 Makanan tambahan Tidak ada Tidak ada

 Makanan yang tidak

disukai / alergi /
pantangan Kebiasaan
makan:
 Perubahan berat badan 3 BB: 60 kg Tetap 60 kg
bulan terakhir
 Bertambah ..... Kg
 Tetap ..... Kg
 Berkurang ..... Kg
b. Pola cairan Oral Oral
 Asupan cairan
 Oral Air putih, teh Air putih
 Parenteral Jika haus Jika haus
 Jenis ±1000 cc/ hari ±1000 cc/ hari
 Frekuensi : ..... x/hari
 Volume total: ........ x/hari
e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:

No Pola Aktivitas Di rumah Di rumah

sakit
1. Pola aktivitas dan latihan
 Kegiatan dalam bekerja Pasien hanya Istirahat
 Waktu bekerja mengurusi anak
 Kegiatan waktu luang dan rumah

 Keluhan dalam beraktivitas Tidak ada Lemes

 Olah raga Jalan Istirahat

 Keterbatasan fisik
2 x/hr Selama di
 Mandi
1 x/hr ICCU pasien
 Menggunakan pakaian
2 x/hr bedrest
 Berhias
2 Pola personal hygiene
a. Mandi
 Frekuensi 2 x/hari Di seka
b. Oral hygiene
 Frekuensi 2 x/hari 1 x/hari
 Waktu Pagi dan malam
c. Cuci rambut
 Frekuensi 3 hari sekali Belum pernah

3 Pola kebiasaan yang

mempengaruhi kesehatan
a. Merokok
 Ya Tidak Tidak
 Tidak
Frekuensi
Jumlah
Lama pemakaian
b. Minuman keras Tidak Tidak
 Ya
 Tidak
Frekuensi
Jumlah
Lama pemakaian
c. Ketergantungan obat
Tidak Tidak
 Ya, (nama / jenis / lama
pemakaian / frekuensi /
alasan)
 Tidak
 f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi : (kemampuan menelan,
mengunyah, dll)
- Keadaan mulut bersih
- Tidak ada kesulitan menelan
- Tidak ada nyeri perut
- Bising usus baik
- Tidak ada masa di abdomen
- Tidak ada asites
- Tidak ada nyeri tekan.

3. ELIMINATION

a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (frekuensi, jumlah, ketidaknyamanan)

No Pola Aktivitas Di rumah Di rumah

sakit
1 Pola Eliminasi BAK
 Frekuensi 4 – 5 x/hari 4 – 5 x/hari
 Waktu Tidak tentu Tidak tentu
 Warna Kuning jernih Kuning jernih
 Bau Bau khas Bau khas
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
 Output/hari ±1440 cc/hari ±1440 cc/hari

2) Riwayat kelainan kandung kemih : Tidak ada

3) Distensi kandung kemih/retensi urine : Tidak ada

b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi

No Pola Aktivitas Di rumah Di rumah

sakit
1 Pola Eliminasi BAB
 Frekuensi 1x/hari Belum BAB
 Waktu Tidak tentu
 Warna Kuning tengkuli
 Bau Khas
 Konsistensi Lembek
 Penggunaan laksatif Tidak
 IWL
984 cc/hari 984 cc/hari
 2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
- Bedrest
c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit/ hidrasi/ turgor / warna/ suhu)
- Tidak ada kelainan pada sistem integumen

4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur

No Pola Aktivitas Di rumah Di rumah

sakit
1 Pola istirhat tidur
 Lama tidur 4-5 jam 6-7 jam
 Waktu :
Siang ±1 jam 2 jam
Malam ±3-4 jam 3-4 jam
 Kebiasaan sebelum tidur /
pengantar tidur :
 Penggunaan obat tidur Tidak Tidak
 Kegiatan lain menggunakan menggunakan
obat tidur obat tidur
 Kesulitan dalam tidur
Sering terbangun Terbangun jika
 Menjelang tidur
jika pasien nyeri pasien terasa
 Sering / mudah terbangan
dada nyeri dada
 Merasa tidak puas setelah
bangun

b. Cardio respons
1) Penyakit jantung : Sebelumnya belum pernah menderita penyakit
jantung
2) Edema esktremitas : Tidak ada
3) Tekanan darah dan nadi : Tekanan darah : 160/110 mmHg,
Nadi : 98 x/menit
4) Tekanan vena jugularis : Tidak ada
5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : Dada simetris kiri dan kanan, tidak ada kelainan bentuk
dada dan punggung
b) Palpasi : Tidak ada krepitasi
c) Perkusi : Tidak ada pembesaran jantung
d) Auskultasi: Irama teratur, denyut kuat
c. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas : Sebelumnya belum pernah menderita penyakit
pada sistem pernafasan
2) Penggunaan O2 : Binasal canul 4 lt/mt
 3) Kemampuan bernafas : Jalan nafas tidak ada masalah
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
- Respirasi 22 x/menit irama teratur, bunyi nafas ronkhi pada saat akhir
pernafasan, dan saat bernafas tidak menggunakan otot bantu nafas

5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, pengembangan
dada saat bernafas sama kiri dan kanan, tidak ada ada
penggunaan otot bantu nafas
b) Palpasi : Tidak ada krepitasi
c) Perkusi : Sonor
d) Auskultasi : Irama teratur, bunyi nafas ronkhi pada saat akhir
Pernafasan

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : SMA
2) Kurang pengetahuan : Klien belum mengetahui tentang
penyakitnya
3) Orientasi (waktu, tempat, orang) : Tidak ada masalah
b. Sensasi/persepsi
1) Riwayat penyakit jantung : Sebelumnya belum pernah menderita
penyakit jantung
2) Sakit kepala : Ada pusing
3) Penggunaan alat bantu : Tidak ada
4) Penginderaan : Tidak ada kelainan
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
2) Kesulitan berkomunikasi : Tidak ada

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut : Klien mengatakan cemas akan
penyakitnya
2) Perasaan putus asa/kehilangan: Tidak ada
3) Keinginan untuk mencederai : Tidak ada
4) Adanya luka/cacat : Tidak ada

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan : Kawin
2) Orang terdekat : Keluarga
3) Perubahan konflik/peran : Tidak ada
4) Perubahan gaya hidup : Tidak ada
5) Interaksi dengan orang lain : Tidak ada masalah
8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : Tidak ada
2) Periode menstruasi : Teratur
3) Metode KB yang digunakan : Suntik
4) Pemeriksaan SADARI : Teratur
5) Pemeriksaan papsmear : Belum pernah

9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : Ada
2) Kemampan untuk mengatasi : Berusaha untuk berobat
3) Perilaku yang menampakkan cemas : Klien tampak cemas

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : Pengajian
2) Kemampuan untuk berpartisipasi : Aktif
3) Kegiatan kebudayaan : Aktif
4) Kemampuan memecahkan masalah : Dapat memecahkan masalah

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : Tidak ada
b. Penyakit autoimune : Tidak ada
c. Tanda infeksi : Tidak ada
d. Gangguan thermoregulasi : Tidak ada
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi
neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia,
Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap)
- Tidak ada

12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) : Klien mengeluh Nyeri dada, nyeri
2) Quality (bagaimana kualitasnya)
3) Regio (dimana letaknya)
4) Scala (berapa skalanya)
5) Time (waktu)
b. Rasa tidak nyaman lainnya
c. Gejala yang menyertai
terasa seperti tertindih benda berat
: nyeri terasa tidak tentu,kadang
saaat beraktivitas nyeri terasa, dan
berkurang saat beristirahat
: nyeri terasa didaerah dada sebelah
kiri menjalar ke bahu
: 4 (0 – 10)
: ± 5 – 10 menit
: Klien mengatakan terasa pusing
: Tidak ada

13. GROWTH/DEVELOPMENT
 Pertumbuhan dan perkembangan : Tidak ada gangguan

C. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Arteriosclerosis trombosis Nyeri akut b/d
agen pencedera
Klien mengatakan nyeri koroner konstriksi arteri
fisiologis (iskemia)
dada sebelah kiri koronaria dd klien mengeluh
nyeri, skala nyeri
menjalar ke punggung
4, klien nampak
bagian belakang Aliran darah menurun meringis
kesakitan, TD
DO :
160/110 mmHg
 Klien meringis O2 dan nutrisi menurun
kesakitan
 Skala nyeri 4 (0- Supali O2 ke miokard
10) skala nyeri menurun
sedang
 TD : 160/110 Metabolisme anaerob

mmhg
 N : 98 x/menit Produksi asam laktat
meningkat
 Hasil EKG :
Inferior infark dan
Nyeri
elevasi segmen
ST di V1, V2 dan
V3 (anteroseptal)
2 DS : Suplai O2 ke miokard Penurunan curah
jantung b.d
Klien mengatakan dada menurun
perubahan preload
terasa berat dd.klien mengeluh
lelah TD 160/110
DO : Seluler hipoksia
mmHg.
 TD : 160/110
mmhg Integritas membran sel
 Klien tampak berubah
lelah Kontraktilitas menurun,
beban jantung meningkat

Penurunan curah jantung

3 DS : penurunan volume curah Gangguan
pertukaran gas b.d
Klien mengatakan sesak jantung
ketidakseimbangan
nafas jika dada terasa ventilasi perfusi
dd. Dispnea,
nyeri penurunan output jantung
adanya bunyi nafas
DO : tambahan .

Mekanisme kompensasi
 Klien terpasang O2
4-5 Lpm via Binasal
Canule Mengaktifasi sistem renin-
 Pola nafas pasien angiotensin-aldosteron
tampak tidak teratur
 Nafas tampak seperti
Vasokonstriksi & retensi
berat
cairan
 Bunyi nafas ronchi
diakhir nafas
Peningkatan preload

Ketidakseimbangan
ventilasi perfusi

Gangguan pertukaran gas

4 DS : penurunan volume curah Intoleransi
aktivitas b.d
 Klien mengatakan jantung
ketiadkseimbangan
tubuhnya lemah antara suplai dan
 Klien mengatakan penurunan output jantung kebutuhan oksigen
dd. Klien
pusing saat bangun
menegeluh lelah,
tidur dan duduk dispnea,
Mekanisme kompensasi
DO : gamabaran EKG
 Gambaran EKG nampak iskemik
nampak iskemik Mengaktifasi sistem renin-
angiotensin-aldosteron

Vasokonstriksi & retensi

cairan

Peningkatan preload

Ketidakseimbangan
ventilasi perfusi

Ketidakseimabangan
antara suplai dan
kebutuhan oksigen

Intoleransi aktifitas

5 DS : Keterbatasan kognitif Defisit

pengetahuan
Klien mengatakan pernah
tentang
mengalami sakit seperti Tidak pahamnya Kondisi manajemen
penyakit jantung
namun dapat hilang dan prognosis penyakit
b.d keterbatasan
setelah meminum obat kognitif dd. Klien
Kurang pengetahuan menunjukan
dari warung
perilaku yang tidak
DO : sesuai

Klien tidak paham

 tentang penyakitanya

D. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis (iskemia) dd klien mengeluh nyeri, skala
nyeri 4, klien nampak meringis kesakitan, TD 160/110 mmHg
b. Penurunan curah jantung b.d perubahan preload dd.klien mengeluh lelah TD
160/110 mmHg.
c. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi perfusi dd. Dispnea,
adanya bunyi nafas tambahan
d. Intoleransi aktivitas b.d ketiadkseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
dd. Klien menegeluh lelah, dispnea, gamabaran EKG nampak iskemik
e. Defisit pengetahuan tentang manajemen penyakit jantung b.d keterbatasan kognitif
dd. Klien menunjukan perilaku yang tidak sesuai
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : NY.N Ruang : ICCU
Perawatan
Diagnosa : ACS No.Relam Medik : 542278
Medis

No. Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi keperawatan

1 04-01- Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan intervens Manajemen nyeri
21
pencedera fisiologis keperwatan selama 1x24 jam,maka
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
(iskemia) dd klien perfusi miokard meningkat dengan
inyensitas nyeri
mengeluh nyeri, skala nyeri kriteria hasil: 2. Identifikasi skala nyeri
4, klien nampak meringis a. Nyeri dada menurun 3. Indentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
kesakitan, TD 160/110 b. Tekanan darah membaik 4. Monitor efek samping penggunaan analgetik
mmHg 5. Berikan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri
6. Fasilitasi istirahat dan tidur
7. Jelasakan penyebab, periode, dann pemicu nyeri
8. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
9. Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu
2 04-01- Penurunan curah jantung Setelah dilakukan intervens Perawatan jantung akut
21
b.d perubahan preload keperwatan selama 1x24 jam,maka
1.Identifikasi karakteristik nyeri dada
dd.klien mengeluh lelah TD curah jantung meningkat dengan
2.Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST dan T
160/110 mmHg kriteria hasil: 3.Monitor aritmia
4.Monitor elaktrolit
a. Dispnea menurun
5.Monitor enzim jantung
b. Tekanan darah membaik 6.Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
7.Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress dan ansietas
8.Sediakan lingkungan yang kondusif untuk istirahat dan
pemulihan
9.Siapkan untuk menjalani intervensi coroner perkutan jika perlu
10. Anjurkan segera lapor jika nyeri dada
11. Anjurkan menghindari manuver valsava ( mengedan dan batuk
keras)
12. Kolaborasi pemberian antiplatelet jika perlu
13. Kolaborasi pemberian angi angina
14. Kolaborasi pepmberian morpine jika perlu
15. Klaborasi pemberian inotropic jika perlu
16. Kolaborasi pemeberian obat untuk mencegah manuver valsava
17. Kolaborasi pencegahan thrombus dengan antkoagulan jika
perlu
18. Kolaborasi pemerikasaan x-ray dada jika perlu
3 04-01- Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan intervens Terapi oksigen
21
b.d ketidakseimbangan keperwatan selama 1x24 jam,maka
1. Monitor kecepatan aliran oksigen
ventilasi perfusi dd. pertukaran gas meningkat dengan
2. Monitor efektifitas terapi oksigen
Dispnea, adanya bunyi kriteria hasil: 3. Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
nafas tambahan 4. Monitor tanda tanda hipoventilasi
a. Dispnea menurun
5. Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
b. Bunyi nafas tambahan menurun 6. Berikan oksigen tambahan
7. Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen
dirumah
8. Kolaborasi penentuan dosis oksigen

4 04-01- Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan intervens Terapi aktifitas

21
ketiadkseimbangan antara keperwatan selama 1x24 jam,maka
1. Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktifitas tertentu
suplai dan kebutuhan toleransi aktifitas meningkat
2. Monitor respin emosi, fisik, spiritual terhadap aktifitas
oksigen dd. Klien dengan kriteria hasil: 3. Fasilitasi aktifitas fisik rutin
menegeluh lelah, dispnea, 4. Fasilitasi katifitas motoric untuk merelaksasi otot
a. Keluhan lelah menurun
gamabaran EKG nampak 5. Libatkan keluarga dalam aktifitas jika perlu
b. Dispnea setelah aktifitas
iskemik
menurun
c. Dispnea saat aktifitas menurun
d. Tekanan darah membaik
e. EKG iskemik membaik
5 04-01- Defisit pengetahuan tentang
21 manajemen penyakit
jantung b.d keterbatasan
kognitif dd. Klien
menunjukan perilaku yang
tidak sesuai
Setelah dilakukan intervens Edukasi kesehatan
keperwatan selama 1x24 jam,maka
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
tingkat pengetahuan meningkat
2. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
dengan kriteria hasil: 3. Jadwalkan penkes sesuai kesepakatan
4. Berikan kesempatan untuk bertanya
a. Perilaku sesuai anjuran
5. Jelaskan faktor resiko yang dapat mempengaruhi kesehatan
meningkat 6. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
b. Perilaku sesuai pengetahuan
meningkat
c. Persepsi yang keliru terhadap
masalah menurun
 IMPLEMENTASI

Nama Klien : Ny.N Ruang : ICCU

Perawatan
Diagnosa : ACS No. Rekam : 542278
Medis Medik

No. No. Dx. Kep. Tanggal / Jam Implementasi (respon dan atau hasil) paraf Evaluasi (SOAP) dan paraf
1 Nyeri akut b/d 04-01-21 Ev. 20.30 WIB
agen pencedera
Jam 15.00 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S:
fisiologis WIB
frekuensi, kualitas, inyensitas nyeri  Klien mengatakan nyeri dada
berkurang
(iskemia) dd klien
s.d R/ nyeri terasa seperti tertindih benda
mengeluh nyeri, berat, nyeri terasa didaerah dada O:
Jam 21.00 sebelah kiri menjalar ke bahu, skala  Klien terlihat lebih baik
skala nyeri 4, klien  TD : 140/90 mmhg
WIB nyeri 4 (0 - 10), nyeri terasa tidak tentu,
nampak meringis kadang saaat beraktivitas nyeri terasa,  N :90 x/menit
dan berkurang saat beristirahat .  R : 20 x/menit
kesakitan, TD
 Skala nyeri : 3 (0-10)
160/110 mmHg 2. Identifikasi skala nyeri A:
R/ skala nyeri 4 (0 - 10), Nyeri akut b/d iskemia miokard akibat
3. Indentifikasi faktor yang memperberat dan
sumbatan arteri koroner mulai teratasi
memperingan nyeri
 R/ nyeri terasa tidak tentu, kadang saaat
beraktivitas nyeri terasa, dan berkurang P:
saat beristirahat .  Intervensi dilanjutka

4. Monitor efek samping penggunaan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,

analgetik durasi, frekuensi, kualitas,
inyensitas nyeri
R/ tidak ada efek samping yang timbul 2. Identifikasi skala nyeri
setelah klien diberikan obat analgetik 3. Indentifikasi faktor yang
5. Berikan teknik non farmakologi untuk memperberat dan memperingan
mengurangi nyeri nyeri
R/ setelah diajarkan teknik relaksasi dan 4. Monitor efek samping penggunaan
distraksi klien paham analgetik
6. Fasilitasi istirahat dan tidur 5. Berikan teknik non farmakologi
R/ klien nampak nyaman dengan untuk mengurangi nyeri
lingkungan sekitar 6. Fasilitasi istirahat dan tidur
7. Jelasakan penyebab, periode, dann pemicu 7. Anjurkan menggunakan analgetik
nyeri secara tepat
R/ klien paham dan mengerti mengenai 8. Kolaborasi pemberian analgetik jika
penjelasan petugas perlu
8. Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu
R/ klien mendapat obat NTG 40
micro/menit
2 Penurunan curah 04-01-21 1. Identifikasi karakteristik nyeri dada S:
jantung b.d Klien mengatakan nyeri dada mulai
perubahan preload Jam 15.00 R/ nyeri terasa seperti tertindih benda berkurang, dada masih tersa agak berat
dd.klien mengeluh WIB berat, nyeri terasa didaerah dada sebelah seperti tertindih
lelah TD 160/110 kiri menjalar ke bahu, nyeri terasa tidak O:
mmHg s.d
tentu, kadang saaat beraktivitas nyeri  Klien terlihat lebih tenang dan
dapat istirahat
Jam 21.00 terasa, dan berkurang saat beristirahat  TD : 140/90 mmhg
WIB 2. Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan  N : 90 x/menit
ST dan T  R : 20 x/menit
R/ gambaran EKG nampat ST pada A : Penurunan curah jantung b.d
perubahan preload dd.klien mengeluh
V1,V2, V3 lelah mulai teratasi
3. Monitor elaktrolit
R/ Natrium 137 136-145 Normal P:
Kalium 4,10 3,60-5,20Normal Intervensi dilanjutkan
Klorida 100 100-108 Normal 1. Identifikasi karakteristik nyeri dada
4. Monitor enzim jantung 2. Monitor EKG 12 sadapan untuk
R/ CKMB 46 < 24 Meningkat perubahan ST dan T
5. Pertahankan tirah baring minimal 12 jam 3. Monitor aritmia
R/klien selama dirawat bedrest 4. Monitor elaktrolit
6. Sediakan lingkungan yang kondusif untuk 5. Monitor enzim jantung
istirahat dan pemulihan 6. Pertahankan tirah baring minimal
R/ klian nampak Nyaman 12 jam
 7. Anjurkan segera lapor jika nyeri dada 7. Berikan terapi relaksasi untuk
R/ klien mengerti anjuran petugas mengurangi stress dan ansietas
8. Anjurkan menghindari manuver valsava 8. Sediakan lingkungan yang kondusif
( mengedan dan batuk keras) untuk istirahat dan pemulihan
R/ paham anjuran petugas 9. Siapkan untuk menjalani intervensi
9. Kolaborasi pemberian antiplatelet jika coroner perkutan jika perlu
perlu 10. Kolaborasi pemberian antiplatelet
R/ Tab. CPG 1 x 75 mg PO jika perlu
10. Kolaborasi pemberian angi angina 11. Kolaborasi pemberian angi angina
R/ Drip NTG 40 micro/ menit 12. Kolaborasi pepmberian morpine
PO jika perlu
11. Kolaborasi pencegahan thrombus 13. Klaborasi pemberian inotropic jika
dengan antkoagulan jika perlu perlu
R/ Inj. Lovenox 2 x 0.6 mg IM/SC 14. Kolaborasi pemeberian obat untuk
Tab. CPG 1 x 75 mg mencegah manuver valsava
PO 15. Kolaborasi pencegahan thrombus
dengan antkoagulan jika perlu
16. Kolaborasi pemerikasaan x-ray
dada jika perlu

3 Gangguan 04-01-21 1. Monitor kecepatan aliran oksigen S:

pertukaran gas b.d Klien mengatakan sesak nafas sedikit
ketidakseimbanga Jam 15.00 R/ oksigen terpasang 4 lt/mt via binasal berkurang
n ventilasi perfusi WIB canul O:
dd. Dispnea, 2. Monitor efektifitas terapi oksigen  R : 22 x/menit
 adanya bunyi s.d R/ klien merasa nyaman dengan oksigen  SPO2 : 97 %
nafas tambahan  Klien terpasang O2 4-5 Lpm via
Jam 21.00 binasal canul
Binassal canul
WIB 3. Monitor tanda tanda hipoventilasi  Bunyi nafas ronchi diakhir nafas
R/ R= 20 x/mt A : Gangguan pertukaran gas b.d
Spo2 = 97 % ketidakseimbangan ventilasi perfusi dd.
Dispnea, adanya bunyi nafas tambahan
Tidak ada pernafasan cuping hidung
belum teratasi
4. Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen dirumah P :Intervensi dilanjutkan
R/ klien dan keluarga paham dan mengerti
1. Monitor kecepatan aliran oksigen
2. Monitor efektifitas terapi oksigen
3. Monitor tanda tanda hipoventilasi
4. Monitor integritas mukosa hidung
akibat pemasangan oksigen
5. Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen dirumah
6. Kolaborasi penentuan dosis oksigen

4 Intoleransi 04-01-20 1. Identifikasi kemampuan berpartisipasi S:

aktivitas b.d • Klien mengatakan tubuhnya lemah
ketiadkseimbanga Jam 15.00 dalam aktifitas tertentu O:
n antara suplai dan WIB R/ klien dapat melakukan aktifitas ringan • Klien tampak berbaring terus diatas
kebutuhan oksigen 2. Fasilitasi aktifitas fisik rutin tempat tidur
dd. Klien s.d • ADL dibantu keluarga dan perawat
R/ Untuk kebutuhan ADL yang tidak bisa
menegeluh lelah, A : Intoleransi aktivitas b.d
dispnea, Jam 21.00 klien lakukan dibantu oleh petugas ketiadkseimbangan antara suplai dan
 gamabaran EKG WIB 3. Libatkan keluarga dalam aktifitas jika kebutuhan oksigen dd. Klien menegeluh
nampak iskemik lelah, dispnea, gamabaran EKG nampak
perlu iskemik belum teratasi
R/ klien dan keluarga paham atas
penjelasan petugas P : Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi kemampuan
berpartisipasi dalam aktifitas tertentu
2. Monitor respin emosi, fisik, spiritual
terhadap aktifitas
3. Fasilitasi aktifitas fisik rutin
4. Fasilitasi katifitas motoric untuk
merelaksasi otot
5. Libatkan keluarga dalam aktifitas jika
perlu

5 Defisit 04-01-21 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan

pengetahuan S:
tentang Jam 15.00 menerima informasi Klien dan keluarga mulai memahami
manajemen WIB R/ klien dan keluarga nampak siap dengan tentang penyakit yang dialami
penyakit jantung rencana edukasi yang akan diberikan O:
b.d keterbatasan s.d Klien memahami apa yang dijelaskan
petugas
kognitif dd. Klien perawat
menunjukan Jam 21.00 2. Berikan kesempatan untuk bertanya
perilaku yang WIB R/ klien sudah memahami penjelasan A : Defisit pengetahuan tentang
tidak sesuai petugas manajemen penyakit jantung b.d
keterbatasan kognitif dd. Klien
3. Jelaskan faktor resiko yang dapat menunjukan perilaku yang tidak sesuai
mempengaruhi kesehatan
R/ Klien dan keluarga paham dan
menegerti mengenai penjelasan petugas
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
2. Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
3. Jadwalkan penkes sesuai kesepakatan
4. Berikan kesempatan untuk bertanya
5. Jelaskan faktor resiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan