LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA Ny. E

DENGAN CKD on HD + ANEMIA RENAL DI RUANG
HEMODIALISIS RUMAH SAKIT TK II DUSTIRA

Diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah KDP

Disusun Oleh :
EKA WINARSIH
214120105

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL AHMAD YANI
CIMAHI
2020
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus :CKD ON HD + Anemia Renal

Tgl: Nilai: Tgl: Nilai: Rata-rata:

Rumah Sakit : ParafCI+stempel Paraf

dosen
……………………….

A. Pengkajian
1. Biodata
a. Nama : Ny. R
b. Usia : 32 tahun
c. Alamat : Jl. Purabaya , tagog , padalarang, Bandung Barat.
d. Jenis kelamin : Perempuan
e. Pendidikan : SMA
f. Agama : Islam
g. Suku bangsa : Sunda
h. Ruang rawat : Pangrang / Hemodialisa
i. Tgl masuk dirawat : 05 – 01 - 2021
j. Tanggal pengkajian : 06 – 01 - 2021
k. No. RM : 269257
l. Diagnosa medis : Ckd On Hd + Anemia Renal
2. Biodata Keluarga
a. Nama : Ny. L
b. Umur : 52 tahun
c. Pendidikan : SD
d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
e. Hubungan dengan Klien : Ibu
B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama
a. Saat masuk rumah sakit :Klien mengeluh Lemas Badan
b. Saat pengkajian : Klien mengatakan lemas badan sejal 1 minggu yang lalu.
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengeluh badan tersa lemas sejal 1 minggu yang lalu, mudah cape jika di bawa untuk
berjalan.

3. Riwayat kesehatan masa lalu

Klien sudah menjalani Cuci darah selama 3 tahun yang lalu.

4. Riwayat alergi
Klien mengatakan tidak memiliki alergi apapun.

5. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit seperti yang dialami klien

Data Genogram

Klien

Keterangan :
Laki – laki
Perempuan

C. Pengkajian Fisik
1. Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : CM
2. Orientasi : Sedang
3. Tanda-tanda vital
a. Temperatur : 36,4 o C
b. Denyut nadi : 100 x/menit
c. Respirasi : 20 x/menit
d. Tekanan darah : 160/100 mmHg
e. Skala Nyeri : Sedang
 4. BB : 58 Kg
5. TB : 152 Cm

Pemeriksaan fisik
1. Sistem Penafasan
Jalan nafas hidung paten, gerakan dada simetris, tidak ada obstruksi, tidak ada retraksi dada,
suara nafas reguler vesikuler, irama nafas sesak, pola nafas tidak efektif, RR : 26x/mnt , bunyi
nafas vasikuler.
2. Sistem Kardiovaskuler
 Inspeksi : dada klien simetris, bentuk dada normal, konfigurasi dada normal, tidak
terdapat otot bantu pernafasan.
 Palpasi : karakteristik nyeri tekan tidak ada
 Auskultasi : tidak terdapat ronkhi
3. Sistem Penceraan :
 Inspeksi : perut asites
 Palpasi : pembesarah hepatomegali
 Perkusi : dullnes
 Auskultasi : bising usus 6x / mnt
4. Sistem Panca Indera
a. Penglihatan : pupil isokor, reflek cahaa ada
b. Penghidu : hidung simetris, antara kanan dan kiri, kepatenan jalan nafas baik antara
kanan dan kiri.
c. Pendengaran : klien dapat mendengr dengan baik, telinga kanan dan kiri simetris
d. Pengecapan : klien dapat membedakan rasa manis, asin, dan pait.

D. Data biologis
E. Pola kehidupan sehari-hari
Pola Aktifitas Sehari-hari Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola pemenuhan kebutuhan
nutrisi dan cairan
 Makan/Minum
Makan 3x/hari, minum 8 -10 gelas Makan 3x/hari, minum 8 gelas
 Jumlah
Porsi makan habis 1piring, minum 2 Makan diet 2000 kkal, klien minum
liter 1,5 - 2 liter
 Jenis
Makanan nasi, lauk pauk dan sayur, Nasi, lauk, tempe dan sayur, klien
mimunan air putih, teh minum air putih, rendah
garam
 Pantangan
Makanan berlemak dan pedas, Rendah garam
minuman bersoda
 Kesulitan
Tidak ada
 Mengatasi kesulitan
Tidak ada
Pola Eliminasi
BAK
 Jumlah
6x/hari 7x/hari
 Warna
Jernih kuning muda Jernih kuning muda
 Bau
Amoniak Amoniak
 Masalah
 Cara mengatasi

BAB
 Jumlah
1x/hari setiap pagi Belum BAB
 Warna
Kuning -
 Bau
-
 Konsistensi
Lembek
 Masalah
Tidak ada
 Cara mengatasi

Pola Istirahat Tidur

 Jumlah / Waktu
Klien rutin tidur malam 6-7 jam/hari Klien tidur selama 5 jam
 Gagguan Tidur
- -
 Mengatasi gangguan
- -
tidur
 Hal-hal yang
Klien membiasakan diri berdoa Klien membiasakan diri berdoa
mempermudah tidur
sebelum tidur sebelum tidur
 Hal-hal yang
Klien terbiasa bangun pagi untuk -
mempermudah bangun
memunaikan sholat subuh
Pola Kebersihan Diri
(PH)
 Mandi
2x/hari 1x/hari, diseka
 Keramas
2x/minggu -
  Gosok gigi
2x/hari 2x/hari
 Kebersihan kuku
1x/minggu Kuku tampak pendek dan bersih
 Ganti baju
2x/hari 1x/hari
Pola Aktivitas
 Aktivitas apa yang
Dengan kondisi klien sekarang, Klien bedrest di tempat tidur
dilakukan klien untuk
klien hanya tinggaldi rumah
mengisi waktu luang
dan jarang beraktifitas jauh,
hanya berkumpul dengan suami
dan keluarganya

F. Data psikologis
1. Status Emosi
a. Perasaan hari ini : (gelisah/curiga/tidak berdaya)
Emosi klien relatif stabil, klien menerima kondisi sakitnya.
b. Ekspresi emosi : (stabil/tidak stabil selama interaksi)
Klien menerima keadaan sakitnya saat ini dengan ekresi wajah tampak sedih
c. Afek : (datar/tumpul/labil/tidak sesuai)
Klien memberikan afek datar denagn sakit yang di alaminya saat ini.
2. Konsep Diri
a. Gambaran diri
Klien mengatakan bahwa dirinya terkadang meras khawatir dengan kondisinya jika sedang
mengalami keluhan dengan sakit yang dideritanya saat ini.
b. Identitas
Klien adalah seorang ibu dari 2 anak, klien merupakan anak ke 1 dari 2 beraudara. Sekarang
klien tinggal bersama anak dan ibunya, juga dengan adik laki – lakinya.
c. Peran
Sejak sakit klien tidak dapat melakukan kegiatan aktivitas seprti biasanya, klien menjadi
bergentung terhadap adik dan ibunya untuk beraktivitas sehari – hari ika klien sedang
mengalami keluhan. .
d. Ideal diri
Klien hanya berharap bahwa dirinya tidak mengalami keluhan yang memburuk dengan
kondisi sakit yang dialaminya sejak 3 tahun yang lalu ini.
e. Harga diri
Klien menyatakan bahwa dirinya tidak merasa malu dengan keadaannya sekarang.
G. Data sosial
1. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
Klien mengatakan bahwa keluargana terutama anak – anaknya adalah orang yang paling
berarti baginya saat ini, dan ibunya adalah seseorang yang paling klien butuhkan saat ini.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
klien bersosialisasi dengan baik di lingkungan rumah dan masyarakat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
klien tidak memiliki hambatan apapun dalam berinteraksi dengan siapapun
2. Cara komunikasi
Dalam menjawab pertanyaan klien menggunakan bahasa verbal, komunikasi dua arah terjalin
dengan baik.

3. Faktor sosial budaya

Klien merasa bahwa budaa sosial yang di miliki atau di anut tidak ada yang berbeda dengan
yang lain.

H. Data spiritual
1. Nilai dan keyakinan
Klien adalah seorang muslim, klien meyakini sakit yang di alaminya saat ini adalah cobaan dari
ALLAH SWT.

2. Kegiatan ibadah
Selama sakit klien menjalani ibadah sesuai ajaran agama islam, klien slalu berdoa agar
diberikan kekuatan dan keajaiban.

3. Hambatan/kesulitan dalam kegiatan spiritual

Saat di rawat klien mengatakan sulit untuk melakukan ibadah shalat karena mudah capek.

I. Data Pengetahuan
1. Pengetahuan tentang masalah yang dihadapi
Klien mengatakan bahwa sakit yang dideritannya adalah memang akan terjadi kepada siapapun
juga, klien mengetahui tentang sakit yang dideritanya.

2. Pengetahuan tentang cara menyelesaikan masalah

Klien mengetahui bagaimana caranya menyelesaikan malaslah sakit atau bagaimana cara
penanganan yang harus di lakukan dengan sakit yang di alami.
J. Terapi Medis
1. obat-obatan :

No Nama Obat Dosis Cara Tujuan Pemberian dan

Pemberian Rasional
1. Quatro 1x1 p.o. Vitamin ginjal
2. Folic Asid 1x1 p.o. Vitamin ginjal
3. Aminefron 1x1 p.o. Vitamin ginjal
4. Nocid 1x1 p.o. Vitamin ginjal
5. Amlodipin 1x1 p.o. Penetabil tensi

2. Cairan :

No Nama Cairan Jml Cara Tujuan Pemberian dan

Kebutuhan Pemberian Rasional
- - - -

K. Data Penunjang (LAB, X-Ray, USG, CT SCAN, dll)

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

5 – Januari – HEMATOLOGI
2021 Hemoglobin 6, 7 13.0 – 18.0 g/dl
Eritrosit 2,5 4.0 – 5.5 10^6/uL
Leukosit 11,9 4.0 – 10.0 10^3/uL
Hematokrit 19,8 38.0 – 51.0 %
Trombosit 337 150 – 450 10^3/uL

MCV, MCH,MCHC
MCV 82,3 75.0 – 100.0 fL
MCH 27,8 25.0 – 32.0 Pq
MCHC 33,8 32.0 – 36.0 g/dL
RDW 16,7 10.0 – 16.0 %
 L. Asuhan Keperawatan

1. Analisa Data

NO DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Kerusakan ginjal . Hipervolemia
DO :
Penurunan GFR
- Urine output <100cc/hari
- BB 60kg dari 56kg
Gangguan fungsi ginjal berlangsung kronik
- Odem pada ekstremitas
bawah Sindrom uremia
- Reflek hepatojugular +
Retensi Na
- Hb 9,6

Peningkatan TD

peningkatan tekanan hidrostatis kapiler

cairan keluar dari intravascular dan

intressisial

Hipervolemia
2. DS : Gangguan pada ginjal (glomerulonephritis, Perfusi perifer tidak efektif
Klien mengatakan sindrom nefrotik, GGA, GGK)
mengeluh lemas
DO : Tidak mampu menskresikan hormone
- TD 160/90 mmhg eritropoietin
- Output urin Penurunan pembentukan sel darah merah
<100cc/hari
- Hb 9,6 Jumlah Hb turun

Oksihemoglobin turun

Suplai oksigen ke jaringan menurun

Perfusi perifer tidak efektif

3 DS : Kerusakan ginjal . Pola Nafas tidak efektif
 - Klien mengeluh sesak Kerusakan glomerulus
nafas sejak 2 hari
protein/albumin dapat melewati membrane
DO :
glomerulus
- RR : 26x/mnt
- Adanya otot bantu nafas
proteinuria
- Irama nafas tidak
teratur hipoalbuminemia

katabolisme protein dalam sel

peningkatan ureum

asidosis metabolik

kompensasi respiratorik

hiperventilasi

Pola Nafas Tidak Efektif

4 DS : CKD Gangguan integritas kulit
Klien mengatakan gatal
diseluruh tubuh Kerusakan glomerulus
DO :
- Kulit pucat Penurunan jumlah glomerulus yang
- Tampak bekas luka berfungsi
garukan
Kulit tampak kehitaman Penurunan klirens ginjal

Tertimbunnya produk hasil metabolisme

protein didalam darah

Uremia

Pada kulit
 Pruritus

Digaruk

Gangguan integritas kulit

2. Diagnosa Keperawatan (berdasarkan prioritas)

a. Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi ( D.0022)
b. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan konsentrasi hb menurun (D.0009)
c. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi (D.0005)
d. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kelebihan volume cairan (D.0129)
 3. Rencana Tindakan Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan (SDKI Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (SIKI) Rasional
(SLKI)
1. (D.0022) Hipervolemia (L.03020) (I.03114) MANAJEMEN
berhubungan dengan gangguan KESEIMBANGAN HIPERVOLEMIA
mekanisme regulasi, ditandai CAIRAN Observasi Observasi
dengan : Setelah dilakukan tindakan - Monitor tanda dan gejala - Mengetahui tanda dan
DS : keperawan x 24 jam cairana hipervolemia gejala hipervolemia
DO : adekuat - Identifikasi penyebab - Mengontrol asupan
- Urine output <100cc/hari Kriteria Hasil : hipervolemia cairan
- BB 60kg dari 56kg - Haluan urin meningkat - Monitor intake dan output
- Odem pada ekstremitas bawah - Edeman menurun cairan
- Reflek hepatojugular + - Turgor kulit baik Terapeutik Terapeutik
- Hb 6,7 - BB sesuai IMT - Timbang BB setiap hari - Mengetahui peningkatan
- TD dalam rentang - Batasi asupan cairan dan BB
normal garam - Menjaga kebutuhan
- Tinggikan kepala 30-40o cairan dalam tubuh
Edukasi Edukasi
- Anjurkan melapor jika - Melaporkan keadekuatan
haluan urin ,0,5ml/kg/jam output urin
dalam 6 jam - Menjaga asupan cairan
- Ajarkan cara mengukur dan adekuat
mencatat asupan dan
haluaran urin
Kolaborasi
 Kolaborasi - Melancarkan
Kolaborasi pemberian diuretik pengeluaran urin

2. (D 0019) pola nafas tidak efektif (L.01004) Setelah dilakukan (I.01011) MANAJEMEN
berhubungan dengan hiperventilasi, tindakan keperawatan JALAN NAFAS
Observasi
ditandai dengan : selama ... x 24 jam pola Observasi
DS : nafas efektif - Monitor pola nafas
- Mengetahui keadekuatan
- Klien mengeluh sesak nafas Kriteria Hasil : ( frekuensi, kedalaman, usaha
pola nafas
DO : - Frekuensi nafas 18-24 x / nafas)
- Adanya bunyi tambahan
- RR : 20x/mnt menit - Monitor bunyi nafas
indikasi penyumbatan
- Adanya otot bantu nafas - Ekspirasi dan inspirasi tambahan
jalan nafas
- Irama nafas tidak teratur seimbang - Monitor sputum (jumlah,
- Mengetahui bakteri atau
- Tidak ada penggunakaan warna, aroma)
virus yang masuk
otot bantu nafas Terapeutik
Tidak ada ekstrusi dada - Pertahankan kepatenan jalan Terapeutik
nafas
- Mencegah apneu
- Posisikan semi-fowler atau
- Membantu
fowler
pengembangan paru
- Berikan minum hangat
secara maksimal
- Lakukan fisioterapi dada
- Membantu pengeluaran
- Berikan oksigen, bila perlu
secret
- Membantu
mengencerkan secret
yang menghalangi jalan
 Edukasi nafas
- Anjurkan asupan cairan/hari
Edukasi
- Ajarkan teknik batuk efektif

- Membantu
mengeluarkan secret
Kolaborasi
secara maksimal
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, mukolitik, bila Kolaborasi
perlu
- Membantu pengeluaran
secret secara berkala dan
mengencerkan sekret

3. (D.0129) Gangguan integritas kulit (L.14125) (I.11353) PERAWATAN

berhubungan dengan kelebihan Integritas kulit dan jaringan INTEGRITAS KULIT
volume cairan, ditandai dengan, meningkat Observasi Observasi
DS : Setelah dilakukan tindakan - Identifikasi penyebab - Mengetahui penyebab
Klien mengatakan gatal diseluruh keperawatan x 24 jam kulit gangguan integritas kulit adanya gatal pada tubuh
tubuh membaik Terapeutik Terapeutik
DO : Kriteria hasil : - Gunakan produk berbahan - Bahan petrolium dapat
- Kulit pucat - Turgor baik petrolium atau minyak pada menjegah kulit kering
- Tampak bekas luka garukan - Integritas dalam rentang kulit kering - Bahan ringan tidak
- Kulit tampak kehitaman 5 - Gunakan produk berbahan menyebabkan iritasi
ringan dan hipoalergik pada
kulit sensitif
 Edukasi Edukasi
- Anjurkan menggunakan - Pelembab dapat menjaga
pelembab kulit tidak kering
- Anjurkan tidak menggaruk - Menggaruk dapat
daerah tubuh yang gatal menyebabkan iritasi kulit
4. (D.0009) Perfusi perifer tidak (L.02011) Setelah dilakukan (I.02079) PERAWATAN
efektif berhubungan dengan tindakan keperawatan SIRKULASI
konsentrasi hb menurun, ditandai selama ... x 24 jam perfusi Observasi Observasi
dengan, jaringan efektif, dengan - Monitor status hidrasi - Mengetahui tanda-tanda
DS : kriteria hasil : - Observasi tanda-tanda retensi
Klien mengatakan mengeluh lemas - TD dalam rentang retensii - Mengetahui status KU
DO : normal - Monitor TTV
- TD 160/90 mmhg - Tidak ada rasa haus Terapeutik Terapeutik
- Output urin <100cc/hari berlebih - Timbang BB setiap hari - Mengetahui peningkatan
- Hb 6,7 - Sensasi meningkat - Pertahankan restriksi diet dan BB
- Haluaran urin dalam cairan rendah Na+ - Mengurangi kadar garam
batas normal 1 cc/kg/jam dalam tubuh
- Edema perifer menurun Edukasi Edukasi
- Ajarkan diet rendah garam - Menjaga asupan garam
adekuat
Kolaborasi Kolaborasi
Rencanakan untuk pemberian Memberikan tambahan PRC
tranfusi intra Hd (2 labu) agar nilai HB meningkat
 NO DIAGNOSA PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
(D.0022) (L.03020) (I.03114) MANAJEMEN Referensi
(D.0022)
Hipervolemia KESEIMBANGAN HIPERVOLEMIA (L.03020)
berhubungan CAIRAN Observasi (I.03114)
dengan Setelah dilakukan tindakan - Monitor tanda dan gejala
gangguan keperawan x 24 jam hipervolemia
mekanisme cairana adekuat - Identifikasi penyebab hipervolemia
regulasi, Kriteria Hasil : - Monitor intake dan output cairan
ditandai dengan - Haluan urin meningkat Terapeutik
: - Edeman menurun - Timbang BB setiap hari
DS : - Turgor kulit baik - Batasi asupan cairan dan garam
DO : - BB sesuai IMT - Tinggikan kepala 30-40o
- Urine output TD dalam rentang normal Edukasi
<100cc/hari - Anjurkan melapor jika haluan urin ,
- BB 58kg dari 0,5ml/kg/jam dalam 6 jam
56kg - Ajarkan cara mengukur dan
- Odem pada mencatat asupan dan haluaran urin
ekstremitas Kolaborasi
bawah Kolaborasi pemberian diuretik
- Reflek
hepatojugular +
Hb 6,7
2. (D 0019) pola (L.01004) Setelah (I.01011) MANAJEMEN JALAN Referensi
(D 0019)
 nafas tidak efektif dilakukan tindakan NAFAS (L.01004)
(I.01011)
berhubungan keperawatan selama ... x 24 Observasi
dengan jam pola nafas efektif - Monitor pola nafas ( frekuensi,
hiperventilasi, Kriteria Hasil : kedalaman, usaha nafas)
ditandai dengan : - Frekuensi nafas 18-24 x / - Monitor bunyi nafas tambahan
DS : menit - Monitor sputum (jumlah, warna,
- Klien mengeluh - Ekspirasi dan inspirasi aroma)
sesak nafas seimbang Terapeutik
DO : - Tidak ada penggunakaan - Pertahankan kepatenan jalan nafas
- RR : 20x/mnt otot bantu nafas - Posisikan semi-fowler atau fowler
- Adanya otot bantu Tidak ada ekstrusi dada - Berikan minum hangat
nafas - Lakukan fisioterapi dada
- Irama nafas tidak - Berikan oksigen, bila perlu
teratur Edukasi
- Anjurkan asupan cairan/hari
- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, mukolitik, bila perlu

3. (D.0009) Perfusi (L.02011) Setelah dilakukan (I.02079) PERAWATAN Referensi

(D.0009)
perifer tidak tindakan keperawatan SIRKULASI (L.02011)
(I.02079)
efektif selama ... x 24 jam perfusi Observasi
berhubungan jaringan efektif, dengan - Monitor status hidrasi
dengan kriteria hasil : - Observasi tanda-tanda retensii
 konsentrasi hb - TD dalam rentang normal - Monitor TTV
menurun, ditandai - Tidak ada rasa haus berlebih Terapeutik
dengan, - Sensasi meningkat - Timbang BB setiap hari
DS : - Haluaran urin dalam batas - Pertahankan restriksi diet dan cairan
Klien mengatakan normal 1 cc/kg/jam rendah Na+
mengeluh lemas - Edema perifer menurun Edukasi
DO : - Ajarkan diet rendah garam
- TD 160/90 mmhg Kolaborasi
- Output urin Kolaborasi
<100cc/hari
- Berikan tranfusi intra HD (2labu)
- Hb 6,7

4. (D.0129) (L.14125) (I.11353) PERAWATAN Referensi

(D.0129)
Gangguan Integritas kulit dan jaringan INTEGRITAS KULIT (L.14125)
(I.11353)
integritas kulit meningkat Observasi
berhubungan Setelah dilakukan tindakan - Identifikasi penyebab gangguan
dengan kelebihan keperawatan x 24 jam kulit integritas kulit
volume cairan, membaik Terapeutik
ditandai dengan, Kriteria hasil : - Gunakan produk berbahan petrolium
DS : - Turgor baik atau minyak pada kulit kering
Klien mengatakan - Integritas dalam rentang 5 - Gunakan produk berbahan ringan
gatal diseluruh dan hipoalergik pada kulit sensitif
tubuh Edukasi
DO : - Anjurkan menggunakan pelembab
- Kulit pucat - Anjurkan tidak menggaruk daerah
- Tampak bekas tubuh yang gatal
luka garukan
- Kulit tampak
kehitaman
4. Implementasi dan Evaluasi

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI Parf

KEPERAWATAN
1. (D.0022) Hipervolemia Observasi S:-
berhubungan dengan Memonitor tanda dan gejala hipervolemia O:
gangguan mekanisme mengidentifikasi penyebab hipervolemia Urine output <100cc/hari
regulasi, ditandai dengan : Memonitor intake dan output cairan BB 60kg dari 56kg
DS : Terapeutik Odem pada ekstremitas
DO : menimbang BB setiap hari bawah
Urine output <100cc/hari membatasi asupan cairan dan garam Reflek hepatojugular +
BB 58 kg dari 56kg meninggikan kepala 30-40o Hb 6,7
Odem pada ekstremitas Edukasi A : Hipervolemia belum
bawah menganjurkan melapor jika haluan urin , teratasi
Reflek hepatojugular + 0,5ml/kg/jam dalam 6 jam P : intervensi dilanjutkan
Hb 6,7 mengajarkan cara mengukur dan mencatat
asupan dan haluaran urin
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian diuretik
2. (D 0019) pola nafas tidak Observasi S : klien mengatakan sesak
efektif berhubungan dengan - Memonitor pola nafas ( frekuensi, tidak ada
hiperventilasi, ditandai kedalaman, usaha nafas) O:
dengan : - Memonitor bunyi nafas tambahan - RR : 20x/mnt
DS : - Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma) - Adanya otot bantu
- Klien mengeluh sesak Terapeutik nafas
 nafas - mempertahankan kepatenan jalan nafas - Irama nafas tidak
DO : - memposisikan semi-fowler atau fowler teratur
- RR : 20x/mnt - memberikan minum hangat A : pola nafas tidak efektif
- Adanya otot bantu nafas - melakukan fisioterapi dada teratasi
- Irama nafas tidak teratur - memberikan oksigen, bila perlu P : intervensi dilanjutkan
Edukasi
- mengajurkan asupan cairan/hari
- mengajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator,
mukolitik
3. (D.0129) Gangguan integritas Observasi S : klien masih mengeluh
kulit berhubungan dengan - mengidentifikasi penyebab gangguan gatal pada seluruh tubuh
kelebihan volume cairan, integritas kulit O:
ditandai dengan, Terapeutik - Kulit pucat
DS : - menggunakan produk berbahan petrolium - Tampak bekas luka
Klien mengatakan gatal atau minyak pada kulit kering garukan
diseluruh tubuh - menggunakan produk berbahan ringan dan - Kulit tampak kehitaman
DO : hipoalergik pada kulit sensitif A : Gangguan integritas
- Kulit pucat Edukasi kulit belum teratasi
- Tampak bekas luka garukan - menganjurkan menggunakan pelembab P : intervensi dilanjutkan
- Kulit tampak kehitaman - menganjurkan tidak menggaruk daerah
tubuh yang gatal

4. (D.0009) Perfusi perifer tidak Observasi S : klien mengatakan

efektif berhubungan dengan - Monitor status hidrasi lemas berkurang
konsentrasi hb menurun, - Observasi tanda-tanda retensii O:
ditandai dengan, - Monitor TTV - TD 160/90 mmhg
DS : Terapeutik - Output urin
Klien mengatakan mengeluh - Timbang BB setiap hari <100cc/hari
lemas - Pertahankan restriksi diet dan cairan rendah - Hb 8,0
DO : Na+ A : perfusi perifer tidak
- TD 160/90mmHg Edukasi efektif belum teratasi
- Hb 6,7 - Ajarkan diet rendah garam P : intervensi dilanjutkan
- Urin output 100cc/kg/jam Kolaborasi