Format asuhan keperawatan

Kasus : Neurologi

Tgl : Nilai : Tgl Nilai : Rata - rata

Rumah sakit
Paraf Paraf dosen
Rs. Dustira CI+stempel
Cimahi

A. Pengkajian

1. Biodata

a. Nama : Tn. D

b. Usia : 65 tahun

c. Alamat : Jl. H Samsudin

d. Jenis kelamin : Laki – laki

e. Pendidikan : SLTA

f. Agama : Islam

g. Suku bangsa :

h. Ruang rawat : Pangrango (R.7)

i. Tanggal masuk dirawat : 17 – 09 - 2020

j. Tanggal pengkajian : 17 – 09 - 2020

k. No. RM : 00620100

l. Diagnosa medis : stroke

 2. Biodata keluarga

a. Nama : Aria

b. Umur : 31 tahun

c. Pendidikan : SLTA

d. Pekerjaan : Wiraswasta

e. Hubungan dengan klien : Anak Kandung

B. Riwayat kesehatan

1. Keluhan utama

a. Saat masuk rumah sakit : nyeri kepala

b. Saat pengkajian : klein mengeluh pusing

2. Riwayat penyakit sekarang : Tn. D menengeluh pusing, pandangan tidak jelas, apabila
klien berdiri tangan dan kaki terasa lemas, bicara tidak jelas, tangan kanan dan kaki kanan
tidak dapat digerakan dan keluhan tersebut akan terasa berat jika klien terlalu banyak
beraktivitas dan keluhan klien akan berkurang apabila klien beristirahat.

3. Riwayat kesehatan masa lalu : Pihak keluarga mengatakan bahwa klien mempunyai
darah tinggi atau hipertensi dan klien pernah diopname di Rumah Sakit Dustira dengan
penyakit yang sama dengan sekarang yaitu pada bulan Maret tahun 2000.

4. Riwayat alergi : klien tidak memiliki riwayat alergi

5. Riwayat kesehatan keluarga : Keluarga mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada
yang menderita hipertensi atau stroke dan tidak ada yang mempunyai penyakit berat atau
menular lainnya.
Data genogram

Keterangan : : Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Hubungan Perkawinan

: Garis keturunan

: Tinggal Serumah

: Meninggal dunia
C. Pengkajian fisik

1. Keluhan umum

Kesadaran : CM (Compos Mentis)

2. Orientasi : untuk melaukan aktifitasnya klien di bantu oleh keluarga.

3. Tanda - tanda vital

a. Temperatur : 37°C

b. Denyut nadi : 80x / mnt

c. Respirasi : 20 x/mnt

d. Tekanan darah : 170/100mmHg

e. Skala nyeri : 3 (dari 1-5)

4. BB : 64kg

5. TB : 170cm

Pemeriksaan fisik

1. Sistem pernafasan

 Inspeksi : hidung Simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung,

tidak ada pengeluaran sekret, tidak ada masa pada dada, dada
simetris,ekspansi paru kanan dan kiri sama

 Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada sinus, tidak ada benjolan
mukosa hidung, trakea ditengah, tidak ada neri tekan.

 Perkusi : Permukaan paru resonan, vokal premitas sama ka/ki.

 Auskultasi : bronkus berbunyi pasikuler

2. Sistem kardiovaskuler

 Inspesksi : JVP meninggi + 2 cm,

 Palpasi : KGB tidak teraba membesar, tidak ada masa, nyeri tekan Heart Rate 80
x/menit.

 Perkusi :

 Auskultasi : Bunyi jantung reguler S1 dan S2 terdengar

3. Sistem pencernaan

 Inspesksi : Bibir berwarna merah, kecoklatan, lembab, mukosa mulut merah muda,
tidak ada lesi, ovula merah muda, tonsil tidak membengkak, gusi berwarna merah
muda, gigi 28 buah.

 Palpasi : abdomen , tidak ada nyeri tekan, hepar tidak terasa membesar

 Perkusi :

 Auskultasi : Bising usus positif

4. Sistem panca Indra

a. Penglihatan : Simetris, sket kanan kiri, reflek terhadap cahaya positif, Nystagmus tidak
ada gerakan bola mata tidak terrbatas

b. Penghidu : Klien mampu membedakan bau minyak kayu putih dan alkohol

c. Pendengaran : Simetris kiri dan kanan, pita elastis tidak ada masa atau lesi, tidak ada
pengeluaran secret dan serumen, klien bisa mendengar bisikan

d. Pengecapan : Reflek menekan dan muntah positif

D. Data biologis

Pola kehidupan sehari - hari

Pola kehidupan Sebelum sakit Sesudah sakit

sehari – hari
Intake nutrisi
- frekuensi 3x sehari 3-5 sendok setiap kali makan
- jenis Nasi, sayur dan lauk Nasi, sayur, lauk
- porsi 1 porsi habis ½ porsi
-pantangan Tidak ada Tidak ada
-keluhan Tidak ada Mual muntah, tidak napsu makan
Intake cairan
-frekuensi 6 – 5 gelas (1500cc) 4 gelas
-jenis Air putih Air putih
-pantangan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
-keluhan Tidak ada Tidak ada
Eliminasi urine
-frekuensi 5 -6 kali 5 – 6 kali
-warna Kuning jernih Kuning jernih
-keluhan Tidk ada keluhan Tidak ada keluhan
Eliminasi fecal
-frekuensi Bab setiap hari teratur Belum bab
-warna Kuning kecoklatan -
-keluhan Tidak ada keluhan -
Istirahat dan
tidur
Jam 7-9 jam/har Jam 8-9 jam/hari
- Kuantitas Tidak nyenyak Kurang tidur

Personal hygien
- mandi 2x sehari Tidak pernah
-keramas 2-3x / minggu Tidak pernah
-gosok gigi 2x sehari Tidak pernah
-bersihan kuku 2 minggu sekali Tidak pernah
-keluhan
Pola aktifitas
-olahraga Mengisi waktu luangnya Klien bedrest di tempat tidur
dengan istirahat dan
aktivitas ringan dalam
mengisi hari luangnya
Tidak pernah
-rekreasi/refresing Terkadang 1-2 bulan
sekali

E. Data fisiologis

1. Status emosi

a. Perasaan saat ini (gelisah/curiga/tidak berdaya)

b. Ekspresi emosi (stabil/tidak stabil selama interaksi)

c. Agek (datar/tumpul/labil/tidak sesuai)

2. Konsep diri

a. Gambaran diri : Klien khawatir akan keadaan tubuhnya sekarang, tetapi klien
sadar akan kelumpuhannya walaupun mungkin akan sembuh lagi

b. Identitas : Klien adalah anak ke 1 dari 2 bersaudara dan klien mempunyai 2 anak
yang semuanya sudah menikah. Sekarang klien tinggal bersama istrinya saja

c. Peran : Sejak sakit klien tidak dapat melakukan kegiatannya, klien menjadi
bergantung pada istrinya untuk melakukan aktivitasnya

d. Ideal diri : Klien berharap dirinya sembuh kembali seperti semula

e. Harga diri : Klien menyatakan bahwa dirinya tidak merasa malu dengan keadaannya
sekarang.

F. Data sosial

1. Hubungan sosial

a. Orang yang berarti

klien mengatakan bahwa keluarga terutama istrinya adalah orang yang paling berharga
saat ini.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat

klien bersosialisasi dengan baik di lingkungan rumah dan masyarakat

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
 klien tidak memiliki hambatan apapun dalam berinteraksi dengan siapapun

2. Cara komunikasi

Dalam menjawab pertayaan klien menggunakan bahasa non verbal, komunikasi dua arah
jarang terjadi
3. Faktor sosial budaya

Klien merasa bahwa budaa sosial yang di miliki atau di anut tidak ada yang berbeda
dengan yang lain.
G. Data spiritual

1. Nilai dan keyakinan : Klien selalu berdoa kepada Allah SWT untuk kesembuhan
penyakitnya

2. Kegiatan ibadah : klien mengatakan kegiatan ibadahnya di rumah sakit begitu terganggu
dengan keterbatasan yang di miliki saat ini.

3. Hambatan/kesulitan dalam kegiatan spiritual : klien mengatakan bahwa hambatan dalam

kegiatan spiritual terganggu semenjak di rawat di rumah sakit.

H. Data pengetahuan
1. Pengetahuan tentang masalah yang dihadapi
Klien mengatakan bahwa sakit yang dideritannya adalah memang akan terjadi kepada
siapapun juga, klien mengetahui tentang sakit yang dideritanya.

2. Pengetahuan tentang cara menyelesaikan masalah

Klien mengetahui bagaimana caranya menyelesaikan malaslah sakit atau bagaimana cara
penanganan yang harus di lakukan dengan sakit yang di alami.
I. Terapi medis

1. Obat - obatan

No. Nama obat Dosis Cara Tujuan pemberian

pemberian dan rasional
Captropil 25 mg 2x1
Numatap
3x1
2. Cairan

No Nama cairan Jumlah Cara pemberian Tujuan

kebutuhan pemberian dan
rasional

J. Data penunjang

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi

Hb 13,8
Ht 39%
Leukosit 10
GDS 97
K. Asuhan keperawatan

1. Analisa data

No Data penyimpang Etiologi (pathway) Masalah

Ds :
Klien terlihat lemas dan tangan kiri tidak Sumbatan pada Gangguan aktivitas dan
bisa digerakkan, segala keperluan di bantu pembuluh darah otak gerak
istrinya
Do :
- Klien terlihat meringis, kekuatan otot Aliran darah ke otak
terganggu
4 0

5 0 Suplai O2 ke jaringan
otak menurun
- TTV :
T : 170/100 mm Hg
N : 80x/menit Defisit neurologis
R : 20x/menit
S : 370 C
Gangguan motorik
- Nilai GCS:15
E:6 M:4 V:5
Kelumpuhan pada
tangan

Tidak mampu
melakukan aktivitas

Ganguan aktivitas dan

gerak

Ds :
-Keluarga klien mengatakan segala keperluan Gangguan motorik Ketidakmampuan
pasien dibantu oleh istrinya merawat diri

Do : Kelemahan/kelumpuhan
-Aktivitas selalu dibantu otot
-Tangan kiri lumpuh
-Klien bedrest Tidak mampu
melakukan aktivitas
sendiri

Ketidakmampuan
merawat diri
 Ds :
-Klein sering meringgis kesakitan terlihat Sumbatan pembuluh Gangguan nyaman nyeri
gelisah darah ke otak
-Klien sering memegang kepala

Suplai O2 ke otak
berkurang
Do :
-Klein sering memegang kepala dan
meringgis Merangsang reseptor
nyeri di cortex cerebri

Sensasi nyeri

Nyeri kepala

Gangguan nyaman nyeri

Ds : Gangguan aktifitas Gangguan pemenuhan

Klien mengeluh selama dirawat belum personal hygiene.
pernah mandi.
Gerak terbatas
Do :
Klien terlihat kotor
Tidak mandi

2. Diagnosa keperawatan

a. Gangguan nyaman nyeri berhubungan dengan suplai O2 ke otak kurang.

b. Ketidakmampuan merawat diri berhubungan dengan kelemahan otot gerak
c. Gangguan pemenuhan personal hygiene sehubungan dengan gerak terbatas.

No Diagnosa keperawatan Rencana tindakan keperawatan

 Tujuan Intervensi Rasional

1. Sdki Slki Siki

Gangguan rasa Keluhan utama : Observasi

nyaman (perasaan status kenyamanan
- identifikasi lokasi,
kurang senang, lega
- kesejahteraan karakteristik, durasi,
dan sempurna dalam
fisik (skala 1-5) frekuensi, atas, intensitas
dimensi fisik,
nyeri
psikospiritual - Kesejahteraan
lingkungan dan sosial. psikologis (skala 1- - identifikasi skala nyeri
5)
1. Gangguan penyakit - identifikasi respon nyeri
- dukungan sosial non verbal
2. Kurang
dari keluarga (skala
pengendalian - identifikasi faktor yang
1-5)
situasional/lingkungan memperberat dan
- dukungan sosial memperingan nyeri
3. ketidakadekuatan
dari teman (skala 1-
sumber daya (mis. - identifikasi pengetahuan
5)
dukungan finansial, dan keyakinan tentang
sosial dan - perawatan sesuai nyeri
pengetahuan) keyakinan budaya
- identifikasi pengaruh
(skala 1-5)
4. Kurangnya privasi budaya terhadap respon
- perawatan sesuai nyeri
5. Gangguan stimulus
kebutuhan
lingkungan - identifikasi pengaruh
kebebasan
nyeri pada kualitas hidup
6. Efek samping terapi melakukan ibadah
(skala 1-5) - monitor keberhasilan
terapi komplementer yang
- rileks (skala 1-5)
Gangguan dan tanda sudah diberikan
mayor Keluhan tidak
- monitor efek samping
nyaman (skala 1-5)
Subjektif penggunaan analgetik
1. Mengeluh tidak Gelisah (skala 1-5) Terapeutik
nyaman
- kebisingan(skala - berikan teknik non
Objektif 1-5) farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
1. Gelisah - keluhan sulit tidur
(mis. PNS, hypnosis,
(skala 1-5)
Gangguan dan tanda akupresur, terapi musik,
minor - kedinginan (skala biofeedback therapy pijat,
1-5) aroma terapi teknik
Subjektif
imajinasi terbimbing,
- keluhan
1. mengeluh sulit tidur kompres hangat atau
kepanasan (skala 1-
dingin ,terapi bermain)
2. tidak mampu rileks 5)
- kontrol lingkungan yang
3. mengeluh keinginan - gatal (skala 1-5)
memperberat rasa nyeri
atau kepanasan
- mual (skala 1-5) (mis. Suhu ruangan,
4. rasa gatal pencahayaan, kebisingan)
- lelah (skala 1-5)
5.mengeluh lelah - fasilitas istirahat dan tidur
- merintih (skala 1-
6. Mengeluh mual 5) - pertimbangkan jenis dan
sumber mirip dalam
Objektif - menangis (skala
pemilihan strategi
1-5)
1. Menunjukkan gejala meredakan nyeri
distress - iribilitas (skala 1-
Edukasi
5)
2. Tampak
- jelaskan penyebab,
merintih/menangis - menyalahkan diri
periode dan pemicu nyeri
sendiri (skala 1-5)
3. Pola eliminasi
- jelaskan strategi
berubah - konsufusi (skala
meredakan nyeri
1-5)
4. Postur tubuh
- anjurkan memonitor
berubah - konsumsi alkohol
nyeri secara mandiri
penggunaan zat
5. Iritabilitas (skala 1-5) - anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- percobaan bunuh
diri (skala 1-5) - anjurkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Memori masa
Kolaborasi
lalu(skala 1-5)
- kolaborasi pemberian
- suhu ruangan
analgetik, jika perlu
(skala 1-5)

- pola
eliminasi(skala 1-5)

- postur tubuh
(skala 1-5)

- kewaspadaan
(skala 1-5)

- pola hidup (skala

1-5)

- pola tidur(skala 1-
5)

Pola tidur

- keluhan sulit tidur

(skala 1-5)

- keluhan sering
terjaga (skala 1-5)
-keluhan tidak puas
tidur (skala 1-5)

- keluhan pola tidur

berubah (skala 1-5)

- keluhan istirahat
tidak cukup(skala
1-5)

- kegelisahan (skala
1-5)

- frustasi(skala 1-5)

- sifat lekas
marah(skala 1-5)

- tidak mau
menahan diri (skala
1-5)

- mondar-mandir
(skala 1-5)

- pergerakan
berulang (skala 1-
5)

- ketidakmampuan
untuk tetap duduk
(skala 1-5)

- menolak
bantuan(skala 1-5)

- memukul(skala 1-
5)

- menendang (skala
1-5)

- melempar (skala
1-5)

- meludah (skala 1-
5)

- menggigit(skala
1-5)

- memaki (skala 1-
5)

- ungkapan yang
tidak tepat (skala 1-
5)

- isyarat tidak
pantas (skala 1-5)

- emosi(skala 1-5)

- status hidrasi
(skala 1-5)

- tekanan darah
(skala 1-5)

- nadi radial (skala

1-5)

- tidur(skala 1-5)
Meningkat :

- verbalisasi
kebingungan (skala
1-5)

- fertilisasi
khawatir akibat
kondisi yang
dihadapi (skala 1-
5)

- perilaku
gelisah(skala 1-5)

- perilaku
tegang(skala 1-5)

- keluhan pusing
(skala 1-5)

- anoreksia (skala
1-5)

- frekuensi
pernapasan (skala
1-5)

- frekuensi nadi
(skala 1-5)

- tekanan darah
(skala 1-5)

- diaforesis tremor
pucat(skala 1-5)
 Memburuk :

- Konsentrasi(skala
1-5)

- pola tidur (skala

1-5)

- perasaan
keberdayaan (skala
1-5)

- kontak mata(skala
1-5)

- pola berkemih
orientasi(skala 1-5)

Tingkat nyeri

- kemampuan
menuntaskan
aktivitas (menurun
skala 1-5)

2. Gangguan mobilitas
fisik (keterbatasan
dalam gerakan fisik
dari satu atau lebih
ekstremitas secara
mandiri)

Gejala dan tanda

mayor
 Subjektif

- mengeluh sulit
menggerakkan
ekstremitas

Objektif

- kekurangan otot
menurun

- tentang gerakan
(ROM) menurun

Gejala dan tanda

minor

Subjektif

- nyeri saat bergerak

- enggan melakukan
pergerakan

- merasa cemas saat

bergerak

Objektif

- sendi kaku

- gerakan tidak
terkoordinasi

- gerakan terbatas

- fisik lemah

3. Resiko Jatuh
(beresiko mengalami
kerusakan fisik dan Intervensi (I) (SIKI):
gangguan kesehatan Intervensi utama
akibat terjatuh) Pencegahan jatuh
Faktor resiko: identifikasi faktor
Usia >65 tahun resiko jatuh (misal
pada dewasa usia>65 tahun,
atau <2th pada penurunan tingkat
anak kesadaran, defisit
Riwayat jatuh kognitif, hipotensi,
Anggota gerak ortostatik,
bawah protesis gangguan
(buatan) keseimbangan,
Penggunaan gangguan
alat bantu penglihatan,
berjalan neuropatik)
Penurunan identifikasi resiko
tingkat jatuh setidaknya
kesadaran sekali setiap sifat
Perubahan atau sesuai dengan
fungsi kognitif kebijakan institusi
Lingkungan identifikasi faktor
tidak aman lingkungan yang
(misal licin, meningkatkan
gelap, resiko jatuh (misal
lingkungan lantai licin
asing) penerangan kurang)
Kondisi pasca Hitung resiko jatuh
operasi dengan
Perubahan menggunakan skala
kadar glukosa (misal fall morse
 darah scale humpty
Anemia dumpty) scale jika
Kekuatan otot perlu
menurun Monitor
Gangguan kemampuan
pendengaran berpindah dari
Gangguan tempat tidur ke
keseimbangan kursi roda dan
Gangguan sebaliknya
penglihatan Orientasikan
(misal ruangan pada
glukoma, pasien dan keluarga
katarak, ablasio Pastikan roda
retina, neuritis tempat tidur dan
optikus) kursi roda selalu
Neuropati dalam kondisi
Efek agen terkunci
farmakologis Pasang Handrall
(misal sedasi, tempat tidur
alkohol, Atur tempat tidur
anestesi umum) mekanis pada
Kondisi klinis terkait: posisi terendah
Osteoporosis Tempatkan pasien
Kejang beresiko tinggi
Penyakit jatuh dekat dengan
serebrovaskular pemantauan
Katarak perawat dari nurse
Glaukoma station
Dimensia Gunakan alat bantu
Hipotensi berjalan (misal
Amputasi kursi roda, Walker)
Intoksikasi Dekatkan bel
Pre eklamsi pemanggil dalam
jangkauan pasien
Anjurkan
memanggil perawat
jika membutuhkan
bantuan untuk
berpindah
Anjurkan
menggunakan alas
kaki yang tidak
licin
anjurkan
berkonsentrasi
untuk menjaga
keseimbangan
tubuh
Anjurkan
melebarkan jarak
kedua kaki untuk
meningkatkan
keseimbangan saat
berdiri
Ajarkan cara
menggunakan
behel pemanggil
untuk memanggil
perawat
Manajemen
keselamatan
lingkungan
identifikasi
kebutuhan
keselamatan (misal
kondisi fisik, fungsi
kognitif dan
riwayat perilaku)
Monitor perubahan
status keselamatan
lingkungan
hilangkan bahaya
keselamatan
lingkungan (misal
fisik, biologi dan
kimia) jika
memungkinkan
Modifikasi
lingkungan untuk
meminimalkan
bahaya dan resiko
Sediakan alat bantu
keamanan
lingkungan (misal
commode chair dan
pegangan tangan)
Gunakan perangkat
pelindung (misal
pengekangan fisik,
real samping, pintu
terkunci, pagar)
hubungi pihak
berwenang sesuai
 masalah
komunikasi (misal
Puskesmas, polisi,
damkar)
Fasilitasi relokasi
ke lingkungan yang
aman
Lakukan program
skrining bahaya
lingkungan
Ajarkan individu,
keluarga dan
kelompok resiko
tinggi bahaya
lingkungan
Intervensi pendukung
Dukungan
ambulasi
Identifikasi adanya
nyeri atau keluhan
fisik lainnya
Identifikasi
toleransi fisik
melakukan
ambulasi
Monitor frekuensi
jantung dan
tekanan darah
sebelum memulai
ambulasi
Monitor kondisi
umum selama
melakukan
ambulasi
Fasilitasi aktivitas
ambulasi dengan
alat bantu (misal
tongkat, kruk)
Fasilitasi
melakukan
mobilisasi fisik jika
perlu
Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
ambulasi
Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
Anjurkan
melakukan
ambulasi dini
ajarkan ambulasi
sederhana yang
harus dilakukan
(misalnya berjalan
pada tempat tidur
ke kursi roda,
berjalan dari tempat
tidur ke kamar
mandi, berjalan
sesuai toleransi)
Dukungan
mobilisasi
Identifikasi adanya
nyeri atau keluhan
fisik lainnya
Identifikasi
toleransi fisik
melakukan
pergerakan
Monitor frekuensi
jantung dan
tekanan darah
sebelum memulai
mobilisasi
Monitor kondisi
umum selama
melakukan
mobilisasi
Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan
alat bantu (misal
pagar tempat tidur)
Fasilitasi
melakukan
pergerakan jika
perlu
Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
Anjurkan
melakukan
mobilisasi dini
ajarkan mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
(misal duduk
ditempat tidur,
duduk di sisi
tempat tidur,
pindah dari tempat
tidur ke kursi)
Edukasi keamanan
bayi
Identifikasi
kesiapan dan
kemampuan
menerima
informasi
Sediakan materi
dan media
pendidikan
kesehatan
jadwalkan
pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
Berikan
kesempatan untuk
bertanya
Anjurkan selalu
mengawasi bayi
Anjurkan tidak
meninggalkan
bayinya sendirian
anjurkan
menjauhkan benda
yang beresiko
membahayakan
bayi (misal kantong
plastik, karet, tali,
kain, benda-benda
kecil, benda tajam,
pembersih lantai)
Anjurkan
memasang
penghalang pada
sisi tempat tidur
Anjuran menutup
sumber listrik yang
terjangkau oleh
bayi
Anjurkan mengatur
perabotan rumah
tangga di rumah
Anjurkan
memberikan
pembatas pada area
beresiko (misal
dapur, kamar
mandi, kolam)
Anjurkan
menggunakan kursi
dan sabuk
pengaman khusus
bayi saat
berkendara
Anjurkan
menggunakan
sabuk renggangan
pada stroller, kursi
khusus bayi dengan
aman
Anjurkan tidak
meletakkan bayi
pada tempat tidur
yang tinggi
Edukasi keamanan
anak
Identifikasi
kesiapan dan
kemampuan
menerima
informasi
Sediakan materi
dan media
pendidikan
kesehatan
jadwalkan
pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
Berikan
kesempatan untuk
bertanya
anjurkan memantau
anak saat berada di
tempat yang
beresiko (misal luar
rumah, balkon,
kolam renang)
Anjurkan menutup
sumber listrik yang
dapat dijangkau
Anjurkan mengatur
perabotan rumah
tangga
Anjurkan memilih
mainan yang sesuai
dengan usia anak
dan tidak
berbahaya
anjurkan
menyimpan benda
berbahaya
(misalnya pisau,
benda tajam
lainnya) dan cairan
berbahaya (misal
pembersih lantai,
deterjen) di tempat
yang jauh dari
jangkauan
Anjurkan
memberikan
pembatas pada area
dapur, kamar
mandi, kolam
Jelaskan kepada
orang tua dan anak
tentang bahaya lalu
lintas
ajarkan
penggunaan sabuk
pengaman saat
berkendara
jelaskan keamanan
bersepeda pada
anak (misal
menggunakan
helm,
menggunakan
sepeda, sesuai usia)
Anjurkan
penggunaan
stroller, kursi
khusus anak
dengan aman
Anjurkan tidak
meletakkan anak
pada tempat tidur
yang tinggi
Ajarkan anak
tindakan yang
dilakukan saat
merasa dirinya di
dalam bahaya
(misal meminta
bantuan orang
dewasa, berteriak,
segera berlari)
Edukasi
keselamatan
lingkungan
Identifikasi
kesiapan dan
kemampuan
menerima
informasi
identifikasi
kebutuhan
keselamatan
berdasarkan tingkat
fungsi fisik,
kognitif dan
kebiasaan
Identifikasi bahaya
keamanan
lingkungan (misal
fisik, biologi, dan
kimia)
Sediakan materi
dan media
pendidikan
kesehatan
Jadwalkan
pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
Berikan
kesempatan untuk
bertanya
Anjurkan
menghilangkan
bahaya lingkungan
anjurkan
menggunakan alat
pelindung (misal
restraint, rel
samping, penutup
pintu, pagar, pintu
gerbang)
Informasikan
nomor telepon
darurat
Anjurkan
melakukan
program skrining
lingkungan
Ajarkan individu
dan kelompok
beresiko tinggi
tentang bahaya
lingkungan
Edukasi
pengurangan resiko
Identifikasi
kesiapan dan
kemampuan
menerima
informasi
Berikan pendidikan
kesehatan sebelum
melakukan
prosedur
Sediakan materi
dan media
pendidikan
kesehatan
jadwalkan
pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
Berikan
kesempatan untuk
bertanya
Anjurkan
memperhatikan
akurasi dosis dan
waktu pemberian
obat
Anjurkan
memeriksa tanggal
kadaluarsa obat
Anjurkan
menggunakan alat
pelindung diri
(APD) dengan
benar
Ajarkan cara
menyimpan obat
dengan tepat
Ajarkan cara
melakukan
kebersihan tangan
Ajarkan cara
pencegahan infeksi
nosokomial
Ajarkan
pencegahan cedera
melalui
implementasi
sistem keselamatan
pasien
Identifikasi risiko
Identifikasi resiko
biologis,
lingkungan dan
perilaku
Identifikasi risiko
secara berkala di
masing-masing unit
Identifikasi resiko
baru sesuai
perencanaan yang
telah ditetapkan
Tentukan metode
pengelolaan risiko
yang baik dan
ekonomis
Melakukan
pengelolaan risiko
secara efektif
Lakukan update
perencanaan secara
reguler (misal
bulanan, triwulan,
tahunan)
buat perencanaan
tindakan yang
memiliki timeline
dan penanggung
jawab yang jelas
Dokumentasikan
temuan resiko
secara akurat
Manajemen kejang
Monitor terjadinya
kejang berulang
Monitor
karakteristik kejang
(misal aktivitas
motorik dan
progress kejang)
Monitor status
neurologis
Monitor tanda-
tanda vital
Baringkan pasien
agar tidak terjatuh
Berikan alasan
empuk dibawah
kepala jika
memungkinkan
Pertahankan
kepatenan jalan
nafas
Longgarkan
pakaian terutama di
bagian leher
Dampingi selama
periode kejang
Jauhkan benda-
benda berbahaya
terutama benda
tajam
Catat durasi kejang
Reorientasikan
setelah periode
kejang
Dokumentasikan
periode terjadinya
kejang
Pasang akses IV
jika perlu
Berikan oksigen
jika perlu
anjurkan keluarga
menghindari
memasukkan
apapun ke dalam
mulut pasien saat
periode kejang
Anjurkan keluarga
tidak menggunakan
kekerasan untuk
menahan gerakan
pasien
Kolaborasi
pemberian
antikonvulsan jika
perlu
Manajemen sedasi
Identifikasi riwayat
dan indikasi
penggunaan sedasi
Periksa alergi
terhadap sedasi
Monitor tingkat
kesadaran
Monitor tanda vital
pasien
Monitor saturasi
oksigen
Monitor irama
jantung
Monitor efek
samping obat
obatan
Berikan informed
consent
Sediakan peralatan
resusitasi darurat
(misal oksigen,
obat darurat,
defibrilator)
Pasang IV jika
perlu
Berikan obat sesuai
protokol dan
prosedur
Jelaskan tujuan dan
prosedur pemberian
sedasi
Jelaskan efek terapi
dan efek samping
sedasi
Kolaborasi
penentuan jenis dan
metode sedasi
Orientasi realita
Monitor perubahan
orientasi
Monitor perubahan
kognitif dan
perilaku
Perkenalkan nama
saat memulai
interaksi
Orientasikan orang,
tempat dan waktu
hadirkan realita
(misal beri
penjelasan
alternatif, hindari
perdebatan)
Sediakan
lingkungan dan
rutinitas secara
konsisten
atur stimulus
sensori dan
lingkungan (misal
kunjungan,
pemandangan,
suara,
pencahayaan, bau
dan sentuhan)
gunakan simbol
dalam
mengorientasikan
lingkungan (misal
tanda, gambar,
warna)
Libatkan dalam
terapi kelompok
orientasi
Berikan waktu
istirahat dan tidur
yang cukup sesuai
kebutuhan
Fasilitasi akses
informasi (misal
televisi, surat
kabar, radio) jika
perlu
Anjurkan
perawatan diri
secara mandiri
Anjurkan
penggunaan alat
bantu (misal
kacamata, alat
bantu dengar, gigi
palsu)
Ajarkan keluarga
dalam perawatan
orientasi realita
Pemberian obat
Identifikasi
kemungkinan
alergi, interaksi dan
kontraindikasi obat
Verifikasi order
obat sesuai dengan
indikasi
Periksa tanggal
kadaluarsa obat
Monitor tanda vital
dan nilai
laboratorium
sebelum pemberian
obat jika perlu
Monitor efek
terapeutik obat
Monitor efek
samping toksisitas
dan interaksi obat
Perhatikan
prosedur pemberian
obat yang aman
dan akurat
hindari interupsi
saat
mempersiapkan,
memverifikasi atau
mengelola obat
Lakukan prinsip 6
benar
Perhatikan jadwal
pemberian obat
jenis hipnotik,
narkotika dan
antibiotik
Hindari pemberian
obat yang tidak
diberi label dengan
benar
Buang obat yang
tidak terpakai atau
kadaluarsa
Fasilitasi minum
obat
Tanda tangani
pemberian
narkotika sesuai
protokol
Dokumentasikan
pemberian obat dan
respon terhadap
obat
jelaskan jenis obat,
alasan pemberian
tindakan yang
diharapkan dan
efek samping
sebelum pemberian
Jelaskan faktor
yang dapat
meningkatkan dan
menurunkan
efektivitas obat
Pemasangan alat
pengaman
identifikasi
kebutuhan
keselamatan
pasien( berdasarkan
tingkat fungsi fisik
dan kognitif serta
riwayat perilaku
sebelumnya)
Pasang alat
pengaman (misal
pengekang, pagar
tempat tidur, pintu
dengan kunci)untuk
membatasi
mobilitas fisik atau
akses pada situasi
yang
membahayakan
sesuai kebutuhan
Dampingi selama
kegiatan di luar
ruang rawat jika
perlu
berikan tempat
tidur yang rendah
dan alat-alat
bantuan (misal
tangga tempat
tidur, alat
penyangga) jika
perlu
Berikan perabot
dalam ruangan
yang tidak mudah
jatuh
Berikan alat untuk
memanggil perawat
Respon terhadap
panggilan dengan
segera
Anjurkan
menjauhkan barang
yang
membahayakan
(misal karpet,
furniture)
Pencegahan kejang
Monitor status
neurologis
Monitor tanda-
tanda vital
Baringkan pasien
agar tidak terjatuh
Rendahkan
ketinggian tempat
tidur
Pasang side rail
tempat tidur
berikan alasan
empuk dibawah
kepala jika
memungkinkan
Jauhkan benda-
benda berbahaya
terutama benda
tajam
Sediakan suction di
samping tempat
tidur
Anjurkan segera
melapor jika
merasakan aura
Anjurkan tidak
berkendara
Ajarkan keluarga
pertolongan
pertama pada
kejang
Kolaborasi
pemberian
antikonvulsan jika
perlu
Pencegahan resiko
lingkungan
identifikasi adanya
resiko lingkungan
yang dapat merusak
atau
membahayakan
kesehatan
identifikasi pihak
pihak yang dapat
membantu
masyarakat untuk
melindungi dari
bahaya lingkungan
Monitor insiden
cedera terkait
bahaya dari
lingkungan
analisis tingkat
risiko terkait
dengan lingkungan
(misal perumahan,
air, makanan,
radiasi dan
kekerasan)
Bekerjasama
dengan pihak-pihak
terkait untuk
meningkatkan
keamanan
lingkungan
melakukan
advokasi bersama
masyarakat untuk
desain lingkungan
yang aman dan
sistem pengamanan
nya
Fasilitasi anggota
masyarakat untuk
melakukan
modifikasi
lingkungan yang
aman
informasikan pada
populasi yang
beresiko terkait
bahaya yang
mungkin diperoleh
dari lingkungan
sekitar
Kolaborasi dengan
petugas kesehatan
terkait jika perlu
Pengekangan fisik
Identifikasi
kebutuhan untuk
dilakukan
pengekangan
Monitor respon
terhadap prosedur
Monitor dan
berikan
kenyamanan
psikologis
Monitor kondisi
kulit pada area
pengekangan
Ciptakan
lingkungan aman
Sediakan staf yang
memadai untuk
melakukan
peregangan
Tunjuk staf perawat
untuk mengarahkan
tim dan pasien
selama
pengekangan
Amankan batas
jangkauan pasien
fasilitasi aktivitas
pengalihan (misal
televisi,
pengunjung,
telepon seluler) jika
perlu
Fasilitasi
perubahan posisi
secara berkala
fasilitasi kebutuhan
nutrisi, eliminasi,
hidrasi dan
kebersihan diri
Libatkan dalam
aktivitas untuk
meningkatkan
penilaian dan
orientasi
Libatkan membuat
keputusan untuk
beralih ke
intervensi yang
kurang kuat
Jelaskan tujuan dan
langkah-langkah
prosedur dengan
bahasa yang mudah
dimengerti
Jelaskan resiko dan
manfaat
pengekangan
Latihan rentang
gerak sendi sesuai
kondisi pasien.
Kolaborasi
pemberian obat
untuk kegelisahan
atau agitasi jika
perlu
Pencegahan
fasilitas
Promosi keamanan
berkendara
Identifikasi
pengetahuan
tentang
keselamatan
Identifikasi
kebutuhan
keselamatan
pengguna (misal
kondisi
penumpang)
Identifikasi
individu dan
kelompok beresiko
tinggi mengalami
cedera kendaraan
Identifikasi bahaya
keselamatan di
lingkungan
Monitor
penggunaan kursi
dan kursi
pengaman anak
Hilangkan bahaya
di lingkungan
sekitar kendaraan
Berikan literatur
tentang cara
meningkatkan
keamanan
kendaraan
pastikan
pengemudi tidak
menjalankan
kendaraan nya
sampai semua
penumpang duduk
dengan aman
motivasi orang tua
menjadi contoh
peran
menggunakan
sabuk pengaman
Berikan pujian
pada penggunaan
kendaraan yang
baik dan benar
Dukung pemerintah
menegakkan
regulasi aturan
keamanan
berkendara
jelaskan resiko
yang terkait dengan
kendaraan
bermotor atau
pengguna
kendaraan tidak
bermotor
Informasikan
tentang peraturan
berkendara di jalan
raya
jelaskan pentingnya
penggunaan alat
pelindung yang
tepat untuk
mengurangi risiko
cedera.
Jelaskan
pentingnya selalu
memakai sabuk
pengaman
Jelaskan
penggunaan sabuk
pengaman yang
aman dan nyaman
jelaskan pentingnya
memilih sepeda
yang sesuai usia
anak dan
menyesuaikan
secara berkala saat
anak tumbuh
Jelaskan
pentingnya selalu
memakai helm
jelaskan pentingnya
memakai sepatu
dan pakaian
pelindung saat
berkendara dengan
sepeda atau sepeda
motor
informasikan
kelompok beresiko
tinggi tentang
perilaku yang dapat
membahayakan
saat berkendara
(misal minum
alkohol,perilaku
beresiko, tidak
patuh dengan
hukum)
anjurkan orang tua
untuk membawa
kursi pengaman
anak saat
berpergian
Ajarkan cara
menggunakan kursi
pengaman
ajarkan orang tua
untuk
mengamankan bayi
di kursi pengaman
anak dan anak-anak
dibawah 13 tahun
di kursi belakang
mobil
kolaborasi dengan
lembaga
masyarakat dalam
upaya pendidikan
keamanan
berkendara
(sekolah, polisi dan
dinas Kesehatan)
Promosi mekanika
tubuh
Identifikasi
komitmen untuk
belajar dan
menggunakan
postur dengan tepat
identifikasi
pemahaman
tentang mekanika
tubuh dan latihan
(misal
mendemonstrasikan
teknik yang tepat
saat beraktivitas
atau latihan)
Monitor perbaikan
postur tubuh atau
mekanika tubuh
Fasilitasi dalam
memperagakan
posisi tidur yang
tepat
Fasilitasi dalam
mengidentifikasi
latihan postur tubuh
yang sesuai
fasilitasi dalam
memilih aktivitas
pemanasan
sebelum memulai
latihan atau
pekerjaan yang
tidak dilakukan
secara rutin
fasilitasi dalam
melakukan latihan
fleksi untuk
memudahkan
mobilitas punggung
sesuai indikasi
jelaskan struktur
dan fungsi spinal
dan proses postur
optimal dalam
bergerak dan
menggunakan
tubuh
jelaskan perlunya
poster yang tepat
untuk mencegah
kelelahan,
kerenggangan atau
cedera
Jelaskan
kemungkinan
penyebab nyeri otot
atau sendi
Informasikan
frekuensi dan
jumlah
pengulangan untuk
setiap latihan
Anjurkan
menghindari tidur
dengan posisi
tengkurap
Anjurkan
menghindari duduk
pada posisi yang
sama untuk jangka
lama
anjurkan
menggerakkan kaki
terlebih dahulu
kemudian badan
saat berbelok untuk
berjalan dari posisi
berdiri
ajarkan cara
menggunakan
postur dan
mekanika tubuh
untuk mencegah
cedera selama
melakukan
aktivitas fisik
ajarkan cara
mengubah
pembebanan dari
satu kaki ke kaki
lainnya saat berdiri
Ajarkan
penggunaan matras
atau kursi atau
bantal jika perlu
kolaborasi dengan
fisioterapis dalam
mengembangkan
rencana promosi
mekanika tubuh
jika perlu
Rujukan ke
fisioterapis
Surveilans
keamanan dan
keselamatan
Identifikasi resiko
bahaya yang
mengancam
keselamatan pasien
jika ada
Identifikasi
informasi tentang
perilaku dan
rutinitas secara
normal pasien
Identifikasi
persepsi tentang
keselamatan
Periksa tanda,
gejala atau masalah
saat ini
Monitor
kemampuan pasien
untuk melakukan
aktivitas perawatan
diri
Monitor status
neurologis
Monitor pola
perilaku
Monitor
kemampuan
kognitif
Monitor keadaan
emosional
Monitor tanda vital
sesuai kebutuhan
Monitor tanda dan
gejala
ketidakseimbangan
cairan dan elektrolit
Monitor
kecenderungan
perdarahan pada
pasien beresiko
tinggi
Terapkan frekuensi
pengumpulan dan
interpretasi data
tentukan kondisi
pasien stabil yang
tidak stabil atau
kritis (misal pasien
yang membutuhkan
pemeriksaan
neurologis sering,
pasien mengalami
disritmia jantung,
pasien menerima
infus obat intravena
kontinu seperti
nitrogliserin atau
insulin)
Fasilitasi
memperoleh tes
diagnostik jika
perlu
Interpretasi hasil
tes diagnostik jika
perlu
bandingkan status
saat ini dengan
status sebelumnya
untuk mendeteksi
perbaikan dan
memburuknya
kondisi pasien
Prioritaskan
tindakan
berdasarkan
kondisi pasien
Ana fisis beberapa
program medis dan
pastikan keamanan
dan ketepatannya
sediakan
lingkungan aman
sesuai yang
diinginkan (misal
mencocokkan
kompetensi
perawat dengan
kebutuhan
perawatan pasien,
resiko pasien
dengan perawat,
menyediakan staf
penunjang yang
memadai,
memastikan
kesinambungan
perawatan)
Anjurkan keluarga
terlibat dalam
menjaga
keselamatan pasien
jika perlu
Kolaborasi dengan
tim medis jika
perlu
Kolaborasi dengan
tim medis untuk
pemantauan
hemodinamik
invasif jika perlu
kolaborasi dengan
medis tentang
kondisi terkait
program terapi jika
perlu