SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

FORMULIR PROTOKOL ETIK

 Isilah form di bawah dengan uraian singkat dan berikan tanda centang () pada kotak
yang menggambarkan penelitian
 Apabila dalam formulir usulan ada yang tidak dilakukan/tidak sesuai dengan penelitian
cukup tulis ‘tidak relevan’

A. Penelitian

1. Judul Penelitian:
Pengalaman Ibu Dengan Anak Yang Dirawat Di Ruang Intensif
2. Lokasi Penelitian:
Ruang Intensif (NICU-PICU) RS Dustira Wilayah Cimahi
3. Waktu penelitian direncanakan (mulai-selesai):
Juli-Agustus 2020
4. Apakah penelitian ini multisenter?
Ya Tidak


5. Jika multisenter, apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari senter/institusi

yang lain? (lampirkan jika sudah)
Ya Tidak


B. Identifikasi

1. Peneliti
Peneliti Utama: Nisa Dewi Yuniar
Institusi: STIKES JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
Anggota Peneliti/Pembimbing: Chatarina S, S.Kep., Ners., M.Kep dan Dwi
Hastuti, S.kep., Ns., M.kep
Institusi: STIKES JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
2. Sponsor
Nama: -
Alamat: -

C. Komitmen Etik

1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip-prinsip yang tertuang dalam pedoman

ini akan dipatuhi:

Hal. 1 dari 16
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

1. Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent)

2. Prinsip Menghargai Harkat dan Martabat Partisipan
3. Prinsip Memerhatikan Kesejahteraan Partisipan
4. Prinsip Keadilan (Justice) untuk Semua Partisipan
2. Riwayat usulan protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi dengan judul, tanggal
penelitian, dan hasil review komisi etik)
3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai
kebijakan sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan

Cimahi, Juli 2020

(Nisa Dewi Yuniar)

D. Ringkasan Usulan Penelitian

1. Ringkasan
Pasien kritis yang dirawat di ruang intensif adalah pasien dengan penyakit atau
kondisi yang mengancam keselamatan jiwa pasien. Pasien yang sakit kritis akan

Hal. 2 dari 16
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

dilakukan perawatan di ruang intensif dengan perawatan yang kompleks sehingga

akan menimbulkan dampak terhadap keluarga. Pengalaman orang tua ketika anak
mendapatkan perawatan di rumah sakit merupakan pengalaman yang menegangkan
dan sulit bagi anak dan orang tua. Hal ini disebabkan oleh adanya tingkat stres yang
lebih tinggi berkaitan dengan kondisi anak yang kritis. Hal ini disebabkan adanya
kecemasan orang tua terhadap keselamatan anak dan dipasangnya berbagai alat-alat
penunjang yang terpasang pada anaknya. Kondisi anak yang dirawat inap karena
penyakit kritis dapat mempengaruhi setiap anggota keluarga. Pengaruh ini
disebabkan perubahan peran orang tua dan masalah yang dihadapi ketika anak
dirawat oleh tenaga kesehatan di rumah sakit misalnya, adanya masalah psikologis,
tidak berdaya, dan tidak tahu cara merawat anak mereka.
2. Justifikasi penelitian
Berdasarkan Survei Kesehatan Nasional (Susenas) tahun 2010 angka kesakitan
anak di Indonesia menurut kelompok usia 0-4 tahun sebesar 25,8%, usia 5-12
tahun sebanyak 14,91%, usia 13-15 tahun sekitar 9,1%, usia 16-21 tahun sebesar
8,13%. Angka kesakitan anak usia 0-21 tahun apabila dihitung dari keseluruhan
jumlah penduduk adalah 14,44%.
Hasil survey dalam pengambilan data awal tanggal 10 Februari tahun 2020,
data yang didapat dari rekam medik RS Dustira diketahui jumlah pasien yang
dirawat di ruang NICU tahun 2018 dari bulan Juli-Desember terdapat 69 pasien,
pada tahun 2019 dari bulan Januari-Desember terdapat 116 pasien, dan pada tahun
2020 dari bulan Januari-Februari terdapat 10 pasien. Jumlah pasien yang dirawat di
ruang PICU tahun 2018 dari bulan Juli-Desember terdapat 40 pasien, pada tahun
2019 dari bulan Januari-Desember terdapat 136 pasien, dan pada tahun 2020 dari
bulan Januari-Februari terdapat 20 pasien.
Berdasarkan data-data yang didapat, peneliti merumuskan permasalahan
dengan pertanyaan : Bagaimanakah pengalaman ibu dengan anak yang dirawat di
ruang intensif ?

E. Isu Etik yang mungkin dihadapi

Pendapat peneliti tentang isu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan
bagaimana cara menanganinya:

Pada saat melakukan wawancara (In depth interview), peneliti akan melakukan
bracketing yang bertujuan untuk menjaga data agar tetap natural hasil pemikiran
partisipan sendiri. Jika peneliti mendapatkan hambatan blocking pada saat penelitian,
peneliti akan menggunakan pedoman wawancara dan catatan lapangan.

F. Ringkasan Daftar Pustaka

Hal. 3 dari 16
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

Afiyanti, A & Rachmawati, I. (2014). Metode Penelitian Kualitatif dalam Riset

Keperawatan. Rajawali Pers. Jakarta.

Apriyanti, (2018). ‘Kebutuhan Keluarga Saat Anak Dirawat Di Paediatric Intensive

Care Unit (Picu): Sudut Pandang Keluarga Dan Perawat’. Jurnal Keperawatan
Indonesia. Volume 21(3): 159-168. DOI: 10.7454/jki.v21i3.777.

Darmawati & Rahayuningsih. (2011). ‘Hubungan tingkat stress orangtua terhadap

interaksi dengan bayinya di ruang Neonatal Intensive Care Unit (NICU) RSUD
Dr. Zainoel Abidin Aceh’. Universitas Syiah Kuala. Aceh.

Hardiyanti. (2017). ‘Tingkat Stres Orang tua Dengan Partisipasi Selama Hospitalisasi
di PICU Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel BandaAceh’.

Morton, P.G; Fontaine. D; Hudak. C.M & Gallo. B.M. (2011). Keperawatan kritis
pendekatan asuhan holistic edisi 8 volume 1. Alih bahasa Nike Budi, S, et al.
EGC. Jakarta.

Siwi. (2016). Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kecemasan Dan Analisis

Kebutuhan Orang tua Yang Mengalami Kecemasan Dengan Bayi Sakit Kritis
Di Nicu Rsud Prof.Dr. Margono Soekardjo Purwokerto.

Soetjiningsih. (2012). Pertumbuhan dan Perkembangan Anak. EGC. Jakarta.

Sugiyono. (2013). Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif, dan R & D”. Alfabet.
Bandung.

Wardah. (2013). ‘Dampak Hospitalisasi Pada Keluarga Dan Peran Perawat Dalam
Memenuhi Kebutuhan Informasi Di Perawatan Intensif’. Jurnal Husada
Mahakam. Volume 3(6) : 263 – 318.

Yuliastati. (2016). Keperawayan Anak.Pusdik SDM Kesehatan. Jakarta.

G. Kondisi lapangan

1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian:

Penelitian ini akan dilakukan di ruang tunggu pasien (ruang intensif (NICU-PICU)
RS Dustira)
2. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan
penelitian:
Lokasi yang akan digunakan sesuai dengan tempat yang telah disepakati, dimana
setting tempat adalah area ruang tunggu pasien, jauh dari keramaian, tidak
membahayakan dan nyaman bagi peneliti dan partisipan.
3. Informasi demografis/epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian:
Rumah Sakit Dustira adalah rumah sakit yang berada di Cimahi dan sekaligus
sebagai rumah sakit rujukan tertinggi. Rumah sakit Dustira merupakan salah satu
rumah sakit yang memiliki ruang perawatan NICU PICU (Neonatal Intensive Care
Unit dan Pediatric Intensive Care Unit) sebagai ruang perawatan intensif untuk
bayi usia 0 sampai 28 hari dan anak-anak usia 29 hari sampai 14 tahun yang

Hal. 4 dari 16
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

memerlukan pengobatan dan perawatan khusus guna mengobati terjadinya

kegagalan organ-organ vital.

H. Desain Penelitian

1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian:

Penelitian ini bertujuan untuk mengeksplorasi pengalaman ibu dengan anak yang
dirawat di ruang intensif.
2. Deskripsi detail tentang desain penelitian:
Desain penelitian yang digunakan oleh peneliti adalah penelitian kualitatif.
Penelitian kualitatif adalah penelitian yang pada umumnya menjelaskan dan
memberi pemahaman dan interpretasi tentang berbagai perilaku dan pengalaman
manusia (individu) dalam berbagai bentuk (Afiyanti dan Rachmawati, 2014).
Penelitian kualitatif ini dipilih karena membantu peneliti dalam mempelajari
suatu masalah atau fenomena yang perlu dieksplorasi, sehingga penelitian
kualitatif ini sangat tepat untuk menggali pengalaman ibu dengan anak yang
dirawat di ruang intensif.
Pengalaman ibu dengan anak yang dirawat di ruang intensif dapat diteliti
dengan menggunakan pendekatan fenomenologi karena menjelaskan pengalaman
yang dialami oleh seorang individu terhadap suatu fenomena yang dialaminya
dalam kehidupan sehari-hari. Fokus pendekatan fenomenologi adalah menjelaskan
tentang semua partisipan yang memiliki persamaan pengalaman mereka. Tujuan
dasar pendekatan fenomenologi adalah untuk menjelaskan pengalaman yang
dialami individu dalam dunia kehidupannya dan suatu situasi atau peristiwa yang
dialami seorang individu sehingga dapat memperoleh intisari dari pengalaman
tersebut dengan menambahkan persepsi (Sandelowski, 2004 dalam Afiyanti,
2014).
3. (Bila bukan ujicoba klinis cukup tulis: tidak relevan) Bila ujicoba klinis,
deskripsi harus meliputi apakah kelompok perlakuan ditentukan secara random,
termasuk bagaimana metodenya, dan apakah acak, atau terbuka:
Tidak Relevan

I. Sampling

1. Jumlah subjek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana

penentuannya secara statistik:
Menurut Creswell (2013), jumlah sampel (partisipan) 3 sampai 10 orang untuk
pendekatan fenomenologi.
2. Kriteria partisipan atau subjek, dan justifikasi exclude/include:

Hal. 5 dari 16
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

Kriteria inklusi :
1. Ibu yang mempunyai anak yang dirawat di ruang intensif dengan lama
perawatan > 7 hari.
2. Ibu menyatakan bersedia menjadi partisipan dalam penelitian dan
menandatangani surat pernyataan persetujuan penelitian.
Kriteria ekslusi :
1. Ibu yang mempunyai anak yang dirawat di ruang intensif dengan lama
perawatan < 7 hari.
2. Ibu yang tidak bersedia dilakukannya wawancara atau terlibat dalam penelitian
ini.
3. Sampling kelompok rentan (bila tidak ada cukup tulis tidak relevan):
Untuk meminimalisir tingkat kebiasan data, peneliti memutuskan untuk membatasi
ibu yang mempunyai anak yang dirawat di ruang intensif dengan lama perawatan
> 7 hari.

J. Intervensi
(pengguna data sekunder/observasi, cukup tidak relevan)

1. Deskripsi dan penjelasan semua intervensi (metode pemberian treatmen, termasuk

cara pemberian, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk yang digunakan
(investigasi dan komparator):
a. Fase Orientasi
Jenis wawancara yang peneliti gunakan adalah wawancara mendalam, wawancara
yang dilakukan dengan face to face peneliti langsung berhadapan dengan
partisipan, sebelum melakukan wawancara peneliti meminta izin kepada partisipan
untuk merekam wawancara tersebut, setelah mendapat izin dan partisipan siap
untuk dilakukan wawancara maka peneliti menyiapkan alat perekam untuk
merekam, pulpen dan format catatan lapangan, format catatan lapangan tersebut
untuk mencatat bahasa non verbal partisipan, suasana tempat saat dilakukan
penelitian, gambaran partisipan baik dari segi kondisi dan posisi partisipan saat
diwawancarai, gambaran respon partisipan, gambaran suasa tempat selama
wawancara berlangsung dan respon partisipan saat terminasi.
b. Fase Kerja
Pada fase ini peneliti akan melakukan wawancara mendalam kepada partisipan
secara bergantian, dengan menggunakan pertanyaan terbuka, pertanyaan terbuka
adalah pertanyaan yang mengharapkan partisipan dengan jawaban bentuk uraian
tentang sesuatu hal (Sugiyono, 2013). Peneliti menggunakan pedoman wawancara
untuk membantu peneliti mengarahkan tujuan penelitian. Pertanyaan pertama yang

Hal. 6 dari 16
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

peneliti tanyakan adalah “Ibu, bisa ceritakan pada saya bagaimana pengalaman ibu
dengan anak yang dirawat di ruang intensif?”. Peneliti akan menggunakan bahasa
yang sederhana sehingga mudah dimengerti oleh partisipan dalam wawancara.
Pada saat wawancara ketika pembicaraan yang diucapkan partisipan keluar dari
tema, maka peneliti akan meluruskan dan memfokuskan partisipan pada
pembicaraan yang sedang dibahas. Peneliti akan mengembangkan pertanyaan
berdasarkan jawaban partisipan, sehingga peneliti dapat menggali lebih dalam
pengalaman partisipan. Selama proses wawancara berlangsung peneliti
memperhatikan dan mencatat respon non verbal partisipan. Respon non verbal
partisipan ditulis dengan menggunakan alat tulis yang ada sebagai field note.
c. Fase Terminasi
Setelah semua data lengkap sesuai dengan tujuan penelitian, peneliti akan menutup
wawancara dengan mengucapkan terimakasih atas partisipasi dan kerjasama
partisipan selama wawancara. Peneliti kemudian akan membuat kontrak baru
dengan partisipan untuk pertemuan selanjutnya untuk validasi data.
1. Rencana dan justifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi
selama penelitian:
Tidak Relevan
2. Treatmen/pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan atau
menjadi kontraindikasi selama penelitian:
Tidak Relevan
3. Tes klinis, lab, atau tes lain yang harus dilakukan:
Tidak Relevan

K. Monitor Hasil

(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencataran respon
terapeutik (deskripsi, evaluasi metode, dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-up
dan bila mungkin ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subyek
yang menerima treatmen:
Tidak Relevan

L. Penghentian Penelitian dan alasannya

(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

Hal. 7 dari 16
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis,
atau dalam hal studi multisenter: kapan sebuah pusat/lembaga dinonaktipkan dan
kapan penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan):
Pengambilan data akan diberhentikan apabila data yang dihasilkan sudah mencapai
saturasi atau tidak ada lagi makna yang baru.

M. Efek Samping (Adverse Event) dan Komplikasi

(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

1. Metode pencatatan dan pelaporan efek samping (adverse events) dan syarat
penanganan komplikasi:
Tidak Relevan
2. Berbagai resiko yang diketahui dari efek samping (adverse events), termasuk
resiko yang terkait dengan setiap rencana intervensi, dan terkait dengan obat,
vaksin, atau terhadap prosedur yang akan diuji cobakan:
Tidak Relevan

N. Penanganan Komplikasi

(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

1. Rencana detail bila ada resiko lebih dari minimal atau luka fisik, membuat rencana
detil,
Tidak Relevan
2. Adanya asuransi, Tidak Relevan
3. Adanya fasilitas pengobatan/biaya pengobatan, Tidak Relevan
4. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian. Tidak Relevan

O. Manfaat

1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya:
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan ilmu baru bagi profesi ilmu
keperawatan dan ilmu keperawatan anak khususnya anak yang dirawat di ruang
intensif serta melakukan komunikasi yang terapeutik kepada keluarga dan pasien.
2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk kemungkinan pengetahuan baru yang
dihasilkan oleh penelitian:
a. Manfaat bagi ibu dan anak yang dirawat
Orang tua (ibu) dapat mengekspresikan tentang pengalamannya pada saat
anaknya dirawat di ruang intensif dan dapat mengugkapkan kebutuhan yang
diperlukan, hambatan yang dirasakan, serta harapan terhadap pelayanan

Hal. 8 dari 16
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

keperawatan anak kritis. Untuk anak yang dirawat kebutuhan akan jaminan hasil
perawatannya, dan kebutuhan untuk selalu berada dekat dengan orang tua
terutama ibu dapat terpenuhi.
b. Manfaat bagi ruang intensif dan petugas kesehatan
Hasil penelitian ini diharapkan memberikan masukan kepada petugas kesehatan
dalam mengembangkan intervensi keperawatan dibidang keperawatan anak
khususnya anak yang dirawat di ruang intensif serta melakukan komunikasi yang
terapeutik kepada keluarga dan pasien.
c. Manfaat bagi peneliti selanjutnya
Dari hasil penelitian ini diharapkan peneliti selanjutnya dapat memberikan
intervensi-intervensi terkait dampak orang tua terutama ibu dalam menghadapi
anak kritis yang dirawat di ruang intensif.

P. Jaminan Keberlanjutan Manfaat

(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang
signifikan,
Tidak Relevan
2. Modalitas yang tersedia, Tidak Relevan
3. Pihak-pihak yang akan mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi yang
akan membayar, Tidak Relevan
4. Berapa lama Tidak Relevan

Q. Informed Consent

(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosedur yang
direncanakan untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon
subyek, termasuk nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya:
Pada penelitian ini, informasi akan dilakukannya penelitian diberitahukan
langsung kepada kepala Rumah Sakit Dustira kemudian kepada kepala ruangan
NICU PICU dengan membawa surat izin dari Rumah Sakit, dan menjelaskan akan
dilakukannya wawancara yang akan dilakukan kepada ibu yang mempunyai anak
yang dirawat di ruang intensif, manfaat dan teknis pelaksanaannya.

Hal. 9 dari 16
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

Peneliti melakukan kontrak waktu dengan partisipan dan melaksanakan

wawancara di ruang tunggu pasien, sebelum dimulainya pelaksanaan wawancara,
peneliti mulai memperkenalkan diri dan menjelaskan maksud dan tujuan
kedatangannya. Apabila partisipan bersedia untuk terlibat dalam penelitian
kemudian partisipan dipersilahkan untuk mengisi lembar inform consent. Lamanya
proses wawancara yaitu kurang lebih 60 menit, waktu lebih fleksibel disesuaikan
dengan kondisi partisipan.
2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu dan
kesehatan anak jangka pendek maupun jangka panjang : Tidak Relevan

R. Wali

(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan

1. Adanya wali yang berhak, bila calon subyek tidak bisa memberikan informed
consent:
Tidak Relevan
2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent
tapi belum cukup umur:
Tidak Relevan

S. Bujukan

(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut berpartisipasi, seperti
uang, hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya: Tidak Relevan
2. Rencana dan prosedur, dan orang yang bertanggung jawab untuk
menginformasikan bahaya atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang
topik yang sama, yang bias memengaruhi keberlangsungan keterlibatan subjek
dalam penelitian: Tidak Relevan
3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau partisipan:
Tahap validasi peneliti akan mengklarifikasi dan memvalidasi terhadap analisa
data yang sudah dilakukan oleh peneliti, validasi dilakukan dengan cara
mendatangi partisipan dan peneliti meminta partisipan untuk membaca transkrip
yang sebelumnya telah diperdengarkan hasil rekaman wawancara. Hal ini
bertujuan untuk meyakinkan peneliti bahwa hasil analisa sesuai dengan
pengalaman partisipan.

T. Penjagaan Kerahasiaan

1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga
privasi dan kerahasiaan selama rekrutmen:

Hal. 10 dari 16
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

Dalam menjaga kerahasiaan partisipan, peneliti akan menggunakan inisial pada

hasil penelitian.
2. Langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang,
termasuk kehatihatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada
keluarga kecuali atas izin dari yang bersangkutan:
Dalam menjaga kerahasiaan partisipan, peneliti akan menggunakan inisial pada
hasil penelitian.
3. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subjek dibuat, di mana
di simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi
kedaruratan:
4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis:
Tidak relevan

U. Rencana Analisis

Deskripsi tentang rencana analisa statistik, termasuk rencana analisa interim bila
diperlukan, dan kriteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi penghentian
prematur keseluruhan penelitian:
Analisa data dilakukan menggunakan metode colaizzi, setelah peneliti membaca
berulang-ulang transkrip wawancara kemudian peneliti mengidentifikasi perkataan-
perkataan partisipan yang bermakna. Kemudian perkataan-perkataan bermakna
tersebut di kelompokan menjadi kategori, selanjutnya kategori-kategori yang
mempunyai makna yang sama menjadi subtema. Selanjutnya masing-masing subtema
yang teridentifikasi dijadikan menjadi tema. Kemudian peneliti mendeproposalkan
dalam bentuk narasi hal ini dilakukan untuk menggabungkan seluruh tema, dan
subtema untuk menggambarkan secara menyeluruh pengalaman ibu dengan anak
yang dirawat di ruang intensif.

V. Monitor Keamanan

Rencana untuk memonitor keberlangsungan keamanan obat atau intervensi lain yang
dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan komite
independen untuk data dan safety monitoring:Tidak relevan

W. Konflik Kepentingan

Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa
mempengaruhi keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan pada
komite lembaga tentang adanya conflict of interest; komite mengkomunikasikannya
ke komite etik dan kemudian mengkomunikasikan pada para peneliti tentang

Hal. 11 dari 16
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

langkah langkah berikutnya yang harus dilakukan.

X. Manfaat Sosial

1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumber daya lemah, kontribusi yang
dilakukan sponsor untuk capacity building, untuk telaah ilmiah dan etik dan untuk
riset kesehatan di negara tersebut; dan jaminan bahwa tujuan capacity building
adalah agar sesuai nilai dan harapan para partisipan dan komunitas tempat
penelitian.
2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi
rencana keterlibatan komunitas, dan menunjukkan seluruh sumber yang
dialokasikan untuk aktivitas keterlibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa
yang sudah dan yang akan dilakukan, kapan dan oleh siapa, untuk memastikan
bahwa masyarakat dengan jelas terpetakan untuk memudahkan keterlibatan
mereka selama riset, untuk memastikan bahwa tujuan riset sesuai kebutuhan
masyarakat dan diterima oleh mereka. Bila perlu masyarakat harus dilibatkan
dalam penyusunan protokol atau dokumen ini.

Y. Hak atas data

Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak
publiksi hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada
para PI draft laporan hasil riset:
Tidak Relevan

Z. Publikasi

1. Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seperti epidemiologi, genetik,

sosiologi) yang bisa beresiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas,
masyarakat, keluarga, etnik tertentu, dengan meminimalkan resiko kemudharatan
kelompok ini dan selalu mempertahankan kerahasiaan data selama dan setelah
penelitian, dan mempublikasi hasil penelitian sedemikian rupa dengan selalu
mempertimbangkan harkat dan martabat mereka:
Tidak Relevan
2. Bila hasil riset negatif, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau
dengan melaporkan ke Badan POM:
Tidak Relevan

Hal. 12 dari 16
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

AA.Pendanaan

Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding, dan deskripsi komitmen finansial
sponsor pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subjek riset, dan, bila
ada, pada komunitas: Pendanaan pribadi

BB. Daftar Pustaka

Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol:

Afiyanti, A & Rachmawati, I. (2014). Metode Penelitian Kualitatif dalam Riset
Keperawatan. Rajawali Pers. Jakarta.

Agazio, J.B & Buckley, K.M. (2012). ‘Revision of a parental stress scale for use on a
pediatric general care unit’. Pediatric Nursing. 38 (2).

Ames, K.E; Rennick, J.E; & Baillargeon, S. (2011). ‘A qualitative interpretive study
exploring parents’ perception of the parental role in the paediatric intensive care
unit’. Intensive & Critical Care Nursing. 27 (3), 143–150. doi:
10.1016/j.iccn.2011.03.004.

Apriyanti, (2018). ‘Kebutuhan Keluarga Saat Anak Dirawat Di Paediatric Intensive

Care Unit (Picu): Sudut Pandang Keluarga Dan Perawat’. Jurnal Keperawatan
Indonesia. Volume 21(3): 159-168. DOI: 10.7454/jki.v21i3.777.

Balluffi, A; Kassam-Adams; Kazak, A; Tucker, M; Dominguez, T; Helfaer. M.

(2004). ‘Traumatic Stress In Parents Of Children Admitted To The Pediatric
Intensive Care Unit’. DOI: 10.1097/01.PCC.0000137354.19807.44.

Board, R.,& Ryan, W.N. (2002). Longterm effects of PICU hospitalization on families
with young children. Heart Lung. 31:53-66.

Cresswell, J.W. (2013). Qualitative inquiry & research design: Choosing among five
approaches. Thousand Oaks. Sage Publication Ltd.

Darmawati & Rahayuningsih. (2011). ‘Hubungan tingkat stress orangtua terhadap

interaksi dengan bayinya di ruang Neonatal Intensive Care Unit (NICU) RSUD
Dr. Zainoel Abidin Aceh’. Universitas Syiah Kuala. Aceh.

Fadila. (2018). ‘Kecemasan Orang Tua Menghadapi Hospitalisasi Anak’. Surakarta.

Frost, P & Wise, M.P. (2007). ‘Recognition and early management of the critically ill
ward patient’. British Journal of Hospital Medicine.

Hardiyanti. (2017). ‘Tingkat Stres Orangtua Dengan Partisipasi Selama Hospitalisasi

di PICU Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel BandaAceh’.

Hasim, F. (2007). Multidimensional Approach to Nurse Client Communication in

Two Malaysian Intensive Care Units. PhD Thesis.School of Nursing, Midwifery
and Postgraduate Medicine. Edith Cowan University. Perth.

Hazinski, M.F. (2013). ‘Nursing care of the critically ill child’.St. Louis: Elsevier.

Hal. 13 dari 16
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

Mosby.

Herawati. (2018). ‘Pengalaman Keluarga Menghadapi Hospitalisasi Pasien Kritis Di

Ruang Icu Rs Dr. Bratanata Jambi’. Jurnal Akademika Baiturrahim.Vol.7 (1).

Hidayatul. (2014). ‘Gambaran Respon Psikologis Remaja Yang Mendapat Labeling

Di Smk Perdana Kota Semarang’. Jurnal keperawatan .Vol. 7( 2) : 162 – 175.

Kinrade, T; Jackson, A.C; & Tomnay, J.E. (2009). ‘The psychosocial needs of
families during critical illness: Comparison of nurses' and family members'
perspectives’. Australian Journal of Advanced Nursing. 27 (1), 82–88.

Kvale, S. (2011). Doing interview. Thousand Oaks: Sage Publications.

Lestari. (2020, Februari 01). Lima Tahap Kesedihan Setelah Menghadapi Peristiwa
Buruk. Dipetik Maret 23, 2020: https://www.msn.com/id-
id/gayahidup/lifestyle/5-tahap-kesedihan-setelah-menghadapi-peristiwa-
buruk/ar-BBZxB1d.

Majdalani. (2014). ‘Comparing Massed‐Trial Instruction, Distributed‐Trial

Instruction, And Task Interspersal To Teach Tacts To Children With Autism
Spectrum Disorders’. Journal of applied behavior analysis.
https://doi.org/10.1002/jaba.149.

Mapp, T. (2008). ‘Understanding phenomenology: the lived experience’. British

Journal of Midwifery. May 2008. vol 16(5).

Maxwell, K.E; Stuenkel, D; & Saylor, C. (2007). Needs of family members of

critically ill patients: a comparison of nurse and family perceptions. Heart &
Lung, 36 (5), 367–376.

Morton, P.G; Fontaine. D; Hudak. C.M & Gallo. B.M. (2011). Keperawatan kritis
pendekatan asuhan holistic edisi 8 volume 1. Alih bahasa Nike Budi, S, et al.
EGC. Jakarta.

Needle, O’Riordan & Smith. (2009). ‘Parental anxiety and medical comprehension
within 24 hrs of a child’s admission to the Pediatric Intensive Care Unit’.
PediatCrit Care Med. 10 (6), 668-674.

Ningsih, S.S.(2017). ‘Pengalaman keluarga menghadapi Hospitalisasi pasien kritis di

Ruang ICU RSUP Dr. Kariadi Semarang’. Skripsi Univ Diponegoro Semarang.

Notoatmojo, S. (2010). Pengantar Pendidikan dan Ilmu Perilaku Kesehatan. Andi

Offset. Yogyakarta.

Polit, D.F. & Beck, C.T. (2012). Nursing Research: Generating and assessing
evidance for nursing practice. 9th edition. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins.

Robson, C. (2011). Real World Research 3rd ed. West Sussex: Wiley.

RSUD Dr Loekmono Hadi. (2020). Ruang Perawatan Intensif. Dipetik Maret 23,
2020: http://www.rsuddrloekmonohadi.kuduskab.go.id/picu-dan-nicu/

Hal. 14 dari 16
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

Safitri; Trisyani; Nuraeni & Wangi. (2019). ‘Pengalaman Keluarga Selama Proses
Pendampingan Pasiendi Ruang GICU’. Media Publikasi Penelitian.Volume
17(1).

Saparwati, M. (2012). ‘Studi Fenomenologi : Pengalaman Kepala Ruang dalam

Mengelola Ruang Rawat di RSUD Ambarawa’. Tesis Magister Ilmu
Keperawatan Universitas Indonesia. Depok.

Setiyaningrum. (2017). Buku Ajar Tumbuh Kembang Anak Usia 0-12 Tahun.
Indomedia Pustaka. Sidoarjo.

Shudy, M; de Almeida, M.L; Ly, S; Landon, C; Groft, S; Jenkins, T.L & Nicholson,
C. E. (2006). ‘Impact of pediatric critical illness and injury on families: a
systematic literature review’. Pediatrics.118 Suppl 3, S203.

Siwi. (2016). Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kecemasan Dan Analisis

Kebutuhan Orangtua Yang Mengalami Kecemasan Dengan Bayi Sakit Kritis Di
Nicu Rsud Prof.Dr. Margono Soekardjo Purwokerto.

Smith, A.B; Hefley, G.C & Anand, K.J.S. (2007). ‘Parent bed spaces in the
PICU: effect on parental stress’. Pediatric nursing. 33 (3), 215.

Soetjiningsih. (2012). Pertumbuhan dan Perkembangan Anak. EGC. Jakarta.

Sugiyono. (2013). Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif, dan R & D”. Alfabet.
Bandung.

Sugiyono. (2014). Memahami Penelitian Kualitatif. Alfabet. Bandung.

Wardah. (2013). ‘Dampak Hospitalisasi Pada Keluarga Dan Peran Perawat Dalam
Memenuhi Kebutuhan Informasi Di Perawatan Intensif’. Jurnal Husada
Mahakam. Volume 3(6) : 263 – 318.

Yuliastati. (2016). Keperawayan Anak.Pusdik SDM Kesehatan. Jakarta.

CC.Lampiran

CV Peneliti Utama

Cimahi, Juli 2020

Ketua Prodi Peneliti Utama

Hal. 15 dari 16
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

(Achmad Setya R, S.Kp., M.Ph) (Nisa Dewi Yuniar)

Pembimbing 1 Pembimbing 2

(Chatarina S, S.Kep., Ners., M.Kep) (Dwi Hastuti, S.kep., Ns., M.kep)

Hal. 16 dari 16