SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

FORMULIR PROTOKOL ETIK

 Isilah form di bawah dengan uraian singkat dan berikan tanda centang () pada kotak yang
menggambarkan penelitian
 Apabila dalam formulir usulan ada yang tidak dilakukan/tidak sesuai dengan penelitian cukup
tulis ‘tidak relevan’

A. Penelitian
1. Judul Penelitian: Pengaruh Edukasi Pre Operasi terhadap Tingkat Kecemasan pada Pasien
Pre Operasi Sectio Caesarea di RSUD Cikalong Wetan

2. Lokasi Penelitian: RSUD Cikalong Wetan.

3. Waktu penelitian direncanakan (mulai-selesai): Mei – Agustus 2019.

4. Apakah penelitian ini multisenter?

Ya Tidak

5. Jika multisenter, apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari senter/institusi yang
lain? (lampirkan jika sudah)
Ya Tidak

B. Identifikasi
1. Peneliti
Peneliti Utama: Tian Yohanes
Institusi: Stikes Jendral Achmad Yani Cimahi
Pembimbing: Oyoh, S. Kep., Ners., M.Kep. dan DR. Iin Inayah, S.Kp., M.Kep.
Institusi: Stikes Jendral Achmad Yani Cimahi
2. Sponsor
Nama: Tidak ada
Alamat: Tidak ada

C. Komitmen Etik
1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip-prinsip yang tertuang dalam pedoman ini akan
dipatuhi:
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan akan mengikuti prinsip-prinsip sesuai
dengan pedoman penelitian.
2. Riwayat usulan protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi dengan judul, tanggal
penelitian, dan hasil review komisi etik):
Tidak ada
3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai
kebijakan sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan:
Saya yang bertanda tangan dibawah ini apabila terdapat bukti pemalsuan data dalam
penyusunan laporan penelitian ini, maka saya bersedia untuk ditangani sesuai dengan
langkah yang telah ditentukan.

Cimahi, 8 Agustus 2019

(TIAN YOHANES)

Hal. 1 dari 8
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

D. Ringkasan Usulan Penelitian

1. Ringkasan dalam 200 kata (ditulis dalam bahasa yang mudah dipahami oleh awam
bukan dokter/medis):
Penelitian ini dilakukan pada pasien pre operasi Sectio Caesarea (SC) dengan memberikan
edukasi pre operasi untuk mengurangi tingkat kecemasan pasien pre operasi SC.
Penelitian dilakukan dengan mengukur tingkat kecemasan pasien pre operasi SC sebelum
dan sesudah diberikan intervensi edukasi pasien pre operasi. Intervensi dilakukan pada
pasien pre operasi SC dengan memberikan edukasi pre operasi.
2. Justifikasi penelitian. Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaatnya untuk
penduduk di wilayah penelitian ini dilakukan (negara, wilayah, lokal):
Angka operasi caesar mengalami peningkatan di seluruh dunia selama beberapa dekade
terakhir. Berdasarkan data terakhir World Health Organization (WHO), dari 150 negara,
saat ini sebanyak 18,6% kelahiran dilakukan melalui operasi caesar, sedangkan angka
idealnya adalah 10-15% dari seluruh kelahiran. Negara dengan persentase operasi caesar
tertinggi adalah Amerika Latin dan Karibia (40,5%) (WHO, 2018). Di Indonesia, Laporan
Survey Demografi Kesehatan indonesia (SDKI) Tahun 2017 menunjukkan adanya
peningkatan persalinan bedah caesar dari 7 % pada tahun 2007 menjadi 17 % pada tahun
2017, dari 17.019 kelahiran hidup dilahirkan oleh wanita 15-49 tahun melalui proses bedah
caesar, dan 7% diantaranya dilaksanakan secara terencana (SC elektif). Persentase bedah
caesar di Provinsi Jawa Barat adalah sebanyak 13,2% dari 3.331 kelahiran hidup (SDKI,
2017). Tindakan operasi SC dengan berbagai komplikasinya dapat menimbulkan
kecemasan pada pasien (Pawatte, Pali & Opod, 2013 dalam Rahmawati, 2017). Kecemasan
adalah suatu perasaan tidak santai yang samar-samar karena ketidaknyamanan atau rasa
takut yang disertai suatu respons. Perasaan takut dan tidak menentu sebagai sinyal yang
menyadarkan bahwa peringatan tentang bahaya akan datang dan memperkuat individu
mengambil tindakan menghadapi ancaman (Yusuf, Fitryasari, & Nihayati, 2015).
Kecemasan yang dirasakan pasien pre op dikaitkan dengan perasaan takut terhadap
prosedur asing yang akan dijalani, penyuntikan, nyeri luka post operasi, menjadi
bergantung pada orang lain bahkan ancaman kematian akibat prosedur pembedahan dan
tindakan pembiusan, termasuk timbulnya kecacatan atau kematian (Potter & Perry, 2005
dalam Rahmawati, 2017). Dampak dari terjadinya kecemasan pra operasi dikaitkan dengan
peningkatan rasa sakit pasca operasi, kebutuhan analgesik, peningkatan masa rawat inap
di rumah sakit dan dikaitkan juga dengan kejadian depresi postpartum (Kuo, Chen, &
Tzeng, 2014). Pasien pre operasi perlu pengetahuan kesehatan yang cukup untuk
menurunkan respons kecemasan agar tidak berlanjut menjadi lebih buruk. Manfaat lain
dari edukasi pada pasien pre operasi adalah memenuhi kebutuhan individu tentang
pengetahuan operasi, meningkatkan keamanan pasien, meningkatkan kenyamanan
psikologis dan fisiologis, meningkatkan keikutsertaan pasien dan keluarga dalam
perawatannya, dan meningkatkan kepatuhan terhadap intruksi yang telah di jelaskan
(Cahya, 2013). Hasil penelitian Mukti (2016) menunjukkan adanya penurunan kecemasan
dari 80% hingga 23,3% setelah pemberian intervensi yaitu pemberian edukasi pre operasi
pada pasien yang akan menjalani tindakan operasi. Penelitian ini bermanfaat untuk
mengurangi tingkat kecemasan pasien pre op.

E. Isu Etik yang mungkin dihadapi

Pendapat peneliti tentang isu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan
bagaimana cara menanganinya:
Pada penelitian ini kemungkinan yang akan dihadapi keefisienan waktu dalam pemberian
intervensi. Dalam hal ini peneliti akan memberikan persetujuan kepada responden dalam
pemberian intervensi dari segi waktu.

F. Ringkasan Daftar Pustaka

Ringkasan berbagai hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk yang belum
publikasi yang diketahui oleh peneliti dan sponsor, dan informasi penelitian yang sudah
dipublikasi, termasuk jika ada kajian-kajian pada binatang (maksimun 1 hal.):
Beradasarkan penelitian Mukti (2016) menunjukkan adanya penurunan kecemasan dari 80%
hingga 23,3% setelah pemberian intervensi yaitu pemberian edukasi pre operasi pada pasien
yang akan menjalani tindakan operasi. Penelitian Cahya (2013), menunjukkan pengaruh

Hal. 2 dari 8
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

pemberian informasi terhadap perubahan kecemasan pada pasien pre operasi dengan rerata
persentase perubahan penurunan kecemasan sebelum dan sesudah intervensi adalah sebesar
44,57%. Penelitian Astuti (2018) menunjukkan adanya pengaruh informed consent terhadap
kecemasan pada pasien pre operasi Sectio Caesarea dengan hasil P value 0,001.

G. Kondisi lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian:
Penelitian akan dilakukan di RSUD Cikalong Wetan

2. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan penelitian:
Penelitian akan dilakukan di RSUD Cikalong Wetan yang dilakukan pada bulan Agustus
2019, dimana fasilitas dan keamanan sudah terjamin karena merupakan rumah sakit
umum milik pemerintah.
3. Informasi demografis/epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian:
Lokasi yang akan dijadikan tempat untuk penelitian tidak pernah mengalami banjir.

H. Desain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian:
a. Tujuan Penelitian
1) Tujuan Umum
Untuk mengetahui pengaruh edukasi pre operasi terhadap tingkat kecemasan
pada pasien pre operasi SC di RSUD Cikalong Wetan.
2) Tujuan Khusus
a) Mengetahui gambaran tingkat kecemasan pada pasien pre operasi SC di
RSUD Cikalong Wetan sebelum dan sesudah pemberian edukasi pre operasi.
b) Mengetahui pengaruh edukasi pre operasi terhadap tingkat kecemasan pada
pasien pre operasi SC di RSUD Cikalong Wetan.
b. Hipotesa
1) Ho: Tidak ada pengaruh edukasi pre operasi terhadap tingkat kecemasan pada
pasien pre operasi SC di RSUD Cikalong Wetan.
2) Ha: pengaruh edukasi pre operasi terhadap tingkat kecemasan pada pasien pre
operasi SC di RSUD Cikalong Wetan.
c. Pertanyaan Penelitian
“Adakah pengaruh edukasi pre operasi terhadap tingkat kecemasan pada pasien pre
operasi SC di RSUD Cikalong Wetan?”
d. Variabel Penelitian
1) Variabel Independen: edukasi pre operasi.
2) Variabel Dependen: tingkat kecemasan.
2. Deskripsi detail tentang desain penelitian:
Jenis penelitian yang dilakukan dalam penelitian ini adalah Pre-Experimental Design, untuk
mengetahui pengaruh edukasi pre operasi terhadap tingkat kecemasan pada pasien pre
operasi SC. Jenis pre-test and post-test one group design yaitu mengukur tingkat
kecemasan sebanyak 2 kali, sebelum dan sesudah diberikan perlakuan edukasi pre operasi.
Hasil pengukuran tingkat kecemasan sebelum intervensi (01) disebut pre-test dan hasil
pengukuran tingkat kecemasan setelah intervensi (02) disebut post-test.
3. (Bila bukan ujicoba klinis cukup tulis: tidak relevan) Bila ujicoba klinis, deskripsi harus
meliputi apakah kelompok perlakuan ditentukan secara random, termasuk bagaimana
metodenya, dan apakah acak, atau terbuka:
Teknik pengambilan sampel secara purposive sampling yaitu suatu pertimbangan tertentu
yang dibuat oleh peneliti sendiri, berdasarkan ciri atau sifat-sifat populasi yang sudah
diketahui sebelumnya.

I. Sampling
1. Jumlah subjek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana penentuannya
secara statistik:
Adapun sampel penelitian ini adalah seluruh kriteria inklusi yang akan dilakukan edukasi
pre operasi pada bulan Juli-Agustus 2019.
2. Kriteria partisipan atau subjek, dan justifikasi exclude/include:
a. Kriteria Inklusi

Hal. 3 dari 8
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

1) Pasien sectio caesarea elektif.

2) Pasien adalah primigravida, atau hamil untuk pertama kali.
3) Pasien berusia < 30 tahun.
4) Pasien dapat berkomunikasi.
5) Pasien kooperatif selama penelitian..
b. Kriteria Eksklusi
1) Pasien mengalami ketuban pecah dini sehingga dilakukan SC sebelum tanggal
yang ditentukan.
2) Pasien tidak bersedia menjadi responden penelitian.
3. Sampling kelompok rentan (bila tidak ada cukup tulis tidak relevan): Tidak relevan.

J. Intervensi
(pengguna data sekunder/observasi, cukup tidak relevan)
1. Deskripsi dan penjelasan semua intervensi (metode pemberian treatmen, termasuk cara
pemberian, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk yang digunakan (investigasi
dan komparator):
Peneliti melakukan intervensi edukasi pre operasi sesuai dengan SOP yang sebelumnya
dilakukan pre-test pengukuran tingkat kecemasan dan setelahnya dilakukan post-test
pengukuran tingkat kecemasan pada saat itu juga. Peneliti melakukan intervensi selama 15
menit.
2. Rencana dan justifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi selama
penelitian:
Peneliti meminimalisir kemungkinan segala dampak negatif berupa tidak memaksakan
apabila responden tidak bisa mengikuti edukasi pre operasi.
3. Treatmen/pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan atau menjadi
kontraindikasi selama penelitian:
Dalam penelitian ini tidak terdapat kontraindikasi terhadap pegobatan/treatmen lainnya.
4. Tes klinis, lab, atau tes lain yang harus dilakukan:
Tidak relevan.

K. Monitor Hasil
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)
Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencataran respon
terapeutik (deskripsi, evaluasi metode, dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-up dan
bila mungkin ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subyek yang
menerima treatmen:
Data yang diambil yaitu pada pasien pre operasi SC, dimana sebelum dilakukan intervensi
akan dilakukan pengukuran tingkat kecemasan untuk mengetahui data awal dan selanjutnya
akan dilakukan pengukuran tingkat kecemasan sesudah intervensi edukasi pre operasi.

L. Penghentian Penelitian dan alasannya

(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

 Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis,
atau
 dalam hal studi multisenter: kapan sebuah pusat/lembaga dinonaktipkan dan kapan
penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan):
Kriteria yang tidak sesuai dengan kriteria inklusi.

M. Efek Samping (Adverse Event) dan Komplikasi

(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)
1. Metode pencatatan dan pelaporan efek samping (adverse events) dan syarat penanganan
komplikasi:
Tidak relevan.

Hal. 4 dari 8
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

2. Berbagai resiko yang diketahui dari efek samping (adverse events), termasuk resiko yang
terkait dengan setiap rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap
prosedur yang akan diuji cobakan:
Tidak relevan.

N. Penanganan Komplikasi

(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

1. Rencana detail bila ada resiko lebih dari minimal atau luka fisik, membuat rencana detil,
2. Adanya asuransi,
3. Adanya fasilitas pengobatan/biaya pengobatan,
4. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian
Tidak relevan.

O. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya:
Penelitian ini dapat memberikan ilmu dan pengalaman baru yang sangat berharga tentang
edukasi pre operasi dan pengaruhnya terhadap kecemasan pada pasien pre operasi SC.
Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk kemungkinan pengetahuan baru yang
dihasilkan oleh penelitian:
1. Bagi Responden
Hasil penelitian ini diharapkan dapat meningkatkan pengetahuan pasien pre
operasi SC terhadap prosedur operasi untuk mengurangi kecemasannya dalam
menghadapi operasi.
2. Bagi Ilmu Keperawatan
Hasil penelitian ini diharapkan dapat dijadikan bahan masukan bagi perawat untuk
meningkatkan perannya dalam memberikan informasi kepada pasien pre operasi
SC agar mengurangi tingkat kecemasan pasien dalam neghadapi operasi.
3. Bagi Peneliti Selanjutnya
Peneliti selanjutnya diharapkan dapat melakukan penelitian lebih mendalam
terhadap faktor-faktor lain yang berpengaruh terhadap tingkat kecemasan pasien
pre operasi SC.

P. Jaminan Keberlanjutan Manfaat

(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang
signifikan,
2. Modalitas yang tersedia,
3. Pihak-pihak yang akan mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi yang akan
membayar,
4. Berapa lama
Tidak relevan.

Q. Informed Consent
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosedur yang
direncanakan untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon subyek,
termasuk nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya:
Keluarga responden.
2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu dan kesehatan
anak jangka pendek maupun jangka panjang: Tidak relevan.
R. Wali
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan
1. Adanya wali yang berhak, bila calon subyek tidak bisa memberikan informed consent:
Keluarga responden.
2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent tapi
belum cukup umur:
Tidak relevan.

Hal. 5 dari 8
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

S. Bujukan
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut berpartisipasi, seperti uang,
hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya:
Tidak relevan.
2. Rencana dan prosedur, dan orang yang bertanggung jawab untuk menginformasikan
bahaya atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang topik yang sama, yang
bisa memengaruhi keberlangsungan keterlibatan subjek dalam penelitian:
Peneliti akan menjelaskan sesuai dengan informed concent yang telah dibuat.
3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau partisipan:
Peneliti hanya akan memberikan simpulan data yang diberikan.

T. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga privasi dan
kerahasiaan selama rekrutmen:
Untuk menjamin kerahasiaan, nama dan indentitas responden tidak dicantumkan pada
pengumpulan data tetapi mencantumkan dengan menggunakan kode.
2. Langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang, termasuk
kehatihatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada keluarga kecuali
atas izin dari yang bersangkutan:
Peneliti hanya akan menuliskan nama jelas responden pada pengambilan data sedangkan
pada pengolahan dan penyajian data peneliti hanya akan menggunakan kode.
3. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subjek dibuat, di mana di
simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi kedaruratan:
Identitas subjek akan disimpan oleh peneliti sebagai bukti penelitian dimana data akan
disajikan berupa inisial untuk responden, dalam keadaan darurat data hanya akan
diberikan kepada pihak yang berhak misalnya responden itu sendiri.
4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis:
Tidak relevan.

U. Rencana Analisis
Deskripsi tentang rencana analisa statistik, termasuk rencana analisa interim bila diperlukan,
dan kriteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi penghentian prematur
keseluruhan penelitian:
Dalam penelitian ini analisa statistik yang digunakan adalah menggunakan uji T-dependen
pada distribusi normal dan uji wilcoxon untuk data distribusi data tidak normal.

V. Monitor Keamanan
Rencana untuk memonitor keberlangsungan keamanan obat atau intervensi lain yang
dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan komite independen
untuk data dan safety monitoring:
Safety monitoring akan dilakukan peneliti dengan melakukan edukasi pre operasi dan
pengecekan tingkat kecemasan pada subjek penelitian sesuai dengan SOP yang ada dan
pendokumentasian hasil nilai tingkat kecemasan ke lembar observasi yang telah peneliti
rencanakan sebelumnya.

W. Konflik Kepentingan

Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa mempengaruhi
keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan pada komite lembaga
tentang adanya conflict of interest; komite mengkomunikasikannya ke komite etik dan
kemudian mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah langkah berikutnya yang
harus dilakukan:
Tidak relevan.

Hal. 6 dari 8
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

X. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumber daya lemah, kontribusi yang dilakukan
sponsor untuk capacity building, untuk telaah ilmiah dan etik dan untuk riset kesehatan di
negara tersebut; dan jaminan bahwa tujuan capacity building adalah agar sesuai nilai dan
harapan para partisipan dan komunitas tempat penelitian:
Dapat membantu program kesehatan dalam menurunkan angka kecemasan pre operasi.
2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi rencana
keterlibatan komunitas, dan menunjukkan seluruh sumber yang dialokasikan untuk
aktivitas keterlibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan
dilakukan, kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas
terpetakan untuk memudahkan keterlibatan mereka selama riset, untuk memastikan
bahwa tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat dan diterima oleh mereka. Bila perlu
masyarakat harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau dokumen ini:
Tidak relevan.

Y. Hak atas data

Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak publiksi
hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada para PI draft
laporan hasil riset:
Tidak relevan.

Z. Publikasi
1. Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seperti epidemiologi, genetik, sosiologi)
yang bisa beresiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga,
etnik tertentu, dengan meminimalkan resiko kemudharatan kelompok ini dan selalu
mempertahankan kerahasiaan data selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil
penelitian sedemikian rupa dengan selalu mempertimbangkan harkat dan martabat
mereka:
Tidak relevan.
2. Bila hasil riset negatif, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau dengan
melaporkan ke Badan POM:
Tidak relevan.

AA. Pendanaan
Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding, dan deskripsi komitmen finansial sponsor
pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subjek riset, dan, bila ada, pada
komunitas:
Sumber dana pribadi.

BB. Daftar Pustaka

Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol:
Astuti, P. (2018). Pengaruh Edukasi Preoperasi Terstruktur (Dengan Teori Kognitif Sosial)
Terhadap Self-Efficacy Dan Perilaku Latihan Ost Operasi Pada Pasien Fraktur Ekstrimitas
Bawah Dengan Pembedahan Di Surabaya. Depok : FIK UI
Kuo, S., Chen, S., & Tzeng, Y. (2014). Depression And Anxiety Trajectories Among Women Who
Undergo An Elective Cesarean Section. PLoS One, 9(1), e86653. doi:http://dx.doi.org/
10.1371/journal.pone.0086653
Notoatmodjo. (2010). Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta.
Rahmawati, PM. (2017). Pengaruh Terapi Relaksasi Otot Progresif Terhadap Penurunan
Kecemasan Ibu Pre Operasi Sectio Caesarea Di Ruang Bersalin Rsud Dr. Haryoto
Kabupaten Lumajang. Malang: Universitas Brawijaya.
Yusuf, AH, Fitryasari, R, dan Nihayati, HE. (2015). Buku Ajar Keperawatan Kesehatan Jiwa.
Jakarta: Salemba Medika

Hal. 7 dari 8
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

CC. Lampiran
CV Peneliti Utama
Nama : Tian Yohanes
Tempat/Tanggal Lahir : Subang, 22 Juni 1994
Alamat : Dusun Cibuang RT.16 RW.06 Ds. Sawangan Kec. Cipeundeuy Kab.
Subang Prov. Jawa Barat 41272
No Telpon : 087828391777
Email : tianyohanes94@yahoo.com
Riwayat Pendidikan : SDN Pelita Karya II tahun 2000-2006
SMPN 2 Cipeundeuy tahun 2006-2009
SMAN 2 Purwakarta tahun 2009-2012
AKPER RSP TNI AU Jakarta tahun 2012-2015

Cimahi, 8 Agustus 2019

Ketua Prodi Peneliti Utama

(Achmad Setya Roswendi, S.Kp., MPH) (Tian Yohanes)

Pembimbing 1 Pembimbing 2

(Oyoh, S.Kep., Ners., M.Kep) (DR. Iin Inayah, S.Kep., M.Kep)

Hal. 8 dari 8