KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SRIWIJAYA
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN (KEPK)
Gedung Fakultas Kesehatan Masyarakat, Kampus Unsri Indralaya, Ogan Ilir 30662
Telepon. (0711) 580068 Faximile. (0711) 580089
website:http://www.fkmunsri.ac.id email: fkm@fkm.unsri.ac.id

Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek
Daftar Isi:

A. Judul Penelitian
B. Ringkasan usulan penelitian
C. Isyu Etik yang mungkin dihadapi
D. Ringkasan Daftar Pustaka
E. Kondisi Lapangan
F. Disain Penelitian
G. Sampling
H. Intervensi
I. Monitor Hasil
J. Penghentian Penelitian dan Alasannya
K. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)
L. Penanganan Komplikasi
M. Manfaat
N. Jaminan Keberlanjutan Manfaat
O. Informed Consent
P. Wali
Q. Bujukan
R. Penjagaan Kerahasiaan
S. Rencana Analisis
T. Monitor Keamanan
U. Konflik Kepentingan
V. Manfaat Sosial
W. Hak atas Data
X. Publikasi
Y. Pendanaan
Z. Komitmen Etik

AA. Daftar Pustaka

AB. Lampiran
1. CV Peneliti
2. Informed Consent
 2

A. Judul Penelitian
Analisis Determinan Pelaksanaan Inisiasi Menyusui Dini di Rumah Sakit Ibu dan Anak
Anugerah Medical Center (RSIA AMC) Kota Metro.

1. Lokasi Penelitian :
Rumah Sakit Ibu dan Anak Anugerah Medical Center (RSIA AMC) Kota Metro

2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai):

Maret-April
Ya Tidak
3. Apakah penelitian ini multi-senter

4. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari

senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)

Identifikasi
1. Peneliti utama:
- Nama dan gelar : Monica Balqis
- NIM : 10011281419274
- Fakultas / Institusi : Fakultas Kesehatan Masyarakat
- Alamat institusi : Jl. Palembang-prabumulih KM.32 Indralaya, Ogan Ilir 30662I,
Sumatera Selatan
- Telepon kantor, No HP, alamat email: 0711-580068 / 083173152587/ mncablqis@gmail.com

BB.Ringkasan usulan penelitian

1. Ringkasan dalam 200-300 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah difahami oleh “awam”bukan
dokter/profesi)
Inisiasi Menyusui Dini (IMD) merupakan suatu program yang dibentuk oleh pemerintah yang sangat
berperan dalam mencapai salah satu indikator Sustainable Development Goals (SDGs) , yaitu
menekan angka kematian neonatal hingga 12 per 1000 kelahiran hidup dan angka kematian balita 25
per 1000 kelahiran hidup. Menurut Maryunani (2009), inisiasi menyusui dini memiliki banyak
manfaat, diantaranya mengurangi perdarahan pada ibu, mengurangi resiko kedinginan (hipotermia)
pada bayi,membuat bayi menjadi lebih tenang dan menurunkan stress pasca kelahiran serta
meningkatkan kekebalan tubuh bayi, merangsang produksi kolostrum (cairan berwarna emas atau
cairan pertama yang keluar yang mengandung antibodi yang sangat penting untuk pertumbuhan usus
dan mencegah infeksi penyakit). Menurut data Riskesdas 2013, persentase bayi yang menyusui kurang
dari satu jam setelah kelahiran di Indonesia yaitu sebesar 34,5%. Di Provinsi Lampung, IMD sebesar
24,1% dan di Kota Metro sebesar 38,2%. Hal ini belum memenuhi target inisiasi menyusui dini
(IMD) yaitu sebesar 50%. Sedangkan berdasarkan Pedoman Penyelenggaraan Pekan ASI Sedunia
(PAS) tahun 2017 mendorong pencapaian Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dan ASI Eksklusif sebesar
100%. . Menurut Mumpuni, R. S. dan E. D. Utami (2016), bayi yang tidak melakukan proses
menyusui pada satu jam pertama kelahiran, berisiko sebesar 1,6 kali tidak mendapat ASI secara
eksklusif dibandingkan bayi yang melakukan proses inisiasi menyusui dini. Rumah Sakit Ibu dan
Anak Anugerah Medical Center (RSIA AMC) Kota Metro adalah rumah sakit ibu dan anak di Kota
Metro yang menerapkan program Inisiasi Menyusui Dini dan dengan jumlah persalinan yang cukup
tinggi. Berdasarkan data pasien persalinan RSIA AMC Kota Metro tahun 2017, terdapat 3140
tindakan persalinan yang terdiri dari 442 persalinan partus dan 2698 persalinan Caesar. Oleh karena
itu, dengan tingginya jumlah persalinan di RSIA AMC Kota Metro, peneliti ingin menganalisis
mengenai determinan pelaksanaan inisiasi menyusui dini di Rumah Sakit Ibu dan Anak Anugerah
Medical Center (RSIA AMC) Kota Metro dengan responden utama ibu yang telah melaksanakan
persalinan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Anugerah Medical Center (RSIA AMC) Kota Metro. Tujuan
dari penelitian ini adalah untuk menganalisis karakteristik ibu, karakteristik kehamilan, karakteristik
perawatan prenatal, karakteristik persalinan langkah-langkah pelaksanaan IMD (Inisiasi Menyusui
Dini) di Rumah Sakit Ibu dan Anak Anugerah Medical Center (RSIA AMC) Kota Metro.
 3

2. Justifikasi penelitian (p3).Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaat nya untuk
penduduk diwilayah penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah, lokal)
- Negara :
Meningkatkah derajat kesehatan masyarakat .
- Wilayah :
Dapat membuka wawasan dan kesadaran masyarakat, khususnya pada ibu akan pentingnya
pelaksanaan Inisiasi Menyusui Dini.
- Lokal :
Sebagai evaluasi dan masukan untuk rumah sakit agar lebih memperhatikan sosialisasi mengenai
IMD kepada masyarakat, pasien serta petugas medis dan non medis di Rumah Sakit Ibu dan Anak
Anugerah Medical Center (RSIA AMC) Kota Metro dan dapat menambah pengetahuan petugas
kesehatan tentang pelaksanaan proses inisiasi menyusu dini yang sesuai dengan langkah-langkah
yang ada dan dapat mensosialisasikan kepada masyarakat, khususnya kepada ibu-ibu sehingga
program inisiasi menyusu dini dapat berjalan dengan optimal.

CC. Isyu Etik yang mungkin dihadapi

1. Pendapat peneliti tentang isyu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan bagaimana cara
menanganinya

Isu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini adalah pasien dan pihak rumah sakit yang tidak
mengizinkan dan tidak bersedia jika peneliti melakukan observasi ketika proses pelaksanaan inisiasi
menyusui dini berlangsung, serta dalam pengambilan data rekam medik pasien. Cara menanganinya
yaitu dengan membuat informed consent untuk pihak rumah sakit dan pasien.

DD. Ringkasan Daftar Pustaka

1. Ringkasan hasil hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk yang belum dipublikasi yang
diketahui para peneliti dan sponsor, dan informasi penelitian yang sudah dipublikasi, termasuk jika
ada kajian-kajian pada hewan. Maksimum 1 hal

Berdasarkan penelitian yang dilakukan di Ghana, dalam jurnal ilmiah “Pediatrics”, dengan
menyusui segera satu jam setelah kelahiran, dapat mencegah kematian bayi dibawah 28 hari sebesar
22%, dan jika proses menyusu pertama dilakukan di atas dua jam kelahiran dan dibawah 24 jam
pertama, hanya 16% bayi dibawah 28 hari yang nyawanya dapat terselamatkan. Menurut Mumpuni,
R. S. dan E. D. Utami (2016), bayi yang tidak melakukan proses menyusui pada satu jam pertama
kelahiran, berisiko sebesar 1,6 kali tidak mendapat ASI secara eksklusif dibandingkan bayi yang
melakukan proses inisiasi menyusui dini.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Rudiyanti (2012), dari 82 responden,
Pelaksanaan IMD sebesar 57,3%, variabel yang berhubungan yaitu pengetahuan, dukungan keluarga
dan prilaku bidan, sedangkan variabel yang tidak berhubungan yaitu proses persalinan. Berdasakan
penelitian yang dilakukan oleh Noer (2011) pada puskesmas di Semarang, Semua ibu di puskesmas
ini dapat melakukan praktik inisiasi menyusui dini dengan bantuan profesionalisme bidan puskesmas.
Hal ini menunjukan bahwa peran tenaga kesehatan sangat penting dalam terlaksananya pelaksanaan
inisiasi menyusui dini.

EE.Kondisi Lapangan

1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian

RSIA AMC Metro merupakan rumah sakit swasta kelas C di kota metro yang di bangun tgl 10
november 2007. Rumah sakt ini beralamat di Jalan Kunang 15 Kauman, Metro Pusat, Yosorejo, Metro
Timur, Kota Metro, Lampung. RSIA AMC Metro memiliki luas tanah 3169m 2. Rumah sakit ini di
pelopori oleh dr.H.Wahdi sdj, Sp.Og. Rumah sakit ibu dan anak ini di tangani oleh 14 dokter, di
antaranya 10 dokter umum, 3 dokter spesialis dan 1 dokter gigi.
 4

2. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan penelitian

Dalam penelitian ini tidak terlalu banyak menggunakan fasilitas rumah sakit, karena metode yang
digunakan hanya observasi dan wawancara mendalam. Fasilitas yang diperlukan seperti perlengkapan
steril ketika akan melakukan observasi di ruang persalinan seperti penutup kepala, baju khusus dan
masker. RSIA AMC telah menyediakan fasilitas tersebut.

1. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian

Kota Metro yang berjarak 45 km dari Kota Bandar Lampung (Ibukota Provinsi Lampung) meliputi
areal daratan seluas 68,74 Km2 atau 0,19 % dari luas Provinsi Lampung yang besarnay 3.528.835
Km2. Kepadatan penduduk Kota Metro sebesar 2.338 Jiwa/Km 2. Laju pertumbuhan penduduk Kota
Metro sebesar 1,79 %. Rasio Jenis Kelamin, jumlah penduduk laki-laki 80.300 jiwa (49,96 %) lebih
sedikitdari jumlah penduduk wanita yang berjumlah 80.429 jiwa (50,04 %). Komposisi penduduk
Kota Metro menurut kelompok umur menunjukkanbahwa penduduk yang berusia muda (0-14 tahun)
sebesar 41,5 % Penduduk berusia produktif (15-64 tahun), sekitar 112,5% dan penduduk pada usia tua
(lebih dari 64 tahun) sebanyak 7,54 %. Dengan demikian maka angka Angka Beban Tanggungan
(Dependency Ratio) penduduk Kota Metro pada tahun 2016 sebesar 43,6 artinya setiap 100 jiwa
penduduk produktif menanggung beban 43,6 jiwa penduduk tidak produktif. Ratio beban tanggungan
penduduk Kota Metro termasuk klasifikasi rendah (<50%).Nilai Indeks Pembangunan Manusia Kota
Metro merupakan tertinggi di antara kabupaten/Kota lainnya di Provinsi Lampung. Berdasarkan
laporan dari Seksi Kesehatan Keluarga Dinas Kesehatan Kota Metro, terdapat kematian 13 orang dari
2740 kelahiran hidup ( Diperkirakan 5 per 1000 KH), tahun 2015 terdapat kematian 17 orang dari
2888 kelahiran hidup (diperkirakan 6 per 1000 KH) ,tahun 2014 terdapat kematian neonatal 16 orang
(diperkirakan 4,7 per 1000 KH ) dan tahun 2013 terdapat kematian Neonatal 9 bayi dari 3.365
kelahiran hidup (diperkirakan 2,7 per 1000 KH), dan tahun 2012 yaitu terdapat kematian neonatal
sebanyak 24 orang dari 3.251 kelahiran hidup (diperkirakan 7,4 per 1000 kelahiran hidup)

FF. Disain Penelitian

1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menganalisis karakteristik ibu, karakteristik kehamilan,
karakteristik perawatan prenatal, karakteristik persalinan mengenai langkah-langkah pelaksanaan IMD
(Inisiasi Menyusui Dini) di Rumah Sakit Ibu dan Anak Anugerah Medical Center (RSIA AMC) Kota
Metro. Variabel pada penelitian ini yaitu pada level distal terdiri dari karakteristk ibu (informasi
IMD), level intermediate terdiri dari karakteristik kehamilan (masalah obstetri selama kehamilan) dan
karakteristik perawatan prenatal (jumlah kunjungan antenatal care dan konseling IMD), sedangkan
level proximal terdiri dari karakteristik persalinan (Jenis persalinan, motivasi ibu untuk IMD di ruang
persalinan dan kecepatan pemberian bayi kepada ibu ketika lahir)

2. Deskripsi detil tentang desain penelitian.

Desain yang digunakan dalam penelitian ini adalah kualitatif dengan pendekatan deskriptif. Dalam
penelitian ini akan dilakukan teknik wawancara mendalam menggunakan pedoman wawancara dan
observasi pelaksanaan IMD. Jumlah informan dalam penelitian ini adalah 10 informan yaitu terdiri
dari 4 orang ibu yang ditentukan melalui daftar persalinan di RSIA AMC Kota Metro, 4 orang
keluarga/suami, dan 2 orang dokter/bidan/perawat. Triangulasi yang digunakan dalam penelitian ini
adalah triangulasi sumber dan metode. Alat yang digunakan untuk proses pengumpulan data dalam
penelitian ini adalah lembar penjelasan penelitan, lembar persetujuan responden (informed consent),
pedoman wawancara mendalam, lembar observasi, alat perekam suara, buku catatan, dan alat tulis.
Jenis data yang digunakan alam penelitian ini adalah data primer dan data sekunder. Data primer
diperoleh dengan melakukan wawancara mendalam (indepth interview). Data sekunder merupakan
data yang diperoleh dari kartu kunjungan perawatan antenatal ibu yang melaksanakan persalinan di
Rumah Sakit Ibu dan Anak Anugerah Medical Center (RSIA AMC) Kota Metro.
 5

3. Bila ujicoba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok treatmen ditentukan secara random,
(termasuk bagaimana metodenya), dan apakah blinded atau terbuka. (Bila bukan ujicoba klinis cukup
tulis: tidak relevan)

Tidak relevan

GG. Sampling
1. Jumlah subyek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana penentuannya secara statistik

Jumlah informan dalam penelitian ini adalah 10 informan. Pemilihan informan dalam penelitian ini
didasarkan pada prinsip kecukupan dan kesesuaian informasi sesuai dengan apa yang ingin diketahui
peneliti yaitu terdiri dari 4 orang ibu yang ditentukan melalui daftar persalinan di RSIA AMC Kota
Metro, 4 orang keluarga/suami, dan 2 orang dokter/bidan/perawat.

4. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include.

Berikut ini karakteristik informan dalam penelitian ini :

1. Karakteristik ibu
a. Bersedia diwawancarai (akan diwawancari 2 hari / lebih setelah pulih pasca persalinan)
b. Terdaftar sebagai pasien yang melakukan persalinan di RSIA AMC Kota Metro
c. Pendidikan terakhir minimal SMA
2. Karakteristik keluarga/suami
a. Bersedia diwawancarai
b. Pendamping ibu selama hamil hingga melakukan persalinan
c. Pendidikan terakhir minimal SMA
3. Karakteristik dokter/ bidan/ perawat
a. Bersedia diwawancarai
b. Telah bekerja di RSIA AMC Kota Metro minimal 3 bulan

5. Sampling kelompok rentan: alasan melibatkan anak anak atau orang dewasa yang tidak mampu
memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok rentan, serta langkah langkah bagaimana
meminimalisir bila terjadi resiko

Langkah-langkah dalam meminimalisir kejadian tersebut adalah dengan melakukan pendekatan terhadap
informan penelitian, sehingga informan dapat menyetujui diwawancarai setelah penjelasan informed
consent.

HH. Intervensi
(pengguna data sekunder, kualitatif, cukup tulis tidak relevan, lanjut ke manfaat)
1. Desripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi treatmen, termasuk rute administrasi,
dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk yang digunakan (investigasi dan komparator

Tidak relevan

6. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi selama penelitian
Tidak relevan

7. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi kontraindikasi,
selama penelitian

Tidak relevan

8. test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan

Tidak relevan
 6

II. Monitor Hasil

1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencataran respon teraputik
(deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-up, dan, bila mungkin,
ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subyek yang menerima treatmen

Tidak relevan

JJ. Penghentian Penelitian dan Alasannya

1. Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis, atau, dalam hal
studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non aktipkan, dan kapan penelitian bisa dihentikan
(tidak lagi dilanjutkan)

Penelitian dihentikan jika peneliti telah mendapatkan data yang diperlukan

KK. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)

1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat penanganan komplikasi

Tidak relevan

9. Resiko resiko yang diketahui dari adverse events, termasuk resiko yang terkait dengan masing masing
rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap prosudur yang akan diuji cobakan

Tidak relevan

LL.Penanganan Komplikasi
1. Rencana detil bila ada resiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat rencana detil,
1. Adanya asuransi,
2. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan
3. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian

Tidak relevan

MM. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya

Dapat membuka wawasan dan kesadaran, khususnya pada ibu akan pentingnya pelaksanaan Inisiasi
Menyusui Dini dan sebagai evaluasi dan masukan untuk rumah sakit agar lebih memperhatikan
sosialisasi mengenai IMD kepada masyarakat, pasien serta menghimbau pihak rumah sakit untuk
melaksanakan langkah-langkah IMD yang sesuai prosedur.

10. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang kemungkinan dihasilkan oleh
penelitian

Meningkatkan pengetahuan dan himbauan akan pentingnya pelaksanaan Inisiasi Menyusui Dini pada
masyarakat.

NN. Jaminan Keberlanjutan Manfaat

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang signifikan,
11. modalitas yang tersedia,
12. pihak pihak yang akan mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi yang akan membayar,
 7

13. berapa lama

Tidak relevan karena dalam penelitian ini tidak ada pemberian intervensi.

OO. Informed Consent

1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosudur yang direncanakan untuk
mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon subyek, termasuk nama dan posisi wali bagi
yang tidak bisa memberikannya.

Peneliti akan memperkenalkan diri dan meminta kesediaan waktu dari responden untuk melakukan
pendekatan dan pengkomunikasian dengan cara memberi penjelasan rinci serta berusaha meyakinkan
responden. Namun jika responden tidak bersedia diwawancarai, maka peneliti tidak dapat memaksa
dan mencari responden lain yang bersedia untuk menjadi subyek penelitian .

2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu dan kesehatan anak jangka
pendek maupun jangka panjang

Tidak relevan

PP. Wali
1. Adanya wali yang berhak bila calon subyek tidak bisa memberikan informed consent

Keluarga atau suami ibu yang mendampingi selama proses melahirkan.

2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent tapi belum cukup
umur

Tidak relevan karena dalam penelitian ini seluruh subjek penelitian usia dewasa

QQ. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut berpartisipasi, seperti uang, hadiah,
layanan gratis, atau yang lainnya

Bujukan untuk responden ibu berupa bingkisan perlengkapan bayi sebagai tanda ucapan terima
kasih atas ketersediaannya berpartisipasi dalam penelitian

2. Rencana dan prosedur, dan orang yang betanggung jawab untuk menginformasikan bahaya atau
keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang topik yang sama, yang bisa mempengaruhi
keberlansungan keterlibatan subyek dalam penelitian

Sebelum dilakukan pengambilan data penelitian, peneliti akan bekerjasama dengan petugas kesehatan
(perawat/bidan/dokter) untuk menginformasikan kepada informan terlebih dahulu dan peneliti akan turut
menginformasikan segala kemugkinan yang terjadi pada saat penelitian.

3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau partisipan

Hasil penelitian berupa skripsi akan diberikan kepada pihak rumah sakit sebagai bentuk pembelajaran
dan perbaikan mengenai pelaksanaan inisiasi menyusui dini di rumah sakit tersebut.

RR. Penjagaan Kerahasiaan

1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga privasi dan kerahasiaan
selama rekrutmen
 8

Proses rekrutmen informan dengan cara bekerjasama dengan pihak rumah sakit dengan melihat daftar
pasien persalinan untuk menentukan informan yang akan turut dalam penelitian, dan peneliti akan
membuat kesepakatan informed consent kepada pihak informan.

2. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang, termasuk
kehatihatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada keluarga kecuali atas izin dari yang
bersangkutan

Kerahasiaan data pribadi dengan cara tidak mencantumkan nama asli pada hasil pembahasan
penelitian dengan izin yang bersangkutan

3. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subyek dibuat, di mana di simpan dan
kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi emergensi

Tidak relevan

4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis

Tidak relevan

SS. Rencana Analisis

1. Deskripsi tentang rencana tencana analisa statistik, termasuk rencana analisa interim bila diperlukan,
dan kreteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi penghentian prematur keseluruhan
penelitian;

Setelah dilaksanakannya indepth interview (wawancara mendalam) seluruh informan

dalam penelitian ini, selanjutnya dilakukan analisis data matrik yang berisi rangkuman
hasil transkrip wawancara. Setelah semua data dianalisis, data akan disajikan secara
deskriptif dalam bentuk narasi yang dibahas berdasarkan teori –teori yang ada.

TT.Monitor Keamanan
1. Rencana rencana untuk memonitor keberlansungan keamanan obat atau intervensi lain yang dilakukan
dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan komite independen untuk data dan
safety monitoring;

Tidak relevan

UU. Konflik Kepentingan

1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa mempengaruhi keputusan
para peneliti atau personil lainya; menginformasikan pada komite lembaga tentang adanya conflict of
interest; komite mengkomunikasikannya ke komite etik dan kemudian mengkomunikasikan pada para
peneliti tentang langkah langkah berikutnya yang harus dilakukan.

Tidak relevan

VV. Manfaat Sosial

1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah, kontribusi yang dilakukan sponsor untuk
capacity building untuk review ilmiah dan etika dan untuk riset riset kesehatan di negara tersebut; dan
jaminan bahwa tujuan capacity building adalah agar sesuai nilai dan harapan para partisipan dan
komunitas tempat penelitian
 9

Manfaat social dari penelitian ini adalah meningkatkan kesdaran masyarakat mengenai pentingnya
pelaksanaan inisiasi menyusui dini sehingga dapat menurunkan angka kematian bayi dan terwujudnya
generasi yang sehat, fisik, mental, dan sosial

14. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi rencana pelibatan
komunitas, dan menunjukkan sumber sumber yang dialokasikan untuk aktivitas aktivitas pelibatan
tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan dilakukan, kapan dan oleh siapa,
untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas terpetakan untuk memudahkan pelibatan mereka
selama riset, untuk memastikan bahwa tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat dan diterima oleh
mereka. Bila perlu masyarakat harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau dokumen ini

Bentuk dokumen berupa informed consent yang berisikan legkap mengenai penelitian yang akan
dilakukan sebelum informan memberikan informasi yang dibutuhkan oleh peneliti (dokumen
terlampir).

WW. Hak atas Data

1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak publiksi hasil riset,
dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada para PI draft laporan hasil riset;

Hak atas data hanya dimiliki oleh peneliti dan Fakultas Kesehatan Masyarakat sebagai persyaratan
kelulusan peneliti di Faklultas Kesehatan Masyarakat.

XX. Publikasi
1. Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seperti epidemiology, generik, sosiologi) yang bisa
beresiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga, etnik tertentu, dan
meminimalisir resiko kemudharatan kelompok ini dengan selalu mempertahankan kerahasiaan data
selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil hasil penelitian sedemikian rupa dengan selalu
mempertimbangkan martabat dan kemulyaan mereka

Skripsi ini akan dipublikasikan dalam bentuk jurnal yang akan di upload dalam website FKM UNSRI
setelah mendapat persetujuan dari kedua belah pihak yaitu pihak rumah sakit dan pihak fakultas,
sehingga tidak ada kesalahpahaman karena telah mendapat persetujuan dari pihak-pihak yang
bersangkutan tersebut.

2. Bila hasil riset negatip, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau dengan
melaporkan ke otoritas pencatatan obat obatan

Tidak relevan

YY. Pendanaan
Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding, dan deskripsi komitmen finansial sponsor pada
kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subyek riset, dan, bila ada, pada komunitas.

Bersumber dari dana pribadi

ZZ.Komitmen Etik
1.Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam pedoman ini akan dipatuhi

Saya menyatakan bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam pedoman ini akan saya patuhi
 10

2.(Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi dengan judul dan
tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik

Belum terdapat riwayat usulan review protocol etik sebelumnya

3.Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai policy sponsor
untuk mengambil langkah yang diperlukan

Saya menyatakan bahwa jika terdapat pemalsuan data, maka akan ditangani sesuai policy sponsor
untuk mengambil langkah yang diperlukan

Inderalaya, 20 Maret 2018

Peneliti Utama

( Monica Balqis )
NIM. 10011281419274
 11

AA. Daftar Pustaka

Maryunani,A. 2009. Asuhan Pada Ibu Dalam Masa Nifas (Pospartum). Jakarta: Trans Info Media

Mumpuni, R. S. dan E. D. Utami. 2016. ‘Pengaruh Inisiasi Menyusu Dini (IMD) Dan Faktor
Sosial Demografi Terhadap Ketahanan Pemberian Asi Eksklusif’ .E- Journal Widya
Kesehatan Dan Lingkungan vol. 1 no. 2. Diakses: https://media.neliti.com[28 Oktober 2017]

Noer, Etika Ratna, dkk. 2011, ‘Praktik Inisiasi Menyusu Dini dan Pemberian ASI Eksklusif Studi
Kualitatif pada Dua Puskesmas, Kota Semarang’. Media Medika Indonesia vol.45 no.3. Dari:
https://ejournal.undip.ac.id [20 Februari 2018]

Pedoman Penyelenggaraan Pekan ASI Sedunia (PAS) Tahun 2017

Rudiyanti, Novita. 2013. ‘Faktor – Faktor Yang Berhubungan Dengan Pelaksanaan Inisiasi
Menyusu Dini’. Jurnal Keperawatan [on line] vol. 9, no. 1. Dari: https://ejurnal.poltekkes-tjk.ac.id/
[27 Oktober 2017]
 12

AB. Lampiran

1. CV Peneliti

CURRICULUM VITAE

Nama : Monica Balqis

Peminatan : Administrasi Kebijakan Kesehatan
Fakultas : Kesehatan Masyarakat
Universitas : Sriwijaya
Tempat, Tanggal Lahir : Metro, 21 November 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Samping Koramil No.27, 15A ,Metro Timur,
Provinsi Lampung.
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
No. Hp : 083173152587
Email/ Id line : mncablqis@gmail.com / balqismonica

Riwayat Pendidikan :
Pendidikan Formal
Tahun Sekolah Keterangan
Tahun 2014-sekarang Universitas Sriwijaya -
Tahun 2011-2014 SMA N 1 Metro -
Kelas RSBI (Rintisan Sekolah
Tahun 2008-2011 SMP N 1 Metro
Bertaraf Internasional)
Tahun 2002-2008 SD Pertiwi Teladan Metro -
Tahun 2000-2002 TK Pertiwi Teladan Metro -

PengalamanOrganisasi :
Tahun Organisasi Jabatan
2016-sekarang KSR PMI UNSRI Staff Bidang Kominfo
2015-2016 UNSRI MENGAJAR Kepala Departemen Medinfo
2014-2015 BEM KM FKM UNSRI Staff Dept. Kajian Aksi
& Strategis
2014-2015 LDF BKM ADZ DZIKRA Staff Dept. Kaderisasi
2014-2015 KEMALA UNSRI Staff Dept. Medinfo

Prestasi

Tahun NamaKegiatan Tingkat

2016 Juara 1 Lomba Poster Kesehatan Dies Natalis FKM Fakultas
 13

UNSRI ke-8
2016 Juara 1 Lomba Desain Jaket KM FKM UNSRI Universitas
2017 Juara 2 Desain Poster Lomba Kominfo Tema Ilmiah Universitas
Jilid 1 UKM UREAD UNSRI
2017 Juara 1 Lomba Desain Poster Kesehatan Nasional
FARMAKOSENA (Farmasi Kompetisi & Seminar
Nasional) 2017 Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya

Kemampuan :
1. Mampu Berbahasa Indonesia dengan baik dan aktif
2. Mampu bekerjasama dalam TIM dengan baik.
3. Mampu mengaplikasikan movie maker,corel video, corel draw, mc.word, mc.powerpoint, dan
mc.excel.

2. Informed consent

INFORMED CONSENT
Perkenalkan nama saya Monica Balqis mahasiswi peminatan Administrasi Kebijakan Kesehatan
(AKK), Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Sriwijaya. Saya bermaksud melakukan penelitian
 14

mengenai “Analisis Determinan Pelaksanaan Inisiasi Menyusui Dini di Rumah Sakit Ibu dan Anak Anugerah
Medical Center (RSIA AMC) Kota Metro”. Penelitian ini dilakukan sebagai tahap akhir dalam penyelesaian
studi di Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sriwijaya.Saya berharap saudara/i bersedia untuk menjadi
informan dalam peneliian ini.
Proses pengambilan data dalam penelitian ini melalui proses wawancara dengan pertanyaan-
pertanyaan yang diajukan secara umum berkaitan dengan inisiasi menyusui dini dalam waktu yang akan
disepakati bersama. Pada metode pengambilan data ini, keterangan secara mendalam dan menyeluruh menjadi
tujuan penelitian.Oleh karena itu, ketersediaan waktu saudara/i sangat diharapkan. Semua informasi yang
saudara/i berikan akan diolah hanya untuk kepentingan penelitian dan terjamin kerahasiaannya.
Setelah membaca/dibacakan penjelasan tentang penelitian ini, saya bersedia menjadisubyek dalam
penelitian yang berjudul “Analisis Determinan Pelaksanaan Inisiasi Menyusui Dini di Rumah Sakit Ibu dan
Anak Anugerah Medical Center (RSIA AMC) Kota Metro” . Dengan menandatangani surat persetujuan ini,
berarti saya telah menyatakan bersediamenjadi informan secara sukarela dalam penelitian ini. Demikian surat
pernyataan inisaya buat dengan sebenar-benarnya, penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun.

Metro, Maret 2018

Informan

Nama : Monica Balqis

Alamat :Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kesehatan
Masyarakat Universitas Sriwijaya, Jl. Raya Palembang-
Prabumulih Kampus Indralaya Kab. Ogan Ilir
Telepon : 083173152587