DAFTAR USULAN ANGKA KREDIT Lampiran V : Keputusan Mentri

JABATAN GURU Pendidikan Dan Kebudayaan

Nomar : 025 / 01 / 1995
Tanggal : 8 Maret 1995

MASA PENILAIAN TGL . ………………. s/d 31 Desember 2012

KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA
2 NIP / NOMOR SERI KARPEG
3 TEMPAT & TANGGAL LAHIR
4 JENIS KELAMIN
5 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGAKAN
ANGKA KREDIT
6 PANGKAT / GOL.RUANG / TMT
7 JABATAN GURU / TMT
8 MASA KERJA GOLONGAN LAMA
BARU
9 JENIS GURU
10 TUGAS
11 ALAMAT SEKOLAH
RUMAH

No Unsur Utama dan sub Unsur Angka Kredit Menurut

Sekolah Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Juml
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I UNSUR UTAMA :
ANGKA KREDIT KP IV/A
Pendidikan :
a. Ijazah
b. Piagam
Jumlah Unsur Pendidikan
II PROSES BELAJAR MENGAJAR
1.Proses Belajar Mengajar :

Melaksanakan penyusunan
programpengajaran selama :
..... Smt X 4,163 =

b. Melaksanakan penyajian program

pengajaran selama :
..... Smt X 6,248 =

c. Melaksanakan Evaluasi belajar selama:

..... Smt X 2,038 =

d. Melaksanakan analisis hasil evaluasi

belajar selama:
..... Smt X 1,388 =

e. Melaksanakan Penyusunan dan

pelaksanaan program perbaikan dan
pengayaaan selama:
..... Smt X 1,388 =

f. Melaksanakan penyusunan dan

pelaksanaan program bimbingan dan
konseling dikelas yang menjadi tanggung
jawabnya selama:
..... Smt X 1,140 =

g. Membimbing siswa dalam kegiatan

ekstrakulikuler (pramuka) selama:
..... Smt X 1,140 =

Jumlah Nilai Proses Belajar Mengajar

 1 2 3 4 5 6 7 8 9
III PENGEMBANGAN PROFESI

Jumlah Unsur Pengembangan Profesi

JUMLAH UNSUR UTAMA

Juara …. Guru Berpretasi

JUMLAH TOTAL UNSUR UTAMA

IV UNSUR PENUNJANG PROSES BELAJAR
MENGAJAR ANGKA KREDIT KP IV/A
1. Pengabdian dimasyarakat:
2. Pendukung Pendidikan

a. Menjadi anggota PGRI selama

tahun X 0,50 =

b. Menjadi Panitia Penerimaan Murid Baru

(PMB) tahun ajaran,……… masing-masing
1 bulan =

Jumlah Unsur Penunjang PBM & PP

Peringkat … Kepala Sekolah Berpretasi

JUMLAH TOTAL UNSUR PENUNJANG

JUMLAH TOTAL UNSUR UTAMA

JUMLAH TOTAL UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Lampiran V : Keputusan Mentri

 Pendidikan Dan Kebudayaan
Nomar : 025 / 01 / 1995
Tanggal : 8 Maret 1995

DAFTAR USULAN PENETATAPAN ANGKA KRIDIT

JABATAN GURUDAN

KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA
2 NIP / NOMOR SERI KARPEG
3 TEMPAT & TANGGAL LAHIR
4 JENIS KELAMIN
5 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGAKAN
ANGKA KREDIT
6 PANGKAT / GOL.RUANG / TMT
7 JABATAN GURU / TMT
8 MASA KERJA GOLONGAN LAMA
BARU
9 JENIS GURU
10 TUGAS
11 ALAMAT SEKOLAH
RUMAH

UNSUR YANG DI NILAI

ANGKA KREDIT MENURUT PENILAI KET
NO USUR,SUB UNSUR,BUTIR YANG DINILAI
USULAN P-I P-II
1 2 3 4 5 6
I UNSUR UTAMA

1.Pendidikan
a. Ijazah

Jumlah Unsur Pendidikan

II PROSES BELAJAR MENGAJAR

a. Melaksanakan penyusunan programpengajaran

selama :
..... Smt X 4,163 =

b. Melaksanakan penyajian program pengajaran

selama :
..... Smt X 6,248 =

c. Melaksanakan Evaluasi belajar selama:

..... Smt X 2,038 =

d. Melaksanakan analisis hasil evaluasi belajar selama:

..... Smt X 1,388 =

e. Melaksanakan Penyusunan dan pelaksanaan

program perbaikan dan pengayaaan selama:

..... Smt X 1,388 =

f. Melaksanakan penyusunan dan pelaksanaan program

bimbingan dan konseling dikelas yang menjadi
tanggung jawabnya selama:

..... Smt X 1,140 =

g. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakulikuler

(pramuka) selama:
..... Smt X 1,140 =

Jumlah Nilai Proses Belajar Mengajar

1 2 3 4 5 6
III Pengembangan Profesi

Melakukan dan menyusun Laporan

3 PTK

Jumlah Unsur Pengembangan Profesi

JUMLAH UNSUR UTAMA

Juara …….Guru Berpretasi

JUMLAH TOTAL UNSUR UTAMA

IV PENUN JANG PBM

1.Pengabdian Pada Masyrakat
a. Menjadi anggota PGRI selama
tahun X 0,50 =
b.Menjadi Panitia Penerimaan Murid Baru (PMB) tahun
ajaran,…………… masing-
masing 1 bulan =

JUMLAH UNSUR PENUNJANG PBM & PP

Peringkat …

JUMLAH TOTAL UNSUR PENUNJANG

JUMLAH TOTAL UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Penilai I Penilai II

…………………………….. ………………………………
 LAMPIRAN V : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 025/01/1995
Tanggal : 8 Maret 1995

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

PROSES BELAJAR MENGAJAR / ATAU PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama dan Alamat Sekolah :
Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Nama dan Alamat Sekolah
Jenis Guru Guru Kelas
Tugas Mengajar Kelas

Telah melakukan kegiatan proses belajar mengajar/bimbingan mulai tahun pelajaran ………….sampai dengan
2012/2013

NO KEGIATAN SMT SMT SMT SMT SMT SMT Ket

II
TAHUN
1. Melaksanakan penyusunan
program pengajaran

2. Melaksanakan penyajian
program pengajaran

3. Melaksanakan Evaluasi belajar

4 Melaksanakan analisis hasil

evaluasi belajar

5 Melaksanakan Penyusunan dan

pelaksanaan programperbaikan
dan pengayaaan

6 Melaksanakan penyusunan dan

pelaksanaan program
bimbingan dan konseling
dikelas yang menjadi tanggung
jawabnya

7 Membimbing siswa dalam

kegiatan ekstrakulikuler
(pramuka)

Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

………….., 30 Desember 2016

Kepala Sekolah

………………………………
NIP.
III BAHAN YANG DINILAI

1. Proses belajar mengajar

2. Menunjang proses belajar mengajar berdasarkan bukti fisik yang ada pada sekolah dan pada
yang bersangkutan

……………., 30 Desember 2016

Kepala Sekolah

………………………….
NIP.

IV PENAPAT TIM PENILAI PUSAT/TIM PENILAI PROPINSI /TIM PENILAI

KABUPATEN/KOTAMADYA*)

……………., Tanggal…………………….
Ketua Tim Penilai Pusat/Tim Penilai
Propinsi/Tim Penilai
Kabupaten/Kotamadya*)

________________________
NIP.
V. PERSETUJUAN MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN/KEPALA KANTOR
WILAYAH DEPARTEMEN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN/KEPALA KANTOR
DEPARTEMEN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN/KOTAMADYA*)

……………, Tanggal………………..
Menteri Pendidikan dan Kebudayaan /
Kepala Kantor Wilayah Departemen
Pendidikan dan Kebudayaan
Propinsi…………./ Kepala Kantor
Departemen Pendidikan dan
Kebudayan Kabupaten/Kotamadya*)

_
______________________
NIP.
 LAMPIRAN I : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 06 Mei 2010

DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
NOMOR : …………………………

Instansi : ………………….. Masa penilaian Bulan : Januari 2013 s/d Desember…………….

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 NUPTK
4 Nomor Seri Kartu Pegawai
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Jenis Kelamin
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT
9 Jabatan
Lama
10 Masa Kerja Golongan
Baru
11 Jenis Guru
12 Unit Kerja

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA 604,310 604,310
I 1
ANGKA KREDIT KENAIKAN PANGKAT IV/a
PENDIDIKAN
A Mengikuti Pendidikan dan Memperoleh Gelar/Ijazah/Akta
1 Doktor ( S-3 )
2 Magister ( S-2 )

3 Sarjana ( S-1) /Diploma IV

B Mengikuti pelatihan prajabatan
Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon
- pegawai negeri sipil/program induksi
PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS
2 TERTENTU
A Melaksanakan proses pembelajaran 119,000
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan
tindak lanjut hasil penilaian
B Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan,
mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan,
menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak
lanjut hasil pembimbingan
Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/madrasah
C 1 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun
2 Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun
3 Menjadi ketua program keahlian/program studi atau
yang sejenisnya
4 Menjadi kepala perpustakaan
5 Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi
atau yang sejenisnya
6 Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan
yang menyelenggarakan pendidikan inklusi,
pendidikan terpadu atau yang sejenisnya.
7 Menjadi wali kelas
8 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
9 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
10 Membimbing guru pemula dalam program induksi
11 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler

UNSUR YANG DINILAI

 ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
12 Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi
ilmiah dan karya inovatif
13 Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang
menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas)
119,000
JUMLAH
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
A Melaksanakan pengembangan diri
Mengikuti diklat fungsional
3 1 a Lamanya lebih dari 960 jam
b Lamanya antara 641 s.d 960 jam
c Lamanya antara 481 s.d 640 jam 3
d Lamanya antara 181 s.d 480 jam 2
e Lamanya antara 81 s.d 180 jam
f Lamanya antara 30 s.d 80 jam 2
Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan
2 kompetensi dan/atau keprofesian guru
a Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti
kelompok kerja guru) untuk penyusunan
perangkat kurikulum dan atau pembelajaran
b Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar,
kologium dan diskusi panel)
1..Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah
2. Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah
c Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan
tugas dan kewajiban guru
JUMLAH 604,310
Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil penelitian atau
B gagasan ilmu pada bidang pendidikan formal
Presentasi pada forum ilmiah
1 a Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar
atau lokakarya ilmiah
b Menjadi pemrasaran/nara sumber pada koloqium
atau diskusi ilmiah
Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil penelitian atau
gagasan ilmu pada bidang pendidikan formal
a Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam
2
bentuk buku ber ISBN dan diedarkan secara
nasional atau telah lulus dari penilaian BNSP.
b Membuat karya tulis berupa laporan hasil 12
penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam
majalah/jurnal ilmiah tingkat nasional yang
terakreditasi.
c Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam
majalah/jurnal ilmiah tingkat provinsi.
d Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam
majalah ilmiah tingkat kabupaten/ kota.
e Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya, diseminarkan di sekolahnya,
disimpan di perpustakaan.
f Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah
dalam bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan pendidikannya, tidak
diterbitkan, disimpan di perpustakaan.
Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang
g pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya.
1). Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang
pendidikan formal dan pembelajaran
pada satuan pendidikannya dimuat di
media masa tingkat nasional
2).Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang
pendidikan formal dan pembelajaran
pada satuan pendidikannya dimuat di
media masa tingkat provinsi (koran
daerah).
h Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya.

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
Lama Baru Lama Baru Lama Baru
1 2 3 4 5 6 7 8
 1).Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang
pendidikan formal dan pembelajaran
pada satuan pendidikannya dan dimuat
di jurnal tingkat nasional yang
terakreditasi
2).Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang
pendidikan formal dan pembelajaran
pada satuan pendidikannya dan dimuat
di jurnal tingkat nasional yang tidak
terakreditasi/ tingkat provinsi.
3).Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang
pendidikan formal dan pembelajaran
pada satuan pendidikannya dan dimuat
di jurnal tingkat lokal (kabupaten/kota/
sekolah/madrasah dstnya).
Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku
pengayaan, dan pedoman Guru:
3 Membuat buku pelajaran per tingkat/buku
a pendidikan per judul:
1).Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh
BSNP
2).Buku pelajaran yang dicetak oleh
penerbit dan ber ISBN
3).Buku pelajaran dicetak oleh penerbit
tetapi belum ber-ISBN.
Membuat modul/diktat pembelajaran per
b semester:
1).Digunakan di tingkat Provinsi dengan
pengesahan dari Dinas Pendidikan
Provinsi.
2).Digunakan di tingkat kota/kabupaten
dengan pengesahan dari Dinas
Pendidikan Kota/Kabupaten.
3).Digunakan di tingkat sekolah/madrasah
setempat
Membuat buku dalam bidang pendidikan:
c 1).Buku dalam bidang pendidikan dicetak
oleh penerbit dan ber-ISBN.
2).Buku dalam bidang pendidikan dicetak
oleh penerbit tetapi belum ber-ISBN.
d Membuat karya hasil terjemahan yang
dinyatakan oleh kepala sekolah/madrasah tiap
karya.
e Membuat buku pedoman guru

JUMLAH
C Melaksanakan karya inovatif
Menemukan teknologi tepatguna
1 a Kategori Kompleks
b Kategori Sederhana
Menemukan / menciptakan karya seni
2 a Kategori kompleks
b Kategori sederhana
Membuat/modifikasi alat pelajaran /peraga
3 /praktikum:
Membuat alat pelajaran:
a 1).Kategori kompleks
2).Kategori sederhana
Membuat alat peraga:
b 1).Kategori kompleks
2).Kategori sederhana
Membuat alat praktikum:
c 1).Kategori kompleks
2).Kategori sederhana
Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar,
4 Pedoman, Soal dan sejenisnya
a Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/
Pedoman/ Soal dan sejenisnya pada tingkat
nasional.
b Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/
Pedoman/Soal dan sejenisnya pada tingkat
provinsi.

JUMLAH

JUMLAH UNSUR UTAMA

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSU TIM PENILAI
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR PENUNJANG 28,000
PENUNJANG TUGAS GURU Kenaikan Pangkat IV/a
II Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang
A yang diampunya
Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan
1 bidang yang diampunya:
a Doktor (S-3)
b Pascasarjana (S-2)
c Sarjana (S-1) / Diploma IV
Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru
B Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru:
1 a Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata /
praktik industri / ekstrakurikuler dan yang
sejenisnya
Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi
b terhadap proses dan hasil belajar tingkat :

1). Sekolah
2). Nasional
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
c

1). Pengurus aktif

2).Anggota aktif PGRI
Menjadi anggota kegiatan Penerimaan Peserta
d Didik/kepramukaan, /sebagai:

1). Pengurus aktif

2).Anggota aktif
e Menjadi tim penilai angka kredit
f Menjadi tutor/pelatih/instruktur
Perolehan penghargaan/tanda jasa
C Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana
1 Karya Satya
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (tiga puluh) tahun
c 10 (tiga puluh) tahun
2 Memperoleh Penghargaan/tanda jasa

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tambahan

dan/atau tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah

2 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan

3 Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1. ………………………….
2. …………………………
3. ………………………….
4. DAN SETERRUSNYA ………….., 30 Desember ………….
Kepala Sekolah

……………………………………
NIP.

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1. ………………………….
2. …………………………
3. …………………………. ………………………………
4. DAN SETERRUSNYA

…………………………………
Nip.

…………………………………

…………………………………
NIP.

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1. ………………………….
2. …………………………
3. ………………………….
4. DAN SETERRUSNYA
………………………………
Ketua Tim Penilai

………………………………….
NIP.

LAMPIRAN II PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN

NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 06 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
 NIP :
Pangkat/golongan ruang :
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/golongan ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :

HASIL PENILAIAN
KINERJA
NO. U RAIAN
NILAI KATEGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A Melaksanakan proses pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian :
1 Tahun ………………
2 Tahun ………………
3 Tahun ……………..
4 Tahun ………………
B. Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil
bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil
pembimbingan
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *)
1. Menjadi Wakil Kepala Sekolah;
 Tahun
 Tahun
 Tahun
 TaHUN
2. dst
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…………….., 30 Desember …………

Kepala Sekolah

……………………………….
NIP.

*) dipilih dari kegiatan berikut:

1. menjadi kepala sekolah/madrasah
2. menjadi wakil kepala sekolah/madrasah
3. menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya
4. menjadi kepala perpustakaan
5. menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
6. menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau
yang sejenisnya
7. menjadi wali kelas
8. menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
9. menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10. membimbing guru pemula dalam program induksi
11. membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12. menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif
13. melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas).

LAMPIRAN III PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN

NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 06 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang :
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/golongan ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan Pengembangan Diri

Jumlah
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah

a , ………PTK
b.
c.
Jumlah
3. Melaksanakan Karya Inovatif
a.
b.

Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………, 30 Desember …………

Kepala Sekolah

………………………………
NIP.

LAMPIRAN IV PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN

NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 06 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang :
 Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/golongan ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :
Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1.

2.

3.

Dst.

Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………, 30 Desember ……………..

Kepala Sekolah

_______________________
NIP.

Lampiran 1D
FORMAT PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PK GURU KELAS/MATA
PELAJARAN

a Nama :
NIP :
Tempat / Tanggal Lahir :
TMT Sebagai Guru :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir yang diampu :
b Nama instansi / Sekolah :
 Telp / Fak :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :

Nilai PK GURU untuk:

 Pembelajaran/Bimbingan 46
Tugas tambahan sebagai ..............................
Konversi nilai PK GURU ke dalam skala 0 – 100 sesuai Permenneg PAN & 45/56 x 100
RB No. 16 Tahun 2009 dengan rumus
Nilai PKG = 82
Nilai PKG (100)   100
Nilai PKG tertinggi
 Pembelajaran/Bimbingan 82
 Tugas tambahan sebagai ..............................
Sebutan dan persentase angka kreditnya sesuai dengan Permenneg PAN & RB
No. 16 Tahun 2009
 Pembelajaran/Bimbingan Sebutan: BAIK
 Tugas tambahan sebagai .............................. Sebutan:
Perolehan angka kredit (pembelajaran/Bimbingan) per tahun bagi guru dengan
tugas tambahan sebagai ...........................
(AKK - AKPKB - AKP) x (JM/JWM) x NPK
Angka kredit satu tahun   100 %
150-(12+4)x24/24x100%
4 4
(150 - (4  12) - 15) x (24/24) x 100%
Angka kredit satu tahun   100 % = 29,75
4

Perolehan angka kredit tugas tambahan per tahun sebagai ...........................

(AKK - AKPKB - AKP) x NPK
Angka kredit satu tahun   100 %
4

…………,30-12-2013
Guru yang dinilai Penilai Kep SDN 2 Sumberjo

…………………………… …………………………... …………………………..

NIP. NIP. NIP.

Lampiran 1D
FORMAT PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PK GURU KELAS/MATA
PELAJARAN

a Nama :
NIP :
Tempat / Tanggal Lahir :
TMT Sebagai Guru :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir yang diampu :
b Nama instansi / Sekolah :
Telp / Fak :
Kelurahan :
 Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :

Nilai PK GURU untuk:

 Pembelajaran/Bimbingan 46
Tugas tambahan sebagai ..............................
Konversi nilai PK GURU ke dalam skala 0 – 100 sesuai Permenneg PAN & 45/56 x 100
RB No. 16 Tahun 2009 dengan rumus
Nilai PKG = 82
Nilai PKG (100)   100
Nilai PKG tertinggi
 Pembelajaran/Bimbingan 82
 Tugas tambahan sebagai ..............................
Sebutan dan persentase angka kreditnya sesuai dengan Permenneg PAN & RB
No. 16 Tahun 2009
 Pembelajaran/Bimbingan Sebutan: BAIK
 Tugas tambahan sebagai .............................. Sebutan:
Perolehan angka kredit (pembelajaran/Bimbingan) per tahun bagi guru dengan
tugas tambahan sebagai ...........................
(AKK - AKPKB - AKP) x (JM/JWM) x NPK
Angka kredit satu tahun   100 %
150-(12+4)x24/24x100%
4 4
(150 - (4  12) - 15) x (24/24) x 100%
Angka kredit satu tahun   100 % = 29,75
4

Perolehan angka kredit tugas tambahan per tahun sebagai ...........................

(AKK - AKPKB - AKP) x NPK
Angka kredit satu tahun   100 %
4

…………,30-12-2014
Guru yang dinilai Penilai Kep SDN 2 Sumberjo

…………………………… …………………………... …………………………..

NIP. NIP. NIP.

Lampiran 1D
FORMAT PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PK GURU KELAS/MATA
PELAJARAN

a Nama :
NIP :
Tempat / Tanggal Lahir :
TMT Sebagai Guru :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir yang diampu :
b Nama instansi / Sekolah :
Telp / Fak :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
 Provinsi :

Nilai PK GURU untuk:

 Pembelajaran/Bimbingan 45
Tugas tambahan sebagai ..............................
Konversi nilai PK GURU ke dalam skala 0 – 100 sesuai Permenneg PAN & 45/56 x 100
RB No. 16 Tahun 2009 dengan rumus
Nilai PKG = 80
Nilai PKG (100)   100
Nilai PKG tertinggi
 Pembelajaran/Bimbingan 80
 Tugas tambahan sebagai ..............................
Sebutan dan persentase angka kreditnya sesuai dengan Permenneg PAN & RB
No. 16 Tahun 2009
 Pembelajaran/Bimbingan Sebutan: BAIK
 Tugas tambahan sebagai .............................. Sebutan:
Perolehan angka kredit (pembelajaran/Bimbingan) per tahun bagi guru dengan
tugas tambahan sebagai ...........................
(AKK - AKPKB - AKP) x (JM/JWM) x NPK
Angka kredit satu tahun   100 %
150-(12+4)x24/24x100%
4 4
(150 - (4  12) - 15) x (24/24) x 100%
Angka kredit satu tahun   100 % = 29,75
4

Perolehan angka kredit tugas tambahan per tahun sebagai ...........................

(AKK - AKPKB - AKP) x NPK
Angka kredit satu tahun   100 %
4

…………,30-12-2015
Guru yang dinilai Penilai Kep SDN 2 Sumberjo

…………………………… …………………………... …………………………..

NIP. NIP. NIP.

Lampiran 1D

FORMAT PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PK GURU KELAS/MATA

PELAJARAN

a Nama :
NIP :
Tempat / Tanggal Lahir :
TMT Sebagai Guru :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir yang diampu :
b Nama instansi / Sekolah :
Telp / Fak :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Nilai PK GURU untuk:
 Pembelajaran/Bimbingan 44
Tugas tambahan sebagai ..............................
Konversi nilai PK GURU ke dalam skala 0 – 100 sesuai Permenneg PAN & 44/56 x 100
RB No. 16 Tahun 2009 dengan rumus
Nilai PKG = 78,5
Nilai PKG (100)   100
Nilai PKG tertinggi
 Pembelajaran/Bimbingan 78,5
 Tugas tambahan sebagai ..............................
Sebutan dan persentase angka kreditnya sesuai dengan Permenneg PAN & RB
No. 16 Tahun 2009
 Pembelajaran/Bimbingan Sebutan: BAIK
 Tugas tambahan sebagai .............................. Sebutan:
Perolehan angka kredit (pembelajaran/Bimbingan) per tahun bagi guru dengan
tugas tambahan sebagai ...........................
(AKK - AKPKB - AKP) x (JM/JWM) x NPK
Angka kredit satu tahun   100 %
4 150-(12+4)x24/24x100%
4
(150 - (4  12) - 15) x (24/24) x 100%
Angka kredit satu tahun   100 %
4 = 29,75
Perolehan angka kredit tugas tambahan per tahun sebagai ...........................
(AKK - AKPKB - AKP) x NPK
Angka kredit satu tahun   100 %
4

…………,30-12-2016
Guru yang dinilai Penilai Kep SDN 2 Sumberjo

…………………………… …………………………... …………………………..

NIP. NIP. NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SEKOLAH DASAR NEGERI ………………………
KECAMATAN …………………………..

S U R A T T U G A S
No: 420/ /04/SD-14/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri ……………… Kecamatan
…………………. memberi tugas kepada:

Nama :
 NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Jenis Guru :
Unit Kerja :

Untuk Mengikuti PELATIHAN INPLEMENTASI KURIKULUM 2013,

tgl, 03 s.d 08 Desember 2014.
Demikian surat tugas ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagamana mestinya.

……………., 02 Desember 2014

Kepala Sekolah

……………………………
NIP.

LAPORAN HASIL KEGIATAN

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Unit Kerja :
:
Telah menlaksanakan / mengikuti pelatihan Implementasi Kurikulum 2013 yang di
selenggarakan Oleh Lembaga Penjamin Mutu Pendidikan

Judul Pelatihan Implementasi Kurikulum 2013

Tujuan Untuk meningkatkan /menambah wawasan bagi

tenaga Pendidk ( Guru )

Penutup Setelah mengikuti pelatihan tersebut di harapkan

guru dapat mengembangkan kepada yang lain
 Penulis

……………………………….
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SEKOLAH DASAR NEGERI ……………………..
KECAMATAN ………………………

No : 823 / /04/SD-14/2016 Kepada Yth :

Lamp : I (satu) Bendel Bapak Kepala Dinas Pendidkan
Hal : Usul Penilaian Dan Penetapan Angka Kredit Pemuda Dan Olahraga
a.n. ……………………………… Kabupaten Lampung Timur
di
……………………………

Bersama ini kami sampaikan berkas usul penilaian dan penetapan angka kredit atas nama saudara :

Nama :
 NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Jenis Guru :
Unit Kerja :

Mohon penyelesaiannya lebih lanjut.

……………., 30 Desember …………..

Kepala Sekolah

……………………………..
NIP.

Lampiran Surat Bupati Nomor : 823/1810/20/SK/2016

Tanggal : 13 Oktober 2016

SYARAT-SYARAT KENAIKAN PANGKAT PNS

1.KENAIKAN PANGKAT REGULER

1. surat pengantar dari unit kerja/skpd

2. copy sk cpns (80 %) dilegalisir
3. copy sk 100 % dilegalisir
4. copy sk pangkat terakhir dilegalisir
5. copy nip baru dilegalisir
6. copy karpeg legalisir
7. copy ijazah terakhir di legalisir
8. copy DP3 / SKP 2 tahun dilegalisir
9. copy surat tanda lulus ujian dinas (STLUD) bagi yang pindah gol.*)
Bagi PNS Jababatn Pelaksana/Staff

2. KENAIKAN PANGKAT PILIHAN JABATAN

1. surat pengantar dari unit kerja/skpd
2. copy sk cpns (80 %) dilegalisir
3. copy sk 100 % dilegalisir
4. copy sk pangkat terakhir dilegalisir
5. copy nip baru dilegalisir
6. copy karpeg legalisir
7. copy ijazah terakhir di legalisir
8. copy DP3 / SKP 2 tahun dilegalisir
9. copy Petikan SK Jabatan,Surat Pernyataan Pelantikan ,Berita acara pengangkatan sumpah (jabatan
lama dan jabatan baru)
10. copy surat tanda lulus ujian dinas (STLUD) bagi yang pindah gol.
11. Daftar Riwayat Jabatan
12. surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin
Bagi PNS Jabatan Struktural Eselon

3. KENAIKAN PANGKAT JABATAN FUNGSIONAL

1. Surat Pengantar dari Unit Kerja/SKPD

2. copy SK CPNS (80 %) dilegalisir
3. copy SK PNS (100 % ) dilegalisir
4. copy SK Pangkat terakhir dilegalisir
5. copy NIP baru dilegalisir
6. copy Karpeg legalisir
7. copy Ijazah terakhir di legalisir
8. copy DP3 / SKP 2 tahun terakhir dilegalisir
9. copy Tugas belajar/Izin belajar/pengukuhan izin belajar (bagi yang memasukan Ijazah S.1/D.IV
atau S2)
10. Asli Penatapan Angka Kredit (PAK),/Asli Penyesuaian PAK , Asli Klarifikasi PAK
11. Copy PAK Lama Dilegalisir
12. Khusus PAK guru harus sudah diinpasing *)
13. Copy SK Jabatan Fungsional
14. Surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin
15. Copy penilaian kerja guru (PKG)*
Catatan :
- Untuk jabatan yang ada perubahan atau setingkat lebih tinggi harus melampirkan (wajib) :
- Petikan SK Jabatan,Surat Pernyataan Pelantikan,Berita Acara pengangkatan sumpah (Bagi
pengawas sekolah)
- Usul KP Guru ke Gol IV harus memiliki ijazah S1/D.IV dan telah dinilai/ditetapkan dalam PAK
- Pendidikan S.1 harus linear dengan bidang tugas.

4.KENAIKAN PANGKAT PENYESUAIAN IJZAH

1. surat pengantar dari unit kerja/SKPD

2. copy sk cpns (80 %) dilegalisir
3. copy sk 100 % dilegalisir
4. copy sk pangkat terakhir dilegalisir
5. copy nip baru dilegalisir
6. copy karpeg legalisir
7. copy ijazah terakhir dan transkrip nilai di legalisir (oleh lembaga yang mnengeluarkan)
8. copy dp3 / skp 2 tahun dilegalisir
9. copy Tugas belajar/izin belajar/pengukuhan izin belajar
10. Copy Surat Tanda Lulus Ujian Penyesuaian Kenaikan Pangkat (UPKP)
11. Surat keterangan Uraian tugas yang ditanda tangani pejabat eselon II

Ketentuan Pangkat Terakhir dan Masa Kerja mengacu pada Peraturan Bupati Lampung Timur
No.24 tahun 2014

5. PENYESUAIAN BASIS PENDIDIKAN

1. surat pengantar dari unit kerja/skpd

2. copy sk cpns (80 %) dilegalisir
3. copy sk 100 % dilegalisir
4. copy sk pangkat terakhir dilegalisir
5. copy nip baru dilegalisir
6. copy karpeg legalisir
7. copy ijazah terakhir di legalisir
8. copy dp3 / skp 2 tahun dilegalisir
9. copy Surat izin belajar/pengukuhan izin belajar

Keterangan Map dan rangkap

MAP
GOLONGAN RANGKAP BUFALO KETERANGAN
/WARNA
VI /C - IV/E 5 HIJAU KP. Priode : APRIL
disusulkan pada bulan : DESEMBER -
IV/A - IV/B 3 HIJAU JANUARI
III 2 Merah KP.Priode : OKTOBER
II 2 Kuning disusulkan pada bulan : APRIL - MEI
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI ……………………
KECAMATAN ..................................

Kepada Yth :
Bupati Lampung Timur
Cq..Kepala Badan Kepegawaian
dan
Diklat Daerah
Kabupaten Lampung Timur
Di
SUKADANA

SURAT PENGANTAR
Nomor : 420/ /04/SD.10/2017

Bersama ini kami sampaikan berkas usul Kenaikan Pangkat atas nama saudara :

NO NAMA/NIP ASAL SEKOLAH KETERANGAN

1 Usul Kenaikan

T M T,

Mohon penyelesaiannya lebih lanjut.

……………, ………………….
Kepala Sekolah

………………………………
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 1 ____________________________
Alamat :___________________________________________________________

SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN

DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT
Nomor : 420/ /04/SD.10/2017

Yang Bertanda Tangan dibawah Ini

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja :
Menerangkan Bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :

Bahwa Pegawai Negeri Sipil Tersebut Diatas Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat
Sedang / Berat.
Demikian Surat Keterangan Ini Dibuat Dengan Sebenarnya Untuk Diketahui Dan Dipergunakan
Sebagaimana Mestinya.

………………,……………………
Kepala Sekolah

………………………………
NIP.
 PERSYARATAN BUAT DUPAK
1 Foto Kopi PAK Lama
2 Foto Kopi Karpeg
3 Foto Kopi NIP Perubahan
4 Foto Kopi NUPTK Lama
5 Foto Kopi NUPTK ( NUPTK Aktif )
6 Foto Kopi SK CPNS
7 Foto Kopi SK Terakhir
8 Foto Kopi SKP 2 tahun terakhir
9 Foto Kopi Sertifikat Pendidik
10 Foto Kopi Ijazah,Akta.transkrip
11 Foto Kopi piagam Penghargaan
12 SK Pembagian Tugas ( PTG ) Lihat di PAK Lama
13 SK Penerimaan Murid Baru ( PMB ) Lihat di PAK Lama