I.

IDENTITAS GURU DAN PENILAI

A. IDENTITAS GURU YANG DINILAI
1 Nama dan Gelar : SALMI
2 Status kepegawaian :
3 NIP :
4 Tempat/Tanggal Lahir :
5 TMT sebagai guru :
6 Masa Kerja :
7 Jenis Kelamin :
8 Pendidikan Terakhir/Spesialisas :
9 Nomor Karpeg :
10 Pangkat/golongan ruang :
11 Terhitung Mulai Tanggal :
12 Jabatan Fungsional :
13 NUPTK / NRG :
14 Mata Pelajaran yang diampu :
15 Bekerja di sekolah ini TMT :
16 Periode penilaian :

B. INDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah :
2 NSS/NISN/NPSN :
3 Status :
4 Alamat Sekolah :
a. Jalan :
b. Desa/Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :
f. Kode Pos :
g. Telepon :
h. Faks. :
i. e-mail :
j. Website :
C. DATA PENILAI
a. Nama dan Gelar : SUPRIONO, S.Pd
b. NIP :
c. NUPTK :
d. Pangkat /Golongan Ruang :
e. Terhitung Mulai Tanggal :
f. Jabatan Fungsional :
g. Unit Kerja :
D. SK Penugasan sebagai Penilai
a. Nomor :
b. Tanggal :
c. Berlaku sampai dengan :
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 0433/ P /1993
Nomor : 25 Tahun 1993
Tanggal : 24 Desember 1993

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN GURU
MASA PENILAIAN 01-01-2013 s.d. 31-12-2013
KETERANGAN PERORANGAN
1 N A M A : SITI NORKHOLIS
2 N I P / NOMOR SERI KARPEG : 19720116 199408 2 002
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Tuban, 16 Januari 1972
4 JENIS KELAMIN : Perempuan
5 PENDIDIKAN YANG TELAH
DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA : S1 PGSD
6 PANGKAT / GOLONGAN RUANG / TMT : Pembina, IV/a / 01-10 - 2012
7 JABATAN GURU / TMT : Guru Madya / 01 - 06 2012
LAMA : 16 Tahun 02 Bulan
8 MASA KERJA GOLONGAN
BARU : 17 Tahun 05 Bulan
9 JENIS GURU : Guru Kelas
10 T U G A S : Di Kelas VI
11 NAMA SEKOLAH TEMPAT TUGAS : SDN Angsau 5
SEKOLAH : Jl. A. Yani Km 1
12 A L A M A T
RUMAH : Jl. Matah 1 Rt 06 Rt 02

UNSUR YANG DINILAI ADALAH

ANKGA KREDIT MENURUT

SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

I UNSUR UTMA
1 PENDIDIKAN
IJAZAH D II / A II
IJAZAH D IIV / A IV
Jumlah Pendidikan Sekolah
2 Diklat Kedinasan dan memperoleh STTPL
a. Diklat Assesor PKG
b.
Jumlah Diklat dan memperoleh STTPL
3 Proses Belajar Mengajar
a. Menyusun Program Pengajaran.
selama 2 semester
b. Menyajikan Program Pengajaran 24 jam
selama 2 semester
c. Melaksanakan Evaluasi Belajar.
selama 2 semester
d. Melaksanakan Analisis Hasil Ev. Belajar
selama 2 semester
e. Penyusunan dan Pelaksanaan Program
Perbaikan dan Pengayaan.
selama 2 semester
f. Melaksanakan Program Bimbingan
dan Konseling di kelas.
selama 2 semester
Jumlah Proses Belajar Mengajar
JUMLAH UNSUR UTAMA
II UNSUR PENUNJANG PENDIDIKAN
1 Pengabdisan Pada Masyrakat

2 Pendukung Pendidikan
a. Mengikuti Seminar/workshop Pend.
sebagai peserta 22 kali (2004-2012)
 b. Anggota aktif PGRI selama 8 thn
c. Anggota aktif KKG Selama 8 thn.
3 Menjadi Panitia dalam Kegiatan Sekolah
a. Pengurus / Panitia Penerimaan Murid Baru
selama 8 kali
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Bahan Yang Dinilai :

Sertifikat, Pembagian tugas guru, Kegiatan KKG, Pernyataan Kepala Sekolah
Anggota PGRI, Panitia Kegiatan Sekolah.
 PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
NOMOR : ………/ I.15.3 / SMP-6 / KP / 2016
Instansi : SMPN 6 JORONG Masa penilaian Bulan : 01 Januari 2013 s.d 31 Desember 2013

N0 KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : MUSLAHUDDIN, S.Pd
2 NIP : 19700311 199702 1 004
3 NUPTK/NRG : 2643748650200012/ 084326062004
4 Nomor Seri Kartu Pegawai : H.012578
5 Tempat dan Tanggal Lahir : Banjarmasin, 11 Maret 1970
6 Jenis Kelamin : Laki-Laki
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya : S 1 / Matematika
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina, IV/a / 01-04-2007
9 Jabatan : Guru Madya
Lama : 15 Tahun 11 Bulan
10 Masa Kerja Golongan
Baru : 16 Tahun 11 Bulan
12 Jenis Guru : Guru Mata Pelajaran
13 Unit Kerja : SMPN 6 Jorong
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5.000 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN

A. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta

. Doktor (S-3)
B. Mengikuti pelatihan
Pelatihan prajabatan
prajabatan fungsional bagi guru calon -
2 - pegawai negeri sipil/program
PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS induksi
TERTENTU -

A. Melaksanakan proses pembelajaran

-
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
7.440 7.440
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan
tindak lanjut hasil penilaian

B. Melaksanakan proses bimbingan

C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/madrasah
1 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun 22.310 22.310
JUMLAH 29.750 29.750
 3 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
A. Melaksanakan pengembangan diri
. Mengikuti diklat fungsional
a. Lamanya antara 81 s.d 180 jam 1 kali -
Pendidikan dan Pelatihan Pengelola Keuangan
Sekolah Pola Kemitraan antara Pemerintah
Kab. Tanah Laut dengan Badan Pendididkan 2.00 2.00
dan Pelatihan daerah provinsi Kal-sel tanggal
25 Mei s.d 11 Okt 2013 di Pelaihari meliputi 126
. jam pelatihan
Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan
kompetensi dan/atau keprofesian guru
JUMLAH 2.00 2.000
B. Melaksanakan publikasi ilmiah
JUMLAH 0 0
C. Mengikuti Kegiatan
Melaksanakan karya inovatif Penyusunan Standar/
Pedoman/ Soal dan sejenisnya pada tingkat
a. JUMLAH 0- 0
nasional.
JUMLAH UNSUR UTAMA 31.750 31.750
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU
A. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan
bidang yang diampunya

B. Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru

C. Perolehan penghargaan/tanda jasa

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 31.750 31.750
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan
dan tugas tambahan dan/atau tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/madrasah (Lampiran II )

2 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian

berkelanjutan ( Lampiran III )
Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru
(Lampian IV )
3
IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL
1 ………………..
2 ………………..
Peilahari , Oktober 2016
Kabid Dikdas Kab. Tanah Laut,

H. Dana Saputra, S. Pd.

NIP 19620205 198302 1 002

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1 ………………..
2 ………………..
………………………………

NIP :

............................................

NIP :

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1 ………………..
2 ……………….. ……………………………….
3 ………………… Ketua Tim Penilai
NIP :
 LAMPIRAN II PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : H. DANA SAPUTRA, S.Pd
NIP : 196220205 198302 1002
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina / IV.a /
Jabatan : Kabid Dikdas
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kabupaten Tanah
Menyatakan bahwa :
Nama : MUSLAHUDDIN, S.Pd
NIP : 19700311 199702 1 004
NUPTK : 2643748650200012
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina, IV/a / 01-04-2007
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SMPN 6 Jorong

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :

HASIL PENILAIAN KERJA
No. URAIAN
NILAI KATEGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A Melaksanakan proses pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis
hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil
penilaian :
Tahun 2013 7,44 Baik
Merencanakan dan melaksanakan
B Melaksanakan proses bimbingan pembimbingan,
mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan, menganalisis
- -
hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil
C pembimbingan
Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/madrasah *)

Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun ( Tahun

1 22,31 Baik
2013 )
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-
masing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pelaihari , Oktober 2016
Kabid Dikdas Kab. Tanah Laut,

H. DANA SAPUTRA, S.Pd

NIP 196220205 198302 1002
75% DARI NILAI PKG,UMPAMANYA 29,75
 LAMPIRAN III PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL: 6 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : H. DANA SAPUTRA, S.Pd
NIP : 196220205 198302 1002
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina / IV.a /
Jabatan : Kabid Dikdas
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kabupaten Tanah
Menyatakan bahwa :
Nama : MUSLAHUDDIN, S.Pd
NIP : 19700311 199702 1 004
NUPTK : 2643748650200012
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina, IV/a / 01-04-2007
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SMPN 6 Jorong

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :

Jlh Jumlah Ket/

Angka
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan hasil Volume Angka Bukti
Kredit
Kegiatan Kredit Fisik

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan Pengembangan Diri
a Mengikuti Kegiatan Diklat Fungsional
a Pendidikan dan Pelatihan Pengelola
Keuangan Sekolah Pola Kemitraan
antara Pemerintah Kab. Tanah Laut
dengan Badan Pendididkan dan Surat
Pelatihan daerah provinsi Kal-sel 25 Mei s.d Tugas,
tanggal 25 Mei s.d 11 Okt 2013 di 11 Okt Sertifikat 1 2 2 Laporan
Pelaihari meliputi 126 jam pelatihan 2013 keg.
Sertifikat
Surat
Tugas,
Laporan
keg. Surat
b Mengikuti Kegiatan Kolektif Guru Jan-Mei keterangan
Silabus 1 kegiatan
1 KKG : "Penyusunan silabus" (5 kali 2013
c Kegiatan ilmiah (seminar)
pertemuan)
3 Melaksanakan Publikasi Ilmiah
4 Melaksanakan Karya Inovatif
Jumlah Pengembangan Keprofesian

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik masing-masing, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pelaihari , Oktober 2016
Kabid Dikdas Kab. Tanah Laut,

H. DANA SAPUTRA, S.Pd

NIP 196220205 198302 1002
 LAMPIRAN IV PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : H. DANA SAPUTRA, S.Pd
NIP : 196220205 198302 1002
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina / IV.a /
Jabatan : Kabid Dikdas
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kabupaten Tanah
Menyatakan bahwa :
Nama : MUSLAHUDDIN, S.Pd
NIP : 19700311 199702 1 004
NUPTK : 2643748650200012
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina, IV/a / 01-04-2007
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SMPN 6 Jorong
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

Jlh Jumlah
Satuan Angka Ket/
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
hasil Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit

Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai

1 dengan bidangnya
Melaksanakan Kegiatan yang mendukung
2 tugas guru
3 Perolehan penghargaan/tanda jasa

JUMLAH

Pelaihari , Oktober 2016

Kabid Dikdas Kab. Tanah Laut,

H. DANA SAPUTRA, S.Pd

NIP 196220205 198302 1002
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
No. I. PEJABAT PENILAI No. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama IDHAM KHALID 1 Nama SUGIARTO,S.Pd.SD
2 NIP 19620403 198509 1 003 2 NIP 196612112006041009
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III/a
4 Jabatan Kepala Sekolah 4 Jabatan Guru kelas
5 Unit Kerja SD Negeri Tanjung 3 5 Unit Kerja SDNegeri Tanjung 3

Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2015

No I. KEGIATAN TUGAS JABATAN TARGET REALISASI NILAI
PENGHI-
AK Kual/ AK Kual/ CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya TUNGAN
Mutu Mutu SKP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
UNSUR UTAMA
1 Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, 29.75 1 Laporan Penilaian Kinerja 100 12 bulan - 29.75 1 Laporan Penilaian Kinerja 76.79 12 bulan - 252.79 84.26
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
lanjut hasil penilaian

2 Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi 1.49 1 Laporan Penilaian Kinerja 100 12 bulan - 1.49 1 Laporan Penilaian Kinerja 76.79 12 bulan - 252.79 84.26
tanggungjawabnya 5% x 29,75
3 Mengikuti kegiatan KKG 8 x 0,1 0.80 10 Surat keterangan dan laporan per 100 12 bulan - 0.80 8 Surat keterangan dan laporan per 80 12 bulan - 236.00 78.67
kegiatan kegiatan
4 - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - -
UNSUR PENUNJANG
1 Pengawas evaluasi belajar di sekolah 2 kegiatan x 0.08 0.16 2 Surat keterangan 100 12 bulan - 0.16 2 Surat keterangan 100 10 bulan - 292.67 97.56

2 Pengawas ujian nasional 1 kegiatan x 0.08 0.08 1 Surat keterangan 100 12 bulan - 0.08 1 Surat keterangan 100 12 bulan - 276.00 92.00
3 Anggota aktif PGRI 0.75 1 Surat keterangan 100 12 bulan - 0.75 1 Surat keterangan 100 12 bulan - 276.00 92.00
4 Anggota aktif KKG 0.75 1 Surat keterangan 100 12 bulan - 0.75 1 Surat keterangan 100 12 bulan - 276.00 92.00
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
Nil
ai II.TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS
Ca a. Tugas Tambahan *) Sebagai bendahara BOS SD Negeri Tirta Jaya 1 tahun 2015 1
pa b. Kreativitas **)
ia 89.68
n
S
K
 (Baik)

Tirta Jaya, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,

IDHAM KHALID
NIP. 19620403 198509 1 003