IDENTITAS USULAN PENILAIAN DUPAK Pengatur Muda Tk. I / 01-01-2011 NIP.

19600809 198201 1 008

DAN BUKTI FISIK Guru Pratama Tk. I

: Guru Pratama
NAMA : SELVY NORMA RAKHMAWATI, S.Pd.SD SELVY NORMA RAKHMAWATI, S.Pd.SD
NIP : 19880529 201101 2 020 19880529 201101 2 020
NUPTK : 5861766667300032 5861766667300032
NOMOR SERI KARPEG : Q 214249 Q 214249
TTL : Sidoarjo, 29 Mei 1988 Sidoarjo, 29 Mei 1988
JENIS KELAMIN : Perempuan Perempuan
PENDIDIKAN DI PAK : S-1 PGSD S-1 PGSD
PENDIDIKAN TERAKHIR : S-1 PGSD S-1 PGSD
PANGKAT GOLONGAN RUANG/TMT : Penata Muda / III a / 01 Oktober 2015 Penata Muda / III a / 01 Oktober 2015
JABATAN/TMT : Guru Pertama Guru Pertama
MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 04 Tahun 11 Bulan 04 Tahun 11 Bulan
MASA KERJA GOLONGAN BARU : 01 Tahun 11 Bulan 01 Tahun 11 Bulan
JENIS GURU : Guru Kelas Guru Kelas
UNIT KERJA : SDN Krembung I SDN Krembung I
ALAMAT UNIT KERJA : Jl. Raya Krembung Kec. Krembung Kab.Sidoarjo Jl. Raya Krembung Kec. Krembung Kab.Sidoarjo
ALAMAT RUMAH : Ds. Kedungsumur RT 08 RW 04 Krembung Ds. Kedungsumur RT 08 RW 04 Krembung
NAMA KS : SAPRAWI,S.Pd SAPRAWI,S.Pd
NIP : 19600809 198201 1008 19600809 198201 1008
NOMOR SERI KARPEG : C 0797769 C 0797769
NUPTK KS : 5141738640200043 5141738640200043
PANGKAT GOLONGAN RUANG/TMT : Pembina Tingkat.I/IV b/01 April 2011 Pembina Tingkat.I/IV b/01 April 2011
JABATAN : Guru Madya Guru Madya
NAMA DAN ALAMAT SEKOLAH : SDN Krembung I Kec.Krembung Kab.Sidoarjo SDN Krembung I Kec.Krembung Kab.Sidoarjo
 PENYESUAIAN ANGKA KREDIT GURU
MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA
Nomor : . . . /A4.4/KP/2012
Masa penilaian 01 Oktober 2012 s/d 31 Desember 2014
I KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama SELVY NORMA RAKHMAWATI, S.Pd.SD
2. Nomor Induk Pegawai 19880529 201101 2 020
3. Tempat dan Tanggal Lahir Sidoarjo, 29 Mei 1988
4. Jenis Kelamin Perempuan
5. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya S-1 PGSD
6 Pendidikan yang akan diusulkan angka kreditnya S-1 PGSD
7 Pangkat/Golongan ruang/TMT Penata Muda / III a / 01 Oktober 2015
8 Jabatan / TMT Guru Pertama
Lama 04 Tahun 11 Bulan
9 Masa Kerja Golongan
Baru 01 Tahun 11 Bulan
10 Jenis Guru Guru Kelas
11 Tugas SDN Krembung I
Sekolah Jl. Raya Krembung Kec. Krembung Kab.Sidoarjo
12 Alamat
Rumah Ds. Kedungsumur RT 08 RW 04 Krembung
PENYESUAIAN PAK
II PAK NO.860/0615/404.6.1/2010 LAMA BARU JUMLAH NO:860/0615/404.6.1/2010 JUMLAH
1. Unsur Utama 1. Unsur Utama
a. Pendidikan a. Pendidikan
1). Pendidikan Sekolah 40,000 40,000 1). Pendidikan Sekolah 40,000
2). Diklat Kedinasan, 2). Diklat Prajabatan
b. Pembelajaran/bimbingan
b. Proses Belajar Mengajar 6,375 6,375
dan tugas tertentu 4,143
1. Proses pembelajaran
2. Proses bimbingan
3. Tugas lain yang
relevan dengan fungsi
sekolah / madrasah
c. Pengembangan Profesi Pengembangan
Keprofesian
c. Berkelanjutan
1. Pengembangan diri
2. Publikasi Ilmiah
3. Karya inovatif
Jumlah 46,375 46,375 Jumlah unsur utama 44,143
2. Unsur Penunjang 0,460
Unsur Penunjang Proses 1. Ijazah yang tidak sesuai
2. 0,708 0,708
Belajar Mengajar
2. Pendukung tugas guru
Jumlah Unsur Utama dan Unsur
Penunjang 47,083 47,083 Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang 44,603
TIDAK BERLAKU BERLAKU
III DI SESUAIKAN DALAM JABATAN GURU MUDA

Kepada Yth. : SELVY NORMA RAKHMAWATI, S.Pd.SD Ditetapkan di Sidoarjo

d.a. SD Negeri SDN Krembung I Pada tanggal, 31 Desember 2014
Kec. KREMBUNG a.n.BUPATI SIDOARJO
KAB. SIDOARJO Kepala Dinas Pendidikan

Tembusan :
1. Kepala Badan Kepegawaian Negara
2. Bupati Sidoarjo Drs. MUSTA'IN, M.Pd.I
3. Sekretaris Tim Penilai Pusat Pembina Tingkat I
4. Kepala Dinas Pendidikan Kab. SIDOARJO NIP. 19650311 199103 1 006
5. Kepala SD Negeri
 Lampiran 1 : Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
Nomor : 025/O/1995
Tanggal : 8 Maret 1995

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN GURU

MASA PENILAIAN : 01 Oktober 2012 s/d 31 Desember 2014

1
Nama : SELVY NORMA RAKHMAWATI, S.Pd.SD
2
NIP /Nomor Seri Karpeg : 19880529 201101 2 020 Q 214249
3
Tempat dan Tanggal Lahir : Sidoarjo, 29 Mei 1988
4
Jenis Kelamin : Perempuan
5
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : S-1 PGSD
6
Pendidikan yang akan diusulkan angka kreditnya : S-1 PGSD
7
Pangkat Guru / TMT : Pengatur Muda Tk. I / 01-01-2011
8
Jabatan /TMT : Guru Pertama
9Masa Kerja Golongan LAMA : 04 Tahun 11 Bulan
10 BARU : 01 Tahun 11 Bulan
11Jenis Guru : Guru Kelas
12Tugas : SDN Krembung I
13 Alamat Sekolah : Jl. Raya Krembung Kec. Krembung Kab.Sidoarjo
Rumah : Ds. Kedungsumur RT 08 RW 04 Krembung
12 Unsur Yang Dinilai
No ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
Mengikuti Pendidikan Sekolah dan
a
memperoleh gelar /ijazah/akta 40,000 60,000 100,000
Mengikuti Pendidikan dan
b. Pelatihan Kedinasan dan
memperoleh STTPL 2,000 2,000
Jumlah Pendidikan 40,000 62,000 102,000
PROSES BELAJAR MENGAJAR
2 ATAU BIMBINGAN DAN TUGAS
TERTENTU 4,143 4,143
a Proses Belajar Mengajar
1.Menyusun Program Pembelajaran (1 Semester) 0.833 0.833
2.Menyajikan Program Pembelajaran(1 Semester) 1.245 1.245
3.Melaksanakan Evaluasi Belajar (1 Semester) 0.420 0.420
4.Melaksanakan Analisis Pembelajaran(1 Semester) 0.278 0.278
5.Melaksanakan Remidi (1 Semester) 0.278 0.278
b. Melaksanakan Tugas tertentu di Sekolah
Jumlah PBM dan Tugas Tertentu 4,143 3,054 7,197
3 PENGEMBANGAN PROFESI
a Melaksankan Karya tulis di bidang Pendidikan
b.
Jumlah Pengembangan Profesi
Jumlah Unsur Utama 44,143 65,054 109,197
II UNSUR PENUNJANG
1 PENUNJANG PBM 0,460 0,460

Jumlah Unsur Penunjang 0,460 0,460

Jumlah Keseluruhan 44,603 65,054 109,657
III BAHAN YANG DINILAI

Sidoarjo, 31 Desember 2014

Kepala SDN Krembung I

SAPRAWI,S.Pd
NIP. 19600809 198201 1 008
IV PENDAPAT TIM PENILAI PUSAT/TIM PENILAI PROVINSI/TIM PENILAI KABUPATEN/KOTA MADYA

………..,Tanggal,…………………..
Ketua TIM Penilai Pusat/TIM Penilai Provinsi
TIM Penilai Kabupaten/Kota Madya

NIP.

V Persetujuan Menteri Pendidikan Nasional/Kepala Kantor Wilayah Departemen Pendidikan Nasional

Kepala Kantor Departemen Pendidikan Nasional Kabupaten/Kota Madya

……,Tanggal,…………Menteri
Pendidikan Nasional/Kepala Kantor Wilayah
Departemen Pendidikan Nasional di Provinsi/
Kepala Kantor Departemen Nasional
Kabupaten/Kota Madya

NIP.
 Lampiran II: Keputusan Menteri Pendidikan & Kebudayaan
Nomor : 025/O/1995
Tanggal : 8 Maret 1995
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU BIMBINGAN KONSELING

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama SAPRAWI,S.Pd
NIP / Nomor Seri Karpeg 19600809 198201 1008 C 0797769
Pangkat / Golongan Ruang / Gaji Pembina Tingkat.I/IV b/01 April 2011
Jabatan Guru Madya
Nama dan Alamat Sekolah SDN Krembung I Kec.Krembung Kab.Sidoarjo

Menyatakan
Nama SELVY NORMA RAKHMAWATI, S.Pd.SD
NIP / Nomor Seri Karpeg 19880529 201101 2 020 Q 214249
Pangkat / Golongan Ruang / Gaji Penata Muda / III a / 01 Oktober 2015
Jabatan : Guru Pratama
Nama dan Alamat Sekolah SDN Krembung I Kec.Krembung Kab.Sidoarjo

Telah melakukan proses Belajar Mengajar Bimbingan dan Konseling mulai Oktober 2012 sampai dengan Desember 2012
Semester I
No Kegiatan Keterangan
2012/2013
1 2 3 4 5 6 7 9
Bukti fisik
Melaksanakan Penyusunan Program ada pada
1 yang
Pembelajaran 1 semester
bersangkut
an
Menyajikan Program Pembelajaran
2
selama 1 semester 24 jam
Melaksanakan Evaluasi Belajar selama
3
1 semester
Melaksanakan Analisis Hasil Belajar
4
selama 1 semester
Melaksanakan Program Perbaikan
5
dan Pengayaan selama 1 semester

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 31 Desember 2014
Kepala Sekolah

SAPRAWI,S.Pd
NIP. 19600809 198201 1 008
CONTOH : LAMPIRAN I : PERATURAN BERSAMA
DAFTAR USUL MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
NOMOR :

Instansi : SDN Krembung I Masa Penilaian Mulai 2 Januari 2015 s.d 31 Desember 2018

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama SELVY NORMA RAKHMAWATI, S.Pd.SD
2 NIP 19880529 201101 2 020
3 NUPTK 5861766667300032
4 Nomor Seri Kartu Pegawai Q 214249

5 Tempat dan Tanggal Lahir Sidoarjo, 29 Mei 1988

6 Jenis Kelamin Perempuan

Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya S-1 PGSD

7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya S-1 PGSD

8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Penata Muda / III a / 01 Oktober 2015

9 Jabatan Guru Pratama Tk. I

Lama 04 Tahun 11 Bulan
10 Masa Kerja Golongan
Baru 01 Tahun 11 Bulan
11 Jenis Guru Guru Kelas
12 Unit Kerja SDN Krembung I

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA

1 PENDIDIKAN

A. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta

. Doktor (S-3)

. Magister (S-2)

. Sarjana (S-1)/Diploma IV 100.000 100.000

B. Mengikuti pelatihan prajabatan

- Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon pegawai
negeri sipil/program induksi

Jumlah 100.000 100.000

2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

A. Melaksanakan proses pembelajaran 19.770 19.770

 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak 42.000 42.000
lanjut hasil penilaian

B. Melaksanakan proses bimbingan

- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan,
mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan, menganalisis
hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil
pembimbingan

C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi

sekolah/madrasah

1 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun

. Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun

3 Menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang
sejenisnya

4 Menjadi kepala perpustakaan

. Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau
yang sejenisnya
6 Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan
yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan
terpadu atau yang sejenisnya.

7 Menjadi wali kelas 2.100 2.100

. Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya

. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap
proses dan hasil belajar.

. Membimbing guru pemula dalam program induksi

. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler

. Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah
dan karya inovatif
. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi
tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas)

Jumlah 19.770 44.100 63.870

3 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

A. Melaksanakan pengembangan diri

. Mengikuti diklat fungsional

a. Lamanya lebih dari 960 jam

b. Lamanya antara 641 s.d 960 jam

c. Lamanya antara 481 s.d 640 jam

d. Lamanya antara 181 s.d 480 jam

e. Lamanya antara 81 s.d 180 jam

f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam 7.000 7.000

. Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi
dan/atau keprofesian guru
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
a. Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti kelompok
kerja guru) untuk penyusunan perangkat kurikulum 2.700 2.700
dan atau pembelajaran

b. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar,

kologium dan diskusi panel)

1) Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah

2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah

c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas
dan kewajiban guru

Jumlah 9.700 9.700

B. Melaksanakan publikasi ilmiah

. Presentasi pada forum ilmiah

a. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar atau
lokakarya ilmiah
b. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada koloqium atau
diskusi ilmiah
2. Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil penelitian atau
gagasan ilmu pada bidang pendidikan formal
a. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam bentuk buku ber
ISBN dan diedarkan secara nasional atau telah lulus
dari penilaian BNSP.

b. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian

pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah
tingkat nasional yang terakreditasi.

c. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian

pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah
tingkat provinsi.

d. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian

pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah tingkat
kabupaten/ kota.

e. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian

pada bidang pendidikan di sekolahnya, diseminarkan
di sekolahnya, disimpan di perpustakaan.

f. Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam

bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan di
perpustakaan.

g. Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang pendidikan

formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.

1) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang

pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dimuat di media masa tingkat
nasional
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
2) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dimuat di media masa tingkat
provinsi (koran daerah).

h. Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan

formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.

1) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan

formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat
nasional yang terakreditasi

2) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan

formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat
nasional yang tidak terakreditasi/ tingkat provinsi.

3) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan

formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat lokal
(kabupaten/kota/ sekolah/madrasah dstnya).

. Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku

pengayaan, dan pedoman Guru:
a. Membuat buku pelajaran per tingkat/buku pendidikan
per judul:
1) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP

2) Buku pelajaran yang dicetak oleh penerbit dan

ber ISBN
3) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi belum
ber-ISBN.

b. Membuat modul/diktat pembelajaran per semester:

1) Digunakan di tingkat Provinsi dengan

pengesahan dari Dinas Pendidikan Provinsi.
2) Digunakan di tingkat kota/kabupaten dengan
pengesahan dari Dinas Pendidikan
Kota/Kabupaten.

3) Digunakan di tingkat sekolah/madrasah setempat

c. Membuat buku dalam bidang pendidikan:

1) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh
penerbit dan ber-ISBN.
2) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh
penerbit tetapi belum ber-ISBN.
d. Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan
oleh kepala sekolah/madrasah tiap karya.

e. Membuat buku pedoman guru

C. Melaksanakan karya inovatif

. Menemukan teknologi tepatguna

a. Kategori Kompleks
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
b. Kategori Sederhana

. Menemukan / menciptakan karya seni

a. Kategori kompleks

b. Kategori sederhana

. Membuat/modifikasi alat pelajaran/peraga/praktikum:

a. Membuat alat pelajaran:

1) Kategori kompleks

2) Kategori sederhana

b. Membuat alat peraga:

1) Kategori kompleks

2) Kategori sederhana

c. Membuat alat praktikum:

1) Kategori kompleks

2) Kategori sederhana
. Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar,
Pedoman, Soal dan sejenisnya

a. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/ Pedoman/

Soal dan sejenisnya pada tingkat nasional.

b. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/

Pedoman/Soal dan sejenisnya pada tingkat provinsi.

JUMLAH UNSUR UTAMA 119.770 53.800 173.570

II UNSUR PENUNJANG

PENUNJANG TUGAS GURU

A. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang

yang diampunya
1 Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang
yang diampunya:

a Doktor (S-3)

b Pascasarjana (S-2)

c Sarjana (S-1) / Diploma IV

B. Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru

1 Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru:

a Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata / praktik
industri / ekstrakurikuler dan yang sejenisnya

b Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi

terhadap proses dan hasil belajar tingkat :

1) sekolah 0.080 0.080

2) nasional 0.080 0.080

 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
c. Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:

1) Pengurus aktif

2) Anggota aktif 0.750 0.750

d. Menjadi anggota kegiatan kepramukaan, sebagai:

1) Pengurus aktif

2) Anggota aktif 0.750 0.750

e. Menjadi tim penilai angka kredit

f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur

C. Perolehan penghargaan/tanda jasa

. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun

b. 20 (dua puluh) tahun

c. 10 (sepuluh) tahun

. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 1.660 1.660

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 119.770 55.460 175.230

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas

tambahan dan/atau tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah

2 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian

berkelanjutan
3 Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1 ………………..
2 ………………..
3 …………………
4 dan seterusnya
Sidoarjo, 06 Maret 2019
Kepala Sekolah

SAPRAWI,S.Pd
NIP. 19600809 198201 1 008

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
1 ………………..
2 ………………..
3 …………………
4 dan seterusnya ………………………………

Nama Penilai 1
NIP :

……………………….…….

Nama Penilai 2
NIP :

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1 ………………..
2 ……………….. ……………………………….
3 ………………… Ketua Tim Penilai
4 dan seterusnya

NIP :
 LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama SAPRAWI,S.Pd
NIP 19600809 198201 1008
NUPTK 5141738640200043
Pangkat/golongan ruang/TMT Pembina Tingkat.I/IV b/01 April 2011
Jabatan Guru Madya
Unit Kerja SDN Krembung I
Jl. Raya Krembung Kec. Krembung Kab.Sidoarjo
Menyatakan bahwa
Nama SELVY NORMA RAKHMAWATI, S.Pd.SD
NIP 19880529 201101 2 020
NUPTK 5861766667300032
Pangkat/golongan ruang/TMT Penata Muda / III a / 01 Oktober 2015
Jabatan Guru Pertama
Unit Kerja SDN Krembung I

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :

NO URAIAN HASIL PENILAIAN KINERJA
NILAI KATEGORI
A Melaksanakan proses pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengevaluasi dan
menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil
pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian :

1 Tahun 2015 10,50 Baik

2 Tahun 2016 10,50 Baik
3 Tahun 2017 10,50 Baik
4 Tahun 2018 10,50 Baik
B Melaksanakan proses Bimbingan
Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan,
mengevaluasi dan
menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan,
melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan
C Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan
fungsi sekolah/ madrasah.
1 Wali kelas
2014 - 2015 (5% x 10,50) 0,525
2015 - 2016 (5% x 10,50) 0,525
2016 - 2017 (5% x 10,50) 0,525
2017 - 2018 (5% x 10,50) 0,525

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 06 Maret 2019

Kepala Sekolah

SAPRAWI,S.Pd
NIP. 19600809 198201 1 008
 LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SAPRAWI,S.Pd
NIP : 19600809 198201 1008
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tingkat.I/IV b/01 April 2011
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SDN Krembung I
Jl. Raya Krembung Kec. Krembung Kab.Sidoarjo

Menyatakan bahwa
Nama : SELVY NORMA RAKHMAWATI, S.Pd.SD
NIP : 19880529 201101 2 020
NUPTK : 5861766667300032
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda / III a / 01 Oktober 2015
Jabatan : Guru Pratama Tk. I
Unit Kerja : SDN Krembung I

Telah melakukan kegiatan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Angka
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil volume Angka Keterangan
kredit
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
Melaksanakan
Pengembangan Diri
Workshop
Pengembangan Surat Tugas, Foto
07 Februari -
1 a Keprofesian FC. Sertifikat 14 0.1 1.4 copy sertifikat,
09 Mei 2015
Berkelanjutan (PKB) Laporan Kegiatan

Pelatihan Pemantapan 23 - 25 Surat Tugas, Foto

b Bidang SBK Bagi Guru November FC. Sertifikat 1 1 1 copy sertifikat,
Sekolah Dasar 2015 Laporan Kegiatan

Surat Tugas, Foto

Pelatihan PAKEM Modul 11 - 13 Januari
c FC. Sertifikat 1 1 1 copy sertifikat,
1 SD 2016
Laporan Kegiatan
Workshop
Pengembangan Surat Tugas, Foto
12 Januari - 05
d Keprofesian FC. Sertifikat 13 0.1 1.3 copy sertifikat,
April 2016
Berkelanjutan (PKB) Laporan Kegiatan

Surat Tugas, Foto

Pendidikan dan 8 - 13 Mei
e FC. Sertifikat 1 1 1 copy sertifikat,
Pelatihan (Diklat) 2017
Laporan Kegiatan

Bimtek Sistem Surat Tugas, Foto

12 - 15 Sept
f Penjaminan Mutu FC. Sertifikat 1 1 1 copy sertifikat,
2017
Internal (SPMI) Laporan Kegiatan

21 - 23 Surat Tugas, Foto

Program Pendampingan
g Desember FC. Sertifikat 1 1 1 copy sertifikat,
Kurikulum 2013
2017 Laporan Kegiatan

Program Pemantapan Surat Tugas, Foto

8 - 10 Maret
h Mapel MIPA Sekolah FC. Sertifikat 1 1 1 copy sertifikat,
2018
Dasar Laporan Kegiatan
 Program Pemantapan 12 - 14 Surat Tugas, Foto
i Mapel Bahasa Indonesia November FC. Sertifikat 1 1 1 copy sertifikat,
Sekolah Dasar 2018 Laporan Kegiatan

Jumlah 9.7
Melaksanakan Publikasi
2 Ilmiyah a

Jumlah
Jumlah 9.7

elampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Sidoarjo, 06 Maret 2019
Kepala sekolah

SAPRAWI,S.Pd
NIP. 19600809 198201 1 008
 LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SAPRAWI,S.Pd
NIP : 19600809 198201 1008
NUPTK : 5141738640200043
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tingkat.I/IV b/01 April 2011
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SDN Krembung I
Jl. Raya Krembung Kec. Krembung Kab.Sidoarjo
Menyatakan bahwa
Nama : SELVY NORMA RAKHMAWATI, S.Pd.SD
NIP : 19880529 201101 2 020
NUPTK : 5861766667300032
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda / III a / 01 Oktober 2015
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SDN Krembung I

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

Jumlah
Angka Jumlah Angka
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil volume Keterangan
kredit Kredit
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
FC. Surat
1 Anggota aktif PGRI 2015-2018 Surat Tugas 1 0,75 0.75
Tugas

2 Anggota aktif Pramuka 2015-2019 FC. KTA 1 0,75 0,75 FC. KTA

3 Pengawas ujian Sekolah SK 1 0.08 0,08 SK

4 Pengawas ujian Nasional SK 1 0.08 0,08 SK

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Sidoarjo, 06 Maret 2019
Kepala sekolah

SAPRAWI,S.Pd
NIP. 19600809 198201 1 008
8201 1 008
 LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA MENDIKNAS DAN
KEPALA BKN
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU

Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia
Nomor : ................................................

Instansi : SD Negeri Keper Kec. Krembung Masa Penilaian Bulan : 02 Januari 2015 s.d 31 Desember 2018
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama SELVY NORMA RAKHMAWATI, S.Pd.SD
2 NIP 19880529 201101 2 020
3 NUPTK 5861766667300032
4 Nomor Seri Karpeg Q 214249
5 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Penata Muda / III a / 01 Oktober 2015
6 Tempat dan Tanggal Lahir Sidoarjo, 29 Mei 1988
7 Jenis Kelamin Perempuan
8 Pendidikan Tertinggi S-1 PGSD
9 Jabatan Fungsional / TMT Guru Pertama
10 Masa Kerja Golongan Lama 04 Tahun 11 Bulan
Baru 01 Tahun 11 Bulan
11 Unit Kerja SDN Krembung I
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh
100.000
gelar/ijazah/akta
2)Mengikuti pelatihan prajabatan
Pembelajaran/bimbingan dan tugas
B 19.770 44.100
tertentu
Pengembangan keprofesian
C
berkelanjutan
1) Melaksanakan Pengembangan diri 9.700
2) Melaksanakan Publikasi Ilmiyah
3) Melaksankan Karya Inovatif
JUMLAH UNSUR UTAMA 119.770 53.800
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugas guru 1.660
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 119.770 55.460 175.230
DAPAT / TIDAK DAPAT*) DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN Guru Pertama PANGKAT Penata
III
Muda Tingkat I, Golongan III B

Ditetapkan di Sidoarjo
Pada tanggal :
a.n.Menteri Pendidikan & Kebudayaan
Sekretaris Jendral

Drs. EC. Asrofi, MM.MH

Pembina Utama Muda
NIP. 19620524 199903 1 003

Asli disampaikan dengan hormat kepada :

Kepala dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan Kepada :
1. Guru yang bersangkutan
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan
3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Daerah / Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan ;
4 Pejabat pengusul angka kredit.