KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN CIREBON

KELOMPOK KERJA PENGAWAS MADRASAH
(POKJAWAS MADRASAH)
Jalan Sunan Drajat No. 5 Komplek Perkantoran Sumber Cirebon – 45611
Telp. (0231) 321254 Fax. (0231) 325405, 321275, 8330579
e-mail : pokjawasmadcirebon@gmail.com

INSTRUMEN MONITORING
PENDATAAN LEMBAGA TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN
DI LINGKUNGAN KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN CIREBON
TAHUN 2022

I. IDENTITAS LEMBAGA
a. Nama Lembaga : Nurul Falah
b. Nomor Statistik : 411.2.32.09.0456
c. Tahun Pendirian : 1992
d. Status di Kementerian Agama : Belum Terdaftar / Sudah Terdaftar*
e. Nomor Piagam Izin Operasional : 360.0465
f. Alamat : Desa Karangwangun Kecamatan Babakan
Kabupaten Cirebon
g. Nomor Telepon : 0878-2919-2040
h. Induk Lembaga / Yayasan : Yayasan Nurul Huda Karangwangun
i. Nomor Unit dari Induk Lembaga : AHU-0006631.AH.01.04.TAHUN 2021
j. Waktu Belajar : Siang
k. Status Gedung : Milik Pemerintah Desa
l. Luas Ruang Belajar : ......................................................................................... m2
m. Jumlah Rombel : 2 rombel
n. Status Tanah : Milik Pemerintah Desa

II. IDENTITAS KEPALA / PIMPINAN

a. Nama Lengkap : UNIAH
b. Tempat, Tanggal Lahir : Cirebon, 05-04-1967
c. Pendidikan Terakhir : PGA
d. Nomor Telepon / HP : 0878-2919-2040

III. KEADAAN SISWA

Jumlah Siswa
No. Kelas Jenjang
Laki-laki Perempuan Jumlah
1. Kelas 1 32 43 75
2. Kelas 2 32 43 75
3.
4.
5.
dst.
Jumlah 64 86 150
IV. KEADAAN GURU / TENAGA PENGAJAR
Jumlah Guru Pendidikan Terakhir
Jumlah
Lk Pr MTs/SMP MA/SMA S.1 S.2 D.1 D.2 Ponpes

3 2 3 1 1 5

V. ADMINISTRASI
a. Kurikulum yang Dipakai / Metode : ...............................................................................................
b. Buku Induk : Ada / Tidak Ada
c. Buku Absen : Ada / Tidak Ada
d. Buku Agenda : Ada / Tidak Ada
e. Buku Tamu : Ada / Tidak Ada
f. Buku Raport : Ada / Tidak Ada
g. Buku Prestasi Harian : Ada / Tidak Ada
h. Kalender Pendidikan : Ada / Tidak Ada
i. Alat Peraga : Ada / Tidak Ada
j. Program Kerja Harian : Ada / Tidak Ada
k. Program Kerja Mingguan : Ada / Tidak Ada
l. Program Kerja Bulanan : Ada / Tidak Ada
m. Program Kerja Semester : Ada / Tidak Ada
n. Program Kerja Tahunan : Ada / Tidak Ada
o. Petunjuk Pelaksanaan Kurikulum : Ada / Tidak Ada

VI. INFORMASI INDIKATOR UMUM

a. Telah mengkhatamkan santri sebanyak : ...............................................................................................
b. Perna Wisuda sebanyak : ...............................................................................................
c. Infaq Wali Santri (SPP) : Ada / Tidak Ada
d. Donatur : Ada / Tidak Ada
e. Bisyaroh Guru : Ada / Tidak Ada

VII. KENDALA PENGELOLAAN LEMBAGA

.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................

Cirebon,_______________________20___
Mengetahui : Pengawas TPQ/TPA,
Kepala TPQ Nurul Falah

UNIAH_________________________ ___________________________________
NIP.