LAMPIRAN: 01/PA/NON-PNS

KANTOR URUSAN AGAMA (KUA)

KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
Alamat : Jalan Swadaya Lr. Gleh Hatee Hp. 085362456697

SURAT TUGAS
Nomor: B- /Kua.01.03/05/Kp.02/01/2020

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Johan Pahlawan menugaskan Penyuluh Agama
Islam Non PNS :

Nama : ASMAWATI
Tempat Tanggal Lahir : Kaye Aceh, 16-12-1965
Pendidikan Terakhir : SMA-MA SEDERAJAT
Noreg : B-2192/KK.01.3/1/KP.00.1/12/2016
Bidang Tugas/Spesialisasi : Pengelolaan Zakat
Alamat : Gampong Kampung Belakang
Kecamatan Johan Pahlawan
Kabupaten Aceh Barat

Sesuai Surat Keputusan Kepala Kantor Kemeterian Agama Kabupaten/Kota Aceh Barat,
Nomor 122 Tahun 2016 dengan ini menugaskan yang bersangkutan untuk melaksanakan
bimbingan dan penyuluhan Agama Islam kepada kelompok sasaran/binaan di Kecamatan
Johan Pahlawan dengan uraian tugas sbb :
1. Melakukan pendataan potensi dakwah;
2. Membentuk kelompok-kelompok binaan;
3. Melaksanakan bimbingan dan penyuluhan agama Islam;
4. Melaksanakan tugas tambahan lainnya, di luar tugas dan fungsi utamanya;
5. Menyampaikan laporan pelaksanaan tugas kepada Kepala Kantor Urusan Agama
(KUA) Kecamatan dengan tembusan kepada Ketua POKJALUH secara periode
sesuai ketentuan.

Demikian Surat Tugas ini kami buat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Meulaboh, 02 Januari 2020

Kepala,

( Furqan, S.Ag)

Tembusan:
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Aceh Barat
LAMPIRAN: 02/PA/NON PNS

SURAT PERNYATAN
PEMILIHAN SPESIALISASI

Nama : ROSMINAH
Tempat Tanggal Lahir : Lambaya, 11-07-1971
Pendidikan Terakhir : SMA-MA SEDERAJAT
Noreg : B-2192/KK.01.3/1/KP.00.1/12/2016
Bidang Tugas / Spesialisasi : Keluarga Sakinah
Alamat : Gampong Kampung Belakang
Kecamatan Johan Pahlawan
Kabupaten Aceh Barat

Dengan ini menyatakan memilih spesialisasi :

1. Pemberantasan Buta Aksara Al-Quran
2. Keluarga Sakinah
3. Pengelolaan Zakat
4. Pemberdayaan Wakaf
5. Jaminan Produk Halal
6. Kerukunan Umat Beragama
7. Radikalisme dan Aliran Sempalan
8. Penyalahgunaan Narkoba dan HIV / AIDS

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Penyuluh Agama NON PNS

Yg membuat pernyataan

(Rosminah)

*lingkaran nomor spesialisasi

LAMPIRAN : 03/PA/NON PNS

SURAT PERNYATAAN
KUNJUNGAN KEPADA TOKOH MASYARAKAT & PEJABAT
PEMERINTAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ASNIDAR
Jabatan : Penyuluh Agama Islam Non PNS
Bidang Tugas /Spesialisasi : Pemberantasan Buta Aksara Al-Qur’an
Alamat : Gampong Suak Ribee
Kecamatan Johan Pahlawan
Kabupaten Aceh Barat

Menyatakan Telah melaksanakan Kunjungan dalam rangka Koordinasi Penyuluh Agama

Islam kepada Tokoh Masyarakat dan Pejabat Pemerintah , sebagai berikut;
1. Nama :
Jabatan :
Hari/Tanggal :
Materi Kunjungan :

2. Nama :
Jabatan :
Hari/Tanggal :
Materi Kunjungan :

3. Nama :
Jabatan :
Hari/Tanggal :
Materi Kunjungan :

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Meulaboh, ........................................ 2019

Mengetahui,
Kepala Kantor Urusan Agama Ketua Pokjaluh Penyuluh Agama NON PNS
Kecamatan Johan Pahlawan Kec. Johan Pahlawan Yang membuat
Pernyataan

Furqan, S.Ag Dra. Irawani Asnidar

NIP. 196901022002121002 NIP. 196412311993032008
LAMPIRAN : 04/PA/NON-PNS

SURAT PERNYATAAN
PEMBENTUKAN KELOMPOK BINAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ASNIDAR
Jabatan : Penyuluh Agama Non Islam PNS
Bidang Tugas/Spesialisasi : Pemberantasan Buta Aksara Al-Qur’an
Alamat : Gampong Suak Ribee
Kecamatan Johan Pahlawan
Kabupaten Aceh Barat

Dengan ini menyatakan telah membentuk kelompok binaan sebagai berikut :

1. Nama Kelompok :
Alamat :
Jumlah Anggota :

2. Nama Kelompok :
Alamat :
Jumlah Anggota :

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Meulaboh, ...........................2019
Mengetahui,
Kepala Kantor Urusan Agama Ketua Pokjaluh Penyuluh Agama NON PNS
Kecamatan Johan Pahlawan Kec. Johan Pahlawan Yang Membuat

Furqan, S.Ag Dra. Irawani Asnidar

NIP. 196901022002121002 NIP. 196412311993032008
 LAMPIRAN : 05/PA/NON PNS

RENCANA KERJA BULANAN

Nama PAI Non PNS : Asnidar

Jabatan : Penyuluh Agama Non Islam PNS
Bidang Tugas/Spesialisasi : Pemberantasan Buta Aksara Al-Qur’an
Kecamatan : Johan Pahlawan
Kabupaten/Kota : Aceh Barat
Provinsi : Aceh

Nama Kelompok Bentuk Waktu

No Topik Bahasan Tujuan/Target
Sasaran Kegiatan Pelaksanaan
A b C D E F
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Meulaboh, Januari 2019

Mengetahui,
Kepala KUA Ketua Pokjaluh/ PAI Non PNS
Kec. Johan Pahlawan Penyuluh Fungsional

Furqan, S.Ag Dra. Irawani Asnidar

NIP. 196901022002121002 NIP. 196412311993032008

LAMPIRAN: 06/PA/NON-PNS
 DAFTAR HADIR PENYULUHAN

Nama : Asnidar
Alamat : Gampong Suak Ribee
Bentuk Kegiatan :
Judul/Topik :
Hari/Tgl :

Nama Peserta
No Alamat Tandatangan
Penyuluhan
a B C D

Mengetahui : Ketua Kelompok/

PAI Non PNS Penyelenggara

Asnidar

LAMPIRAN : 07/PA/NON PNS

 LAPORAN MINGGUAN PENYULUH AGAMA

Nama PAI Non PNS : Asnidar

Bidang Tugas/Spesialisasi : Pemberantasan Buta Aksara Al-Qur’an
Kecamatan : Johan Pahlawan
Kabupaten : Aceh Barat
Provinsi : Aceh

Masalah
Hari Tanggal Nama Kelompok Topik Materi Alternatif
No yang
Penyuluhan Sasaran Penyuluhan Pemecahan
ditemukan
a B C D e
1

10

Mengetahui, Meulaboh, Januari 2019

Kepala KUA Kecamatan Ketua Pokjlauh/
Johan Pahlawan Penyuluh Fungsional PAI Non PNS

Furqan, S.Ag Dra. Irawani Asnidar

NIP. 196901022002121002 NIP. 196412311993032008

LAMPIRAN : 08/PA/NON-PNS
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENYULUHAN AGAMA ISLAM

Yang bertandatngan di bawah ini :

Nama : Furqan, S.Ag

NIP : 196901022002121002
Pangkat/Golongan : Pembina TK. I (III/d)
Jabatan : Kepala Kua Kecamatan Johan Pahlawan
Alamat : Gampong Alue Raya Kecamatan Samatiga
Kabupaten Aceh Barat

Menerangkan bahwa :

Nama : Asnidar
Jabatan : Penyuluh Agama Non PNS
Bidang Tugas : Pemberantasan Buta Aksara Al-Qur’an
Wilayah Penugasan : Kecamatan Johan Pahlawan Kab. Aceh Barat

Telah nyata melakukan kegiatan bimbingan dan penyuluhan Agama Islam sesuai bidang
tuganya sebanyak ......... kali pada Bulan ........................................ Tahun 2020.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Kantor Urusan Agama

Kecamatan Johan Pahlawan

Furqan, S.Ag
NIP. 196901022002121002