DATA IDENTIFIKASI POTENSI WILAYAH

KELOMPOK SASARAN PENYULUH AGAMA

TAHUN 2021

KECAMATAN : ……………………………………….
KABUPATEN/KOTA : ………………………………………..
PROPINSI : ……………………………………......
TAHUN : …………………………………………

1. BATAS WILAYAH

Sebelah Utara : ................................. Kelurahan : Kelurahan

Sebelah Selatan : .................................. RT :
Sebelah Barat : .................................. RW :
Sebelah Timur : ..................................

2. LUAS : ………..H 14. IndustriBesar : - Buah

3. JUMLAH PENDUDUK : Jiwa 15. Industri Sedang : - Buah
4. AGAMA DAN KEPERCAYAAN 16. Industri Kecil : - Buah
Islam : Jiwa 17. Industri R.Tangga : Buah
Katolik : Jiwa 18. Kantor Pos : Buah
Protestan : Jiwa 19. Paar : Buah
Budha : Jiwa 20. Bank : Buah
Hindu : Jiwa
Lain-lain :
5. SARANA IBADAH
Masjid : Buah
Langgar : Buah
Mushallah : Buah
Gereja : Buah
Pure : Buah
6. LEMBAGA KEAGAMAAN DAN PENDIDIKAN
RA/TK : Buah 21. TPQ : Buah
MI/SD : Buah 22. MDA : Buah
MTs/SMP : Buah 23. Majelis Ta’lim : Buah
MA/SMA : Buah 24. Pondok Pesantren : Buah
7. TENAGA KEAGAMAAN 25. Remaja Masjid : Buah
Ulama’ : Orang 26. Koperasi Masjid : - Buah
Muballigh : Orang
Khotib : Orang
8. LEMBAGA DA’WAH : Buah
9,ORMAS ISLAM : Buah
10. RADIO : - Buah
11. SENI BUDAYA : - Buah
12.PENDUDUK BERMASALAH SOSIAL
Fakir miskin : Orang
Muallaf : Orang
13. Jumlah Muzakki/Aghniya : Orang

Menngetahui Palembang, 2023

Kepala KUA Kecamatan ...................... Penyuluh Agama Fungsional

…………………………. ………………………
NIP……………….……. NIP. ……………………
 RENCANA KERJA OPERASIONAL PELAKSANA PENYULUH AGAMA

NAMA : ………………………………….……..
BULAN : ………………………………………..
UNIT KERJA : KUA …………………………………….

Kelompok Binaan Penamgg

Mgg Waktu dari
No Hari/Tanggal Materi Tujuan Metode Jumlah ung Alamat
ke jam ke jam Klasifikasi Jenis
Anggota Jawab
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Mengetahui, Palembang, 20
Kepala Kantor Urusan Agama Penyuluh Agama Islam
Kecamatan …………………………

……………………………. ………………………………..
Nip………………………… Nip…………………………….
 LAPORAN DISKUSI KONSEP
___________________________________________________________________________
I. DATA PENYULUH
1. NAMA LENGKAP : ………………………………………………………
2. NIP : ………………………………………………………
3. PANGKAT/GOLONGAN : ……………………………………………………….
4. JABATAN : …………………………………………………………….
II. TEMPAT PELAKSANAAN PENYULUHAN
1. …………………………….
2. ...........................................
3. ...........................................
III. MATERI YANG DIDISKUSIKAN
1. KONSEP PEDOMAN PENYULUHAN / KONSEP MATERI
A. SEBAGAI PENYAJI 0,06
B. SEBAGAI PEMBAHAS 0,09
C. SEBAGAI NARA SUMBER 0,09
2. KONSEP PETUNJUK TEKNIS
A. SEBAGAI PENYAJI 0,03
B. SEBAGAI PEMBAHAS 0,06
C. SEBAGAI PEMBAHAS 0,09
IV. TEMA YANG DIDISKUSIKAN

V. TANGGAPAN PESERTA DISKUSI

VI. KESIMPULAN

NAMA ANGGOTA DISKUSI TANDA TANGAN

1. 1..........................
2. 2..........................
3. 3..........................
4. 4..........................
5. 5..........................

LAPORAN PELAKSANAAN PELAYANAN

KONSULTASI AGAMA DAN PEMBANGUNAN
BULAN : ……………………………………

I. DATA PENYULUH AGAMA DAN KELOMPOK BINAAN

A. PENYULUH AGAMA
1. Nama Lengkap : …………………………………………………..
2. Nip / karpeg : …………………………………………………..
3. Pendidikan terakhir : …………………………………………………..
4. Pangkat/Gol.ruang/TMT : …………………………………………………..
5. Jabatan Penyuluh Agama/TMT : …………………………………………………..
6. Bidang Penyuluh Agama : …………………………………………………..
7. Unit Kerja : Kementerian Agama Kota Palembang
 KUA Kec……………………………………..
II. PELAKSANAAN KONSULTASI
A. PERORANGAN
NAMA/TANGGAL WAKTU
NO ALAMAT MATERI KONSULTASI
LAHIR KONSULTASI

B. KELOMPOK
NAMA/
WAKTU
NO TANGGAL ALAMAT MATERI KONSULTASI
KONSULTASI
LAHIR

III. ANALISA DAN EVALUASI

A. ANALISA
..........................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………....
B. EVALUASI
..........................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………….

IV. KESIMPULAN
..........................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………....

Palembang, 20

Mengetahui Penyuluh Agama Islam

Kepala KUA Kec……………………..

…………………….……….. ……………………
NIP. ……………………………… NIP. ………………..………

LAPORAN MINGGUAN PELAKSANAAN BIMBINGAN PENYULUHAN AGAMA

MINGGU KE 1 BULAN FEBRUARI 2021
I.DATA PENYULUH AGAMA DAN KELOMPOK BINAAN 8. Unit Kerja : Kandepag Kota Palembang/
Kec.......................................
A. Penyuluh Agama
II. TUJUAN TARGET DAN TEMA BIMBINGAN ATAU
1. Nama : ................................................... PENYULUHAN
2. Tmpt/tgl lahir : ..................................................
3. NIP/Karpeg : .................................................. A. Tujuan :....................................................................
4. Pend.terakhir : ................................................. B. Target : ..................................................................
5. Pangkat,gol,TMT : .................................................. C. Tema : ...................................................................
6. Jabatan,PA,TMT : ……………………………………
7. Bidang PA : Islam III. PELAKSANAAN BIMBINGAN DAN PENYULUHAN
 Topik :.....................................................
A. Jumlah jam Butir-butir bahasan :.......................................
1. Menurut Kurikulum : ............. Jam ..........................................................................
2. realisasi : 1 Jam ..........................................................................
B. Metode
1. Ceramah 3............................ Pokok bahasan minggu ini ;
2. Tanya Jawab 4............................. Topik : .....................................................

C. Alat Bantu Butir-butir bahasan :.........................

1. Konsep Materi 4……………………. ...........................................................................
2. Mikrofon 5…………………….
3. Papan Tulis 6…………………….. VII. MASALAH YANG DITEMUKAN
...........................................................................
IV. PESERTA
............................................................................
A. Laki-laki B. Perempuan VIII. ALTERNATIF PEMECAHAN
1.Usia
………………………………………………………
2.Pddk
……………………………………………………….
3.Pekerjaan
IX. PENUTUP
...............................................................................
V. PENYELENGGARA
...............................................................................
a. Waktu
b. Tempat
c. Penyelenggara

VI. EVALUASI

A. Materi :…………………………………….

B. Tempat :...................................................
Palembang,................................
C. Penyelenggara :..................................................
Penyuluh Agama

Mengetahui
Kepala KUA Kec.........................................
………………………….
NIP.

………………………………
Nip. ………………………..

B. Kelompok Binaan

1. Klasifikasi : ……...........................
2. Jenis : ..................................
3. Jlh Anggota : ..................................
4. Alamat : ...................................

Materi Bimbingan penyuluhan :

Pokok Bahasan Minggu lalu :.......................
 TANDA BUKTI KUNJUNGAN
PENYULUH AGAMA ISLAM
Nama : .............................................. Bulan : ........................
NIP : .............................................. Kecamatan : .......................
Pangkat / Golongan : ............................................... Kab / Kota : .......................
Jenjang / Jabatan : ................................................

Tanda tangan dan cap

No Hari / Tanggal Maksud Kunjungan Ketua / Pengurus yang
dikunjungi
Melaksanakan bimbingan dan penyuluhan melalui tatap
muka dengan anggota Majelis Ta’lim…........................
...................................Kel............... ...............................
1
Kec. ...........................................................Palembang
Judul Materi :............................................................:.....
..........................................................................................
Melaksanakan bimbingan dan penyuluhan melalui tatap
muka dengan anggota Majelis Ta’lim…........................
...................................Kel............... ...............................
2
Kec. ...........................................................Palembang
Judul Materi :............................................................:.....
..........................................................................................
Melaksanakan bimbingan dan penyuluhan melalui tatap
muka dengan anggota Majelis Ta’lim…........................
...................................Kel............... ...............................
3
Kec. ...........................................................Palembang
Judul Materi :............................................................:.....
..........................................................................................
Melaksanakan bimbingan dan penyuluhan melalui tatap
muka dengan anggota Majelis Ta’lim…........................
...................................Kel............... ...............................
4
Kec. ...........................................................Palembang
Judul Materi :............................................................:.....
..........................................................................................
Melaksanakan bimbingan dan penyuluhan melalui tatap
muka dengan anggota Majelis Ta’lim…........................
...................................Kel............... ...............................
5
Kec. ...........................................................Palembang
Judul Materi :............................................................:.....
..........................................................................................

Palembang 20...........
Mengetahui Penyuluh Agama
Kepala KUA Kec.Gandus

………………………..…… ……………………………
NIP. ………………………. NIP. ………………………
 RUMUSAN MATERI BIMBINGAN PENYULUHAN
SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)

TEMA / JUDUL : AQIDAH/SYARIAH/IBADAH/ AL QURAN/PRAKTEK*)

SUB.POK.BAHASAN : ........................................................................................
.........................................................................................
TUJUAN UMUM : Anggota MT mengetahui materi yg dimaksud.................
.........................................................................................
TUJUAN KHUSUS ; Anggota MT dapat mengamalkan materi yang dimaksud
..........................................................................................
TEMPAT : ………………………………………………………….
BULAN : ………………………………………………………….
WAKTU : …………………………………………………………
PROSES TAHAPAN ACARA BP :
A. TAHAP PENDAHULUAN
Pembukaan
Pengajian ayat suci Al qur an

B. KEGIATAN INTI
Ringkasan Ceramah agama
:………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
:……………………………………………………………………………………….
:……………………………………………………………………………………….
Tanya jawab :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

C. TAHAP AKHIR
Penutup
 KONSEP MATERI BIMBINGAN DAN PENYULUHAN

MATERI : ………………………………………………………………
A. JUDUL/PEMBAHASAN : ………………………………………………………………
- SUB.PEMBAHASAN : ………………………………………………………………
B. METODE PENYAMPAIAN : ………………………………………………………………
TUJUAN : ………………………………………………………………
TARGET : ………………………………………………………………

Berfikir (1)
telah tinggal bersamamu beberapa lama sebelumnya. Maka apakah kamu tidak memikirkannya
٨٠ ‫َو ُهَو ٱَّلِذ ي ُيۡح ِيۦ َو ُيِم يُت َو َلُه ٱۡخ ِتَٰل ُف ٱَّلۡي ِل َو ٱلَّنَهاِۚر َأَفاَل َتۡع ِقُلوَن‬
80. Dan Dialah yang menghidupkan dan mematikan, dan Dialah yang (mengatur) pertukaran
malam dan siang. Maka apakah kamu tidak memahaminya
‫َّٰظ‬
٤٠ ‫َفَأَخ ۡذ َٰن ُه َو ُج ُنوَد ۥُه َفَنَبۡذ َٰن ُهۡم ِفي ٱۡل َيِّۖم َفٱنُظۡر َك ۡي َف َك اَن َٰع ِقَبُة ٱل ِلِم يَن‬
40. Maka Kami hukumlah Fir´aun dan bala tentaranya, lalu Kami lemparkan mereka ke dalam laut.
Maka lihatlah bagaimana akibat orang-orang yang zalim

‫َو َح ٓاَّج ۥُه َقۡو ُم ۚۥُه َقاَل َأُتَٰٓح ُّج ٓو ِّني ِفي ٱِهَّلل َو َق ۡد َه َد ٰى ِۚن َو ٓاَل َأَخ اُف َم ا ُتۡش ُك وَن ِبِهٓۦ ِإٓاَّل َأن َيَش ٓاَء َر ِّبي َش ٗٔ‍ۡي ۚا‬
‫ِر‬
٨٠ ‫َو ِسَع َر ِّبي ُك َّل َش ۡي ٍء ِع ۡل ًم ۚا َأَفاَل َتَتَذَّك ُروَن‬
80. Dan dia dibantah oleh kaumnya. Dia berkata: "Apakah kamu hendak membantah tentang
Allah, padahal sesungguhnya Allah telah memberi petunjuk kepadaku". Dan aku tidak takut
kepada (malapetaka dari) sembahan-sembahan yang kamu persekutukan dengan Allah, kecuali di
kala Tuhanku menghendaki sesuatu (dari malapetaka) itu. Pengetahuan Tuhanku meliputi segala
sesuatu. Maka apakah kamu tidak dapat mengambil pelajaran (daripadanya)?
 INTRUMEN PEMANTAUAN HASIL PELAKSANAAN
BIMBINGAN /PENYULUHAN
MINGGU KE ………………..BULAN………………… TAHUN 20

I.DATA PENYULUH/PEMANTAU
1. NAMA LENGKAP : ……………………………………………………
2. NIP : …………………………………………………….
3. PANGKAT/GOL : ……………………………………………………
4. JABATAN : PENYULUH AGAMA ISLAM FUNGSIONAL
5. UNIT KERJA : KEMENTERIAN AGAMA KOTA PALEMBANG
KUA KEC…………………………………………

II. KELOMPOK /OBJEK PEMANTAU

1. KLASIFIKASI : ……………………………………………………………
2. JENIS : MAJELIS TA’LIM
3. WAKTU PEMANTAUAN : HARI :…………………………………… 20………..

III. PELAKSANA BIMBINGAN/PENYULUH

1. JUMLAH PESERTA : LAKI-LAKI........ORANG PR …….. ORANG

2. MATERI YANG DIPANTAU :
3. JUMLAH PERTEMUAN : …………….. KALI / MINGGU
4. METODE : A. LANGSUNG B. TIDAK LANGSUNG
5. HAMBATAN : ....................................................................
6. ALTERNATIF : ....................................................................

PALEMBANG, 20

MENGETAHUI
LEMBAGA PENYELENGGARA PENYULUH AGAMA ISLAM FUNGSIONAL

___________________ ……………………………………………….
 INTRUMEN EVALUASI PELAKSANAAN
BIMBINGAN /PENYULUHAN

I. DATA PENYULUH/EVALUASIER
1. NAMA LENGKAP : ……………………………………………………………..
2. NIP :………………………………………………………………
3. JABATAN : PENYULUH AGAMA FUNGSIONAL
4. PANGKAT/GOLONGAN : …………………………………………………………….
5. BIDANG PENYULUHAN AGAMA : ISLAM
6. UNIT KERJA : KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA PALEMBANG
KUA KECAMATAN ………………………….

II. DATA OBJEK EVALUASI BIMBINGAN

1. NAMA OBJEK EVALUASI : ……………………………………………………………………
2. KLASIFIKASI : …………………………………………………………………….
3. ALAMAT : ……………………………………………………………
4. WAKTU EVALUASI : HARI………………………../………………………………...20

III. EVALUASI
1. MATERI YANG DIAJARKAN : A. BAIK B. CUKUP C. KURANG
2. WAKTU BIMBINGAN : A. BAIK B.CUKUP C.KURANG
3. PENYELENGGARA : A.BAIK B.CUKUP C.KURANG
4. METHODE EVALUASI : A. LANGSUNG B. TIDAK LANGSUNG

IV. MASALAH YANG DITEMUKAN :……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………
V. ALTERNATIF PEMECAHAN :……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

PALEMBANG, 20
MENGETAHUI
PENYELNGGARA PENYULUH AGAMA FUNGSIONAL

____________________ …………………………………..
 DATA PEMANTAUAN EVALUASI HASIL BIMBINGAN/PENYULUHAN
MINGGU KE…………BULAN …………………… TAHUN 20

I. DATA PENYULUH AGAMA

1. NAMA LENGKAP : ………………………………………………………………………
2. NIP : ……………………………………………………………………..
3. PANGKAT/GOLONGAN : ……………………………………………………………………..
4. JABATAN : PENYULUH AGAMA FUNGSIONAL
5. BIDANG PENYULUH AGAMA : ISLAM
6. UNIT KERJA : KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA PALEMBANG
KUA KECAMATAN …………………………..
II. KELOMPOK BINAAN
1. KLASIFIKASI : ……………………………………………………………………….
2. JENIS : ………………………………………………………………………
3. JUMLAH ANGGOTA BINAAN : LAKI-LAKI ......... ORANG,PEREMPUAN ............. ORANG
4. ALAMAT : ……………………………………………………………………………………….
III. PELAKSANAAN BIMBINGAN
1. JUMLAH PERTEMUAN : ………………………. KALI/MINGGU/BULAN
2. PENYELENGGARA : ………………………………………………………………….
3. METHODE EVALUASI : A. TERTULIS B. LISAN C. PRAKTEK
4. MATERI YANG DIAJARKAN DAPAT DISERAP
A. DAPAT B. KURANG C. TIDAK
IV. MASALAH YANG DITEMUKAN
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
V. ALTERNATIF PEMECAHAN
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….

PALEMBANG, ……………………… 20…...

MENGETAHUI
KELOMPOK BINAAN PENYULUH AGAMA FUNGSIONAL

__________________ …………………..……………
 LAPORAN HASIL KONSULTASI PERORANGAN /KELOMPOK
NAMA : ...........................................................................................
NIP : ……………………………………………………………
JENJANG JABATAN : ……………………………………………………………

HARI/TANGGAL
NO IDENTITAS CLIENT PERMASALAHAN HAMBATAN PEMECAHAN KETERANGAN
KONSULTASI

Palembang. 20
Penyuluh Agama Islam

…………………………
NIP…………………….