KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MANDAILING NATAL

Komplek Perkantoran Payaloting Panyabungan - 22919
Telepon (0636) 326170; Faksimili (0636) 326171, 326104
Email : kabmandailingnatal@kemenag.go.id

INSTRUMEN
MONITORING DAN EVALUSI KINERJA PENYULUH AGAMA ISLAM PADA KANTOR
KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MANDAILING NATAL TAHUN 2021

A. INFORMASI UMUM DAN DATA KEAGAMAAN

a) Informasi Umum

Satuan Kerja : Kabupate Mandailing Natal

Provinsi : Provinsi Sumatera Utara
Kabupaten : Mandailing Natal
KUA Kecamatan :
Alamat :
Telepon :
Website :
Email :

b Petugas Monitoring dan Evaluasi

1 Nama : Drs. H. Yahyamansyah

NIP : 196804252003121001
Pangkat/ Gol : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Penyelenggara Zakat dan Wakat
Unit kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Mandailing
Natal

c. Data Penyuluh Agama Islam

(1 ) Jumlah Penyuluh Agama Islam Kecamatan

No Uraian Jumlah ( Orang )

1 Muda
2 Utama
3 Madya
4 Non PNS

(2) Desa Binaan Kecamatan

No Desa Tanggal Terbentuk Sasaran

1
2
 (3) Monitoring Pelaksanaan Kegiatan

Pelaksanaan
No Uraian Kegiatan
Sudah Belum
1 Penyuluhan tentang Materi Zakat MT……………………
2 Penyuluhan Dampak Narkoba
3 Bimbingan dan Penyuluhan Menjaga Keluarga Sakinah
4 Bimbingan Baca Tulis Al Qur,an
5 Bimbingan Dan Peyuluhan Aliran Radikal
6 Bimbingan dan Penyuluhan manjaga Kerukunan Umat
Beragama
7 Bimbingan dan Penyuluhan Bahaya HIV/Aids
8 Bimbingan dan Penyuluhan Tentang Syarat Wakaf
9 Bimbingan dan Penyuluhan tentang Sholat
10 Bimbingan dan Penyuluhan tentang Pardhu Kifayah

d. Data Ormas /LSM Islam, Musabaqah Al Qur’an dan Al Hadist ,Data Seni Islam
dan Siaran Keagamaan

No Uraian Satuan Jumlah

1 Ormas Islam yang ada Lembaga
2 Guru Ngaji Orang
3 Hafidz/ Hafidzah Orang
4 Qori/ Qoriah Orang
5 Dewan Hakim Orang
6 Majelis Taklim Lembaga
7 Seni Islam Lembaga
8 Siaran keagamaan Lembaga

(1 ) Monitoring Pelaksanaan Kegiatan Majelis Taklim

Pelaksanaan
No Uraian Kegiatan
Sudah Belum
1 PHBI ( Peringatan Maulid Nabi Muhammad SAW
2 PHBI ( Peringatan Isro Mi’roj )
3 PHBI ( Hari Santri Nasional )
4 PHBI ( Peringatan Tahun Baru Hijrah/ Muharram )

B. Data Umat

Data Umat Desa Binaan Penyuluh Data Umat Desa Binaan Penyuluh
1 Jumlah Penduduk 1 Jumlah Penduduk
2 Umat Islam 2 Umat Islam
3 Umat Kristen Katolik 3 Umat Kristen Katolik
4 Umat Kristran Protentan 4 Umat Kristran Protentan
5 Umat Budha 5 Umat Budha
6 Umat Konghucu 6 Umat Konghucu

C. Penyelenggaraan Hari Besar Islam Tingkat Kecamatan

Unsur Peserta Lokasi Keterangan

No Uraian Kegiatan
pelaksana
1 Peringatan Maulid Nabi
Muhammad SAW
2 Peringatan Isro Mi’roj
3 Peringatan Tahun Baru Hijrah
4 Nuzulul Qur’an
5 Idul Fitri
6 Idul Adha
(a) Data Penceramah
No Nama Alamat NIK Umur No HP

5 dts

(b) Imam/ Khotib

No Nama Alamat NIK Umur No HP

5 dts

(c) Guru Ngaji

No Nama Alamat NIK Umur No HP

5 dts

(d) Tokoh Masayarakat

No Nama Alamat NIK Umur No HP

4 dts

(e) Ulama/Kyai
 No Nama Alamat NIK Umur No HP

5 dts

(f) Seniman Muslim/ Budayawan Muslim

No Nama Alamat NIK Umur No HP

5 dts

(g) Qori/qoriah
No Nama Alamat NIK Umur No HP

5 dts

(h) Hafidz/hafidzah
No Nama Alamat NIK Umur No HP

5 dts

(i) Lembaga Dakwah/ Ormas

 Pimpinan Nama
No Nama Lembaga Alamat Tahun Berdiri
( Masa Bakti ) Pimpinan
1

5 dts

(j) Majelis Taklim

Pimpinan Nama
No Nama Lembaga Alamat Tahun Berdiri
( Masa Bakti ) Pimpinan
1

(k) Media Sosial Islam

No Nama Alamat Nama Pimpinan Tahun Berdiri

(I ) Bilal Mayit
No Nama Alamat NIK Umur No HP

5 dts

(j) Lembaga Seni Budaya

Pimpinan Nama
No Nama Lembaga Alamat Tahun Berdiri
( Masa Bakti ) Pimpinan
1

D. MONITORING KINERJA PENYULUH AGAMA ISLAM

1 Rekap Data PAI PNS dan Non PNS : ada Tidak Ada
 KUA Kecamatan
Adakah Absensi Kehadiran Bagi :
2 ada Tidak Ada
Penyuluh Non PNS
Data Kelompok Binaan PNS dan Non :
3 ada Tidak Ada
PNS
Apakah Ada rekap Laporan Kepala :
KUA tentang Pelaporan Bukti
4 Pertanggung Jawaban Kinerja Secara ada Tidak Ada
tertulis Oleh PAI Non PNS kepada
Kankemenag
Apakah PAI PNS dan Non PNS :
membuat Perencanaan Bimbingan
5 ada Tidak Ada
penyuluhan ( Jadwal , Waktu, Materi,
Target dan Tujuan )
:
6 Adakah SK FKPAI Kecamatan ada Tidak Ada
Apakah Ada pertinggal laporan :
7 ada Tidak Ada
penyuluh Kecamatan
8 Lampirkan Dokumen - Dokumen Pendukung meliputi :
a. Dokumen Data Nama - Nama Kelompok Binaan Penyuluh bagi PNS dan
Non PNS
b. Dokumen Absen Penyuluh PNS dan Non PNS

c. Peta Monograpi Dakwah Kerja Penyuluhan

d. Absen Rapat Koordinasi Bulanan

Persoalan – persoalan yang dihadapi Penyuluh Agama Islam Dalam
9
melaksanakan Tugasnya ?
………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….
1
Catatan Selama Monitoring :
0
a………………………………………………………………………………………..

b………………………………………………………………………………………..

c………………………………………………………………………………………..

d………………………………………………………………………………………..
1
Rekomendasi Petugas :
1
…….....................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………..
..…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………...
 .…………………………………………………………………………………………

.…………………………………………………………………………………………

.…………………………………………………………………………………………

E. Responden

1 Nama : …………………………………………………………..
NIP : …………………………………………………………..
Pangkat/ Gol : …………………………………………………………...
Jabatan : …………………………………………………………...
Unit Kerja : …………………………………………………………..
No HP :
Tanda Tangan :

Nama Jelas

………………………, September 2021

Mengetahui
Kepala KUA

…………………………………..
NIP.