FORMULIR ISIAN PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1 YANG DINILAI
a. Nama : ISMAN MAYOADI. S.Kom.I
b. NIP : 198608152019031009
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda /III.a
d. Jabatan : Penyuluh Agama Islam
e. Unit Kerja : KUA Kec. Poso Pesisir

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : DRS. H. WAWA SURYATNA
b. NIP : 196912202005011005
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Tk. I / III.d
d. Jabatan : Kasi Bimbingan Masyarakat Islam Kementerian Agama Kab. Poso
e. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab.Poso

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama : Drs. H. MAKMUR MUH. ARIF, M. Pd. I.
b. NIP : 196806052000031002
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina Tk. I / IV.b.
d. Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Poso
e. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab.Poso

4 WAKTU
a. Lokasi :
b. Jangka Waktu Penilaian : Maret.d. Desember 2019
c. Tanggal SKP : 01 maret 2020
d. Tanggal Penilaian SKP : 31 Desember 2020
e. Penailaian Prestasi Kerja PNS
1. Dibuat Pejabat Penilai : 04 Januari 2021
2. Diterima PNS yang Dinilai : 05 Januari 2021
3. Diterima Atasan Pejabat Penilai : 06 Januari 2021

5 UNSUR YANG DINILAI

A. SASARAN KERJA PEGAWAI PNS (SKP)

NO TUGAS POKOK TARGET REALISASI

1 Mengolah data identifikasi potensi Angka Kredit : 0.200 Angka Kredit : 0.200
1 wilayah atau kelompok sasaran Kuantitas/ Output : 12 Laporan Kuantitas/ Output : 12 Laporan
( 0,04 / Instrumen)
1 Kualitas/ Mutu : 100 Kualitas / Mutu : 80
1 Waktu : 12 Bulan Waktu : 12 Bulan
1 Biaya : Biaya : -
1
2 menyusun rencana kerja Angka Kredit : 2.400 Angka Kredit : 2.400
2 operasional ( 0,05 / Rencana) Kuantitas/ Output : 12 Rencana Kuantitas/ Output : 12 Rencana
2 Kualitas/ Mutu : 100 Kualitas / Mutu : 80
2 Waktu : 12 Bulan Waktu : 12 Bulan
2 Biaya : Biaya : -
2
3 Menyusun konsep materi Angka Kredit : 2.400 Angka Kredit : 2.400
3 bimbingan atau penyuluhan dalam Kuantitas/ Output : 12 Naskah Kuantitas/ Output : 12 Naskah
bentuk naskah ( 0,05 / Naskah)
3 Kualitas/ Mutu : 100 Kualitas / Mutu : 81
3 Waktu : 12 Bulan Waktu : 12 Bulan
3 Biaya : Biaya :
3
4 merumuskan bimbingan materi atau Angka Kredit : 1.440 Angka Kredit : 1.440
4 penyuluhan ( 0,3 / Laporan) Kuantitas/ Output : 12 Kali Kuantitas/ Output : 9 Kali
4 Kualitas/ Mutu : 100 Kualitas / Mutu : 82
4 Waktu : 12 Bulan Waktu : 12 Bulan
4 Biaya : Biaya : -
4
5 merumuskan bimbingan materi atau Angka Kredit : 1.440 Angka Kredit : 1.440
5 penyuluhan ( 0,3 / Laporan) Kuantitas/ Output : 12 Laporan Kuantitas/ Output : 10 Laporan
5 Kualitas/ Mutu : 100 Kualitas / Mutu : 82
5 Waktu : 12 Bulan Waktu : 12 Bulan
5 Biaya : Biaya : -
5
6 melaksanakan bimbingan atau Angka Kredit : 0.750 Angka Kredit : 0.750
6 penyuluhan tatap muka kepada Kuantitas/ Output : 6 Kali Kuantitas/ Output : 6 Kali
masyarakat perkotaan/pedesaan
6 ( 0,035 / Kali ) Kualitas/ Mutu : 100 Kualitas / Mutu : 80
6 Waktu : 12 Bulan Waktu : 12 Bulan
6 Biaya : Biaya : -
6
7 melaksanakan bimbingan atau Angka Kredit : 0.750 Angka Kredit : 0.750
7 penyuluhan melalui tatap muka Kuantitas/ Output : 24 kali Kuantitas/ Output : 22 kali
kepada kelompok binaan khusus
7 ( 0,035 / Kali ) Kualitas/ Mutu : 100 Kualitas / Mutu : 80
7 Waktu : 12 Bulan Waktu : 12 Bulan
7 Biaya : Biaya : -
7
8 Menyusun instrumen pemantauan Angka Kredit : 0.300 Angka Kredit : 0.300
8 hasil pelaksanaan bimbingan atau Kuantitas/ Output : 6 Laporan Kuantitas/ Output : 5 Laporan
penyuluhan (0,03 / Laporan)
8 Kualitas/ Mutu : 100 Kualitas / Mutu : 80
8 Waktu : 12 Bulan Waktu : 12 Bulan
8 Biaya : Biaya : -
8
9 mengumpulkan instrumen evaluasi Angka Kredit : 0.090 Angka Kredit : 0.090
9 hasil pelaksanaan bimbingan atau Kuantitas/ Output : 12 Kali Kuantitas/ Output : 12 Kali
penyuluhan (0,03 / Kali)
9 Kualitas/ Mutu : 100 Kualitas / Mutu : 80
9 Waktu : 12 Bulan Waktu : 12 Bulan
9 Biaya : Biaya : -
9
10 mengumpulkan data atau Angka Kredit : 0.270 Angka Kredit : 0.270
10 pemantauan/evaluasi hasil Kuantitas/ Output : 6 Kali Kuantitas/ Output : 6 Kali
pelaksanaan bimbingan atau
10 penyuluhan ( 0,09 /Kali) Kualitas/ Mutu : 100 Kualitas / Mutu : 80
10 Waktu : 12 Bulan Waktu : 12 Bulan
10 Biaya : Biaya : -
10
11 menyusun laporan mingguan Angka Kredit : 1.040 Angka Kredit : 1.040
11 pelaksaan bimbingan atau Kuantitas/ Output : 6 Laporan Kuantitas/ Output : 6 Laporan
penyuluhan (0,02 / Laporan)
11 Kualitas/ Mutu : 100 Kualitas / Mutu : 80
11 Waktu : 12 Bulan Waktu : 12 Bulan
11 Biaya : Biaya : -
11
12 melaksanakan konsultasi secara Angka Kredit : 0.380 Angka Kredit : 0.380
12 perorangan (0,01 / Laporan) Kuantitas/ Output : 6 Laporan Kuantitas/ Output : 5 Laporan
12 Kualitas/ Mutu : 100 Kualitas / Mutu : 80
12 Waktu : 12 Bulan Waktu : 12 Bulan
12 Biaya : Biaya : -
12
13 melaksanakan konsultasi secara Angka Kredit : 0.165 Angka Kredit : 0.165
13 kelompok (0,015 / Laporan) Kuantitas/ Output : 6 Laporan Kuantitas/ Output : 5 Laporan
13 Kualitas/ Mutu : 100 Kualitas / Mutu : 80
 kelompok (0,015 / Laporan)

13 Waktu : 12 Bulan Waktu : 12 Bulan

13 Biaya : Biaya : -
13
14 Menyusun laporan hasil konsultasi Angka Kredit : 0.520 Angka Kredit : 0.520
14 perorangan atau kelompok ( 0,01 / Kuantitas/ Output : 10 Laporan Kuantitas/ Output : 10 Laporan
Laporan)
14 Kualitas/ Mutu : 100 Kualitas / Mutu : 80
14 Waktu : 12 Bulan Waktu : 12 Bulan
14 Biaya : Biaya : -
14
15 menyusun konsep petunjuk Angka Kredit : 0.135 Angka Kredit : 0.135
15 pelaksanaan/petunjuk teknis Kuantitas/ Output : 12 Laporan Kuantitas/ Output : 12 Laporan
bimbingan atau penyuluhan
15 sebagai penyaji; ( 0,135 / Laporan) Kualitas/ Mutu : 100 Kualitas / Mutu : 80
15 Waktu : 12 Bulan Waktu : 12 Bulan
15 Biaya : Biaya :
15
16 Mendiskusikan konsep petunjuk Angka Kredit : 0.030 Angka Kredit : 0.030
16 pelaksanaan/petunjuk teknis Kuantitas/ Output : 6 kali Kuantitas/ Output : 6 kali
bimbingan atau penyuluhan
16 sebagai penyaji ( 0,03 / Kali ) Kualitas/ Mutu : 100 Kualitas / Mutu : 80
16 Waktu : 12 Bulan Waktu : 12 Bulan
16 Biaya : Biaya : -
16
17 merumuskan petunjuk pelaksanaan Angka Kredit : 0.090 Angka Kredit : 0.090
17 /petunjuk teknis bimbingan / Kuantitas/ Output : 6 Laporan Kuantitas/ Output : 6 Laporan
penyuluhan; ( 0,09 / Laporan )
17 Kualitas/ Mutu : 100 Kualitas / Mutu : 80
17 Waktu : 12 Bulan Waktu : 12 Bulan
17 Biaya : Biaya : -
17
18 menyiapkan dan mengolah Angka Kredit : 0.360 Angka Kredit : 0.360
18 bahan/data/informasi tentang arah Kuantitas/ Output : 4 Naskah Kuantitas/ Output : 4 Naskah
kebijaksanaan pengembangan
18 bimbingan atau penyuluhan yang Kualitas/ Mutu : 100 Kualitas / Mutu : 80
18 bersifat penyempurnaan; ( 0,36 / Waktu : 12 Bulan Waktu : 12 Bulan
18 Naskah) Biaya : Biaya : -
18

NO TUGAS TAMBAHAN JUMLAH

1
2
3
4
5
6
7

NO KREATIVITAS PENANDATANGAN
1

B. PERILAKU KERJA
NO PERILAKU KERJA NILAI KETERANGAN
1 Orientasi Pelayanan 80 Baik
2 Integritas 80 Baik
3 Komitmen 82 Baik
4 Disiplin 80 Baik
5 Kerjasama 82 Baik
6 Kepemimpinan -
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama DRS. H. WAWA SURYATNA 1 Nama ISMAN MAYOADI. S.Kom.I

2 NIP 196912202005011005 2 NIP 198608152019031009

3 Pangkat/ Gol. Ruang Penata Tk. I / III.d 3Pangkat/ Gol. Ruang Penata Muda /III.a

Kasi Bimbingan Masyarakat Islam

4 Jabatan 4 Jabatan Penyuluh Agama Islam
Kementerian Agama Kab. Poso
Kantor Kementerian Agama
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja KUA Kec. Poso Pesisir
Kab.Poso
TARGET
ANGKA
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN KUAL/
KREDIT KUANT/ OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

Mengolah data identifikasi potensi wilayah atau kelompok

1 2.40 12 Laporan 100 12 Bulan -
sasaran ( 0,04 / Instrumen)

2 menyusun rencana kerja operasional ( 0,05 / Rencana) 28.80 12 Rencana 100 12 Bulan -

Menyusun konsep materi bimbingan atau penyuluhan

3 28.80 12 Naskah 100 12 Bulan -
dalam bentuk naskah ( 0,05 / Naskah)
merumuskan bimbingan materi atau penyuluhan ( 0,3 /
4 17.28 12 Kali 100 12 Bulan -
Laporan)
merumuskan bimbingan materi atau penyuluhan ( 0,3 /
5 17.28 12 Laporan 100 12 Bulan -
Laporan)
melaksanakan bimbingan atau penyuluhan tatap muka
6 4.50 6 Kali 100 12 Bulan -
kepada masyarakat perkotaan/pedesaan ( 0,035 / Kali )
melaksanakan bimbingan atau penyuluhan melalui tatap
7 18.00 24 kali 100 12 Bulan -
muka kepada kelompok binaan khusus ( 0,035 / Kali )
Menyusun instrumen pemantauan hasil pelaksanaan
8 1.80 6 Laporan 100 12 Bulan -
bimbingan atau penyuluhan (0,03 / Laporan)
mengumpulkan instrumen evaluasi hasil pelaksanaan
9 1.08 12 Kali 100 12 Bulan -
bimbingan atau penyuluhan (0,03 / Kali)
mengumpulkan data atau pemantauan/evaluasi hasil
10 1.62 6 Kali 100 12 Bulan -
pelaksanaan bimbingan atau penyuluhan ( 0,09 /Kali)
menyusun laporan mingguan pelaksaan bimbingan atau
11 6.24 6 Laporan 100 12 Bulan -
penyuluhan (0,02 / Laporan)
melaksanakan konsultasi secara perorangan (0,01 /
12 2.28 6 Laporan 100 12 Bulan -
Laporan)
melaksanakan konsultasi secara kelompok (0,015 /
13 0.99 6 Laporan 100 12 Bulan -
Laporan)
Menyusun laporan hasil konsultasi perorangan atau
14 5.20 10 Laporan 100 12 Bulan -
kelompok ( 0,01 / Laporan)
menyusun konsep petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis
15 bimbingan atau penyuluhan sebagai penyaji; ( 0,135 / 1.62 12 Laporan 100 12 Bulan -
Laporan)
Mendiskusikan konsep petunjuk pelaksanaan/petunjuk
16 teknis bimbingan atau penyuluhan sebagai penyaji ( 0,03 / 0.18 6 kali 100 12 Bulan -
Kali )
merumuskan petunjuk pelaksanaan /petunjuk teknis
17 0.54 6 Laporan 100 12 Bulan -
bimbingan
menyiapkan / penyuluhan;
dan mengolah( 0,09 / Laporan )
bahan/data/informasi tentang
arah kebijaksanaan pengembangan bimbingan atau
18 1.44 4 Naskah 100 12 Bulan -
penyuluhan yang bersifat penyempurnaan; ( 0,36 /
Naskah)

, 01 maret 2020
Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

( DRS. H. WAWA SURYATNA ) ( ISMAN MAYOADI. S.Kom.I )

NIP. 196912202005011005 NIP.198608152019031009
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

TARGET REALISASI NILAI

PENGHI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK Kuant/ Kual/ AK Kuant/ Kual/ TUNGAN
CAPAIAN
Waktu Biaya Waktu Biaya
Output Mutu Output Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Mengolah data identifikasi potensi wilayah atau kelompok sasaran
1 2.40 12 Laporan 100 12 Bulan - 2.40 12 Laporan 80 12 Bulan - 256.00 85.33
( 0,04 / Instrumen)
2 menyusun rencana kerja operasional ( 0,05 / Rencana) 28.80 12 Rencana 100 12 Bulan - 28.80 12 Rencana 80 12 Bulan - 256.00 85.33
Menyusun konsep materi bimbingan atau penyuluhan dalam bentuk
3 28.80 12 Naskah 100 12 Bulan - 28.80 12 Naskah 81 12 Bulan 257.00 85.67
naskah ( 0,05 / Naskah)

4 merumuskan bimbingan materi atau penyuluhan ( 0,3 / Laporan) 17.28 12 Kali 100 12 Bulan - 12.96 9 Kali 82 12 Bulan - 233.00 77.67

5 merumuskan bimbingan materi atau penyuluhan ( 0,3 / Laporan) 17.28 12 Laporan 100 12 Bulan - 14.40 10 Laporan 82 12 Bulan - 241.33 80.44

melaksanakan bimbingan atau penyuluhan tatap muka kepada

6 4.50 6 Kali 100 12 Bulan - 4.50 6 Kali 80 12 Bulan - 256.00 85.33
masyarakat perkotaan/pedesaan ( 0,035 / Kali )
melaksanakan bimbingan atau penyuluhan melalui tatap muka kepada
7 18.00 24 kali 100 12 Bulan - 16.50 22 kali 80 12 Bulan - 247.67 82.56
kelompok binaan khusus ( 0,035 / Kali )
Menyusun instrumen pemantauan hasil pelaksanaan bimbingan atau
8 1.80 6 Laporan 100 12 Bulan - 1.50 5 Laporan 80 12 Bulan - 239.33 79.78
penyuluhan (0,03 / Laporan)
mengumpulkan instrumen evaluasi hasil pelaksanaan bimbingan atau
9 1.08 12 Kali 100 12 Bulan - 1.08 12 Kali 80 12 Bulan - 256.00 85.33
penyuluhan (0,03 / Kali)
mengumpulkan data atau pemantauan/evaluasi hasil pelaksanaan
10 1.62 6 Kali 100 12 Bulan - 1.62 6 Kali 80 12 Bulan - 256.00 85.33
bimbingan atau penyuluhan ( 0,09 /Kali)
menyusun laporan mingguan pelaksaan bimbingan atau penyuluhan
11 6.24 6 Laporan 100 12 Bulan - 6.24 6 Laporan 80 12 Bulan - 256.00 85.33
(0,02 / Laporan)
12 melaksanakan konsultasi secara perorangan (0,01 / Laporan) 2.28 6 Laporan 100 12 Bulan - 1.90 5 Laporan 80 12 Bulan - 239.33 79.78
13 melaksanakan konsultasi secara kelompok (0,015 / Laporan) 0.99 6 Laporan 100 12 Bulan - 0.83 5 Laporan 80 12 Bulan - 239.33 79.78
Menyusun laporan hasil konsultasi perorangan atau kelompok ( 0,01 /
14 5.20 10 Laporan 100 12 Bulan - 5.20 10 Laporan 80 12 Bulan - 256.00 85.33
Laporan)

menyusun konsep petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis bimbingan

15 1.62 12 Laporan 100 0 12 Bulan - 1.62 12 Laporan 80 12 Bulan 256.00 85.33
atau penyuluhan sebagai penyaji; ( 0,135 / Laporan)

Mendiskusikan konsep petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis

16 0.18 6 kali 100 0 12 Bulan - 0.18 6 kali 80 12 Bulan - 256.00 85.33
bimbingan atau penyuluhan sebagai penyaji ( 0,03 / Kali )
merumuskan petunjuk pelaksanaan /petunjuk teknis bimbingan /
17 0.54 6 Laporan 100 0 12 Bulan - 0.54 6 Laporan 80 12 Bulan - 256.00 85.33
penyuluhan; ( 0,09 / Laporan )
menyiapkan dan mengolah bahan/data/informasi tentang arah
18 kebijaksanaan pengembangan bimbingan atau penyuluhan yang 1.44 4 Naskah 100 0 12 Bulan - 1.44 4 Naskah 80 12 Bulan - 256.00 85.33
bersifat penyempurnaan; ( 0,36 / Naskah)
1 II. Tugas Tambahan dan Kreativitas/ Unsur Penunjang :
1 a. Tugas Tambahan 0.00
1
2
3
1 b. Kreatvitas 0.00
1
JUMLAH 1,504.33

1 79.18
1
NILAI CAPAIAN SKP Baik
, 31 Desember 2020
Pejabat Penilai
( DRS. H. WAWA SURYATNA )
NIP. 196912202005011005
 DAFTAR PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Maret.d. Desember 2019
1 YANG DINILAI
a. Nama ISMAN MAYOADI S. Kom.I
b. NIP 198608152019031009
c. Pangkat/ Gol. Ruang Penata Muda /III.a
d. Jabatan Penyuluh Agama Islam
e. Unit Kerja KUA Kec. Poso Pesisir
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama DRS. H. WAWA SURYATNA
b. NIP 196912202005011005
c. Pangkat/ Gol. Ruang Penata Tk. I / III.d
Kasi Bimbingan Masyarakat Islam Kementerian
d. Jabatan
Agama Kab. Poso
e. Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kab.Poso
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Drs. H. MAKMUR MUH. ARIF, M. Pd. I.
b. NIP 196,806,052,000,031,000
c. Pangkat/ Gol. Ruang Pembina Tk. I / IV.b.
d. Jabatan Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Poso
e. Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kab.Poso
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 79.18 x 60 % 47.51
b. Perilaku Kerja 1 Orientasi Pelayanan 80 Baik
2 Integritas 80 Baik
3 Komitmen 82 Baik
4 Disiplin 80 Baik
5 Kerjasama 78 Baik
6 Kepemimpinan 0 -
7 Jumlah 400 Sangat Baik
8 Nilai rata-rata 80 Baik
9 Nilai Perilaku Kerja 80.00 x 40 % 32.00
79.51
Nilai Prestasi Kerja
Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal , ..............................................
6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ...........................................

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ...........................................

8 REKOMENDASI

Dapat dipromosikan

9 DIBUAT TANGGAL, 04 Januari 2021

PEJABAT PENILAI

( DRS. H. WAWA SURYATNA )

NIP. 196912202005011005
10 DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

( ISMAN MAYOADI S. Kom.I )

NIP. 198608152019031009
11 DITERIMA TANGGAL, 06 Januari 2021
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
 ( Drs. H. MAKMUR MUH. ARIF, M. Pd. I. )
NIP. 1.96806052000031E+017
###