FORMULIR ISIAN PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1 YANG DINILAI
a. Nama : DAHLINA SARI SARAGIH, SPd.I
b. NIP : 198911272019032016
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda (III/a)

d. Jabatan : Guru Pertama /Guru Sejarah Kebudayaan Islam

e. Unit Kerja : MIN I DELI SERDANG

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Drs.ASNAWI, S.Pd,M.Si
b. NIP : 196806221994 0 3 1004
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina (IV/a)
:
d. Jabatan Kepala Madrasah

:
e. Unit Kerja MIN I DELI SERDANG

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama : Drs. H. ABD. HARIS HARAHAP, M.AP
b. NIP : 19651210 1997031001
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina (IV/a)

d. Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Deli Serdang

e. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Deli Serdang

4 WAKTU
a. Lokasi : Tanjung Morawa
b. Jangka Waktu Penilaian : Januari s.d. Desember 2021
c. Tanggal SKP : 02 januari 2021
d. Tanggal Penilaian SKP : 31 Desember 2021
e. Penailaian Prestasi Kerja PNS
1. Dibuat Pejabat Penilai : 31 Desember 2021
2. Diterima PNS yang Dinilai : 04 Januari 2022
3. Diterima Atasan Pejabat Penilai : 07 Januari 2022

5 UNSUR YANG DINILAI

A. SASARAN KERJA PEGAWAI PNS (SKP)

NO TUGAS POKOK TARGET REALISASI

1 Merencanakan dan melaksanakan Angka Kredit : 24.380 Kum Angka Kredit : 24.380 Kum
1 pembelajaran, Kuantitas/ Output : 1 Dokumen Kuantitas/ Output : 1 Dokumen
mengevaluasi dan menilai hasil
1 pembelajaran, menganalisis Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 78 %
1 hasil pembelajaran, melaksanakan Waktu : 12 Bulan Waktu : 12 Bulan
1 tindak lanjut hasil
Biaya : Biaya :
1
2 Wali kelas. Angka Kredit : 0.000 Kum Angka Kredit : 0.000 Kum
2 Kuantitas/ Output : 1 Paket Kuantitas/ Output : 1 Paket
2 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 78 %
2 Waktu : 12 Bulan Waktu : 12 Bulan
2 Biaya : Biaya :
2
3 Kelompok kerja Guru (KKG) Angka Kredit : 0.150 Kum Angka Kredit : 0.150 Kum
3 Kuantitas/ Output : 6 Dokumen Kuantitas/ Output : 6 Dokumen
3 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 78 %
3 Waktu : 12 Bulan Waktu : 12 Bulan
3 Biaya : Biaya :
3
4 Menjadi Peserta pada kegiatan Angka Kredit : 0.100 Kum Angka Kredit : 0.100 Kum
4 Ilmiah Kuantitas/ Output : 2 Dokumen Kuantitas/ Output : 2 Dokumen
4 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 78 %
4 Waktu : 12 Bulan Waktu : 12 Bulan
4 Biaya : Biaya :
4
5 Membuat karya tulis berupa laporan Angka Kredit : 4.000 Kum Angka Kredit : 4.000 Kum
5 hasil penelitian Kuantitas/ Output : 1 Dokumen Kuantitas/ Output : 1 Dokumen
pada bidang pendidikan di
5 sekolahnya, diseminarkan di Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 78 %
5 sekolahnya, disimpan di Waktu : 12 Bulan Waktu : 12 Bulan
5 perpustakaan. Biaya : Biaya :
5
6 Membuat Modul/diktat Angka Kredit : 0.500 Kum Angka Kredit : 0.500 Kum
6 pembelajaran per semester Kuantitas/ Output : 2 Dokumen Kuantitas/ Output : 2 Dokumen
digunakan ditingkat
6 sekolah/madrasah Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 78 %
6 Waktu : 12 Bulan Waktu : 12 Bulan
6 Biaya : Biaya :
6
7 Membuat alat praga sederhana Angka Kredit : 1.000 Kum Angka Kredit : 1.000 Kum
7 Kuantitas/ Output : 6 Dokumen Kuantitas/ Output : 6 Dokumen
7 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 78 %
7 Waktu : 12 Bulan Waktu : 12 Bulan
7 Biaya : Biaya :
7
8 Sebagai Pengawas, penilaian dan Angka Kredit : 0.080 Kum Angka Kredit : 0.080 Kum
8 evaluasi terhadap proses dan hasil Kuantitas/ Output : 2 Dokumen Kuantitas/ Output : 2 Dokumen
belajar
8 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 78 %
8 Waktu : 12 Bulan Waktu : 12 Bulan
8 Biaya : Biaya :
8
9 Anggota Organisasi Profesi Angka Kredit : 0.750 Kum Angka Kredit : 0.750 Kum
9 Kuantitas/ Output : 2 Dokumen Kuantitas/ Output : 2 Dokumen
9 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 78 %
9 Waktu : 12 Bulan Waktu : 12 Bulan
9 Biaya : Biaya :
9
10 Pelatihan Kurikulum Angka Kredit : 1.000 Kum Angka Kredit : 1.000 Kum
10 Kuantitas/ Output : 1 Dokumen Kuantitas/ Output : 1 Dokumen
10 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 78 %
10 Waktu : 12 Bulan Waktu : 12 Bulan
10 Biaya : Biaya :
10

NO TUGAS TAMBAHAN JUMLAH

1
0
NO KREATIVITAS PENANDATANGAN
1

B. PERILAKU KERJA
NO PERILAKU KERJA NILAI KETERANGAN

1 Orientasi Pelayanan 81 Baik

2 Integritas 80 Baik

3 Komitmen 80 Baik

4 Disiplin 80 Baik
5 Kerjasama 81 Baik

6 Kepemimpinan -
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Drs.ASNAWI, S.Pd,M.Si 1 Nama DAHLINA SARI SARAGIH, SPd.I

2 NIP 196806221994 0 3 1004 2 NIP 198911272019032016

3 Pangkat/ Gol. Ruang Pembina (IV/a) 3 Pangkat/ Gol. Ruang Penata Muda (III/a)

Guru Pertama /Guru Sejarah Kebudayaan

4 Jabatan Kepala Madrasah 4 Jabatan
Islam

5 Unit Kerja MIN I DELI SERDANG 5 Unit Kerja MIN I DELI SERDANG

TARGET
ANGKA
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN KUAL/
KREDIT KUANTITAS/ OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

1 Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, 24.38 1 Dokumen 100 12 Bulan -

mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis
hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil

2 Wali kelas. 0.00 1 Paket 100 12 Bulan -

3 Kelompok kerja Guru (KKG) 0.90 6 Dokumen 100 12 Bulan -

4 Menjadi Peserta pada kegiatan Ilmiah 0.20 2 Dokumen 100 12 Bulan -

5 Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian 4.00 1 Dokumen 100 12 Bulan -
pada bidang pendidikan di sekolahnya, diseminarkan di
sekolahnya, disimpan di perpustakaan.

6 Membuat Modul/diktat pembelajaran per semester digunakan 1.00 2 Dokumen 100 12 Bulan -
ditingkat sekolah/madrasah

7 Membuat alat praga sederhana 6.00 6 Dokumen 100 12 Bulan -

8 Sebagai Pengawas, penilaian dan evaluasi terhadap proses dan 0.16 2 Dokumen 100 12 Bulan -
hasil belajar

9 Anggota Organisasi Profesi 1.50 2 Dokumen 100 12 Bulan -

10 Pelatihan Kurikulum 1.00 1 Dokumen 100 12 Bulan -

Tanjung Morawa, 02 januari 2021

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
( Drs.ASNAWI, S.Pd,M.Si ) ( DAHLINA SARI SARAGIH, SPd.I )
NIP. 196806221994 0 3 1004 NIP.198911272019032016
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

TARGET REALISASI NILAI

PENGHI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK Kuant/ Kual/ AK Kual/ TUNGAN
CAPAIAN
Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya SKP
Output Mutu Mutu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Merencanakan dan melaksanakan
pembelajaran,
mengevaluasi dan menilai hasil 24.38 1 Dokumen 100 % 12 Bulan - 24.38 1 Dokumen 78 % 12 Bulan - 254.00 84.67
pembelajaran, menganalisis
hasil pembelajaran, melaksanakan
tindak lanjut hasil
2 Wali kelas.

0.00 1 Paket 100 % 12 Bulan - 0.00 1 Paket 78 % 12 Bulan - 254.00 84.67

3 Kelompok kerja Guru (KKG)

0.90 6 Dokumen 100 % 12 Bulan - 0.90 6 Dokumen 78 % 12 Bulan - 254.00 84.67

4 Menjadi Peserta pada kegiatan Ilmiah

0.20 2 Dokumen 100 % 12 Bulan - 0.20 2 Dokumen 78 % 12 Bulan - 254.00 84.67

5 Membuat karya tulis berupa laporan

hasil penelitian
pada bidang pendidikan di 4.00 1 Dokumen 100 % 12 Bulan - 4.00 1 Dokumen 78 % 12 Bulan - 254.00 84.67
sekolahnya, diseminarkan di
sekolahnya, disimpan di
perpustakaan.
6 Membuat Modul/diktat pembelajaran
per semester digunakan ditingkat
sekolah/madrasah 1.00 2 Dokumen 100 12 Bulan - 1.00 2 Dokumen 78 % 12 Bulan - 254.00 84.67

7 Membuat alat praga sederhana

6.00 6 Dokumen 100 12 Bulan - 6.00 6 Dokumen 78 % 12 Bulan - 254.00 84.67

8 Sebagai Pengawas, penilaian dan

evaluasi terhadap proses dan hasil
belajar 0.16 2 Dokumen 100 12 Bulan - 0.16 2 Dokumen 78 % 12 Bulan - 254.00 84.67

9 Anggota Organisasi Profesi

1.50 2 Dokumen 100 12 Bulan - 1.50 2 Dokumen 78 % 12 Bulan - 254.00 84.67

10 Pelatihan Kurikulum

1.00 1 Dokumen 100 12 Bulan - 1.00 1 Dokumen 78 % 12 Bulan - 254.00 84.67

II. Tugas Tambahan dan Kreativitas/

1 Unsur Penunjang :

1 a. Tugas Tambahan 0.00

1 b. Kreatvitas 0.00

JUMLAH 846.67

1 84.67
NILAI CAPAIAN SKP
1 Baik

Tanjung Morawa, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai
( Drs.ASNAWI, S.Pd,M.Si )
NIP. 196806221994 0 3 1004
 ###
FORMULIR PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s.d. Desember 2021
1 YANG DINILAI

a. Nama DAHLINA SARI SARAGIH, SPd.I

b. NIP 198911272019032016

c. Pangkat/ Gol. Ruang Penata Muda (III/a)

d. Jabatan Guru Pertama /Guru Sejarah Kebudayaan Islam

e. Unit Kerja MIN I DELI SERDANG

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama Drs.ASNAWI, S.Pd,M.Si

b. NIP 196806221994 0 3 1004

c. Pangkat/ Gol. Ruang Pembina (IV/a)

d. Jabatan Kepala Madrasah

e. Unit Kerja MIN I DELI SERDANG

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama Drs. H. ABD. HARIS HARAHAP, M.AP

b. NIP 19651210 1997031001

c. Pangkat/ Gol. Ruang Pembina (IV/a)

d. Jabatan Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Deli Serdang

e. Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kab. Deli Serdang

4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 84.67 x 60 % 50.80

b. Perilaku 1 Orientasi Pelayanan 81 Baik

Kerja
2 Integritas 80 Baik

3 Komitmen 80 Baik

4 Disiplin 80 Baik

5 Kerjasama 81 Baik
6 Kepemimpinan 0 -

7 Jumlah 402 -

8 Nilai rata-rata 80.4 -

 9 Nilai Perilaku Kerja 80.40 x 40 % 32.16

82.96
Nilai Prestasi Kerja
Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal , ..............................................
6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ...........................................

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ...........................................

8 REKOMENDASI

Dapat dipromosikan

9 DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2021

PEJABAT PENILAI

( Drs.ASNAWI, S.Pd,M.Si )

NIP. 196806221994 0 3 1004

10 DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2022

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

 ( DAHLINA SARI SARAGIH, SPd.I )

NIP. 198911272019032016

11 DITERIMA TANGGAL, 07 Januari 2022

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

( Drs. H. ABD. HARIS HARAHAP, M.AP )

NIP. 19651210 1997031001

###
276 3 92

0.01 83.63636