FORMULIR ISIAN PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1 YANG DINILAI
a. Nama : Ahmad Tasnim, S. Ag
b. NIP : 196612261995031002
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata, III/d
d. Jabatan : Perencana Muda

e. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Agam

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Edi Zalman, S.Ag
b. NIP : 196701121997031001
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
d. Jabatan : Ka. Sub. Bag. TU

e. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Agam

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama : Drs. H. Asra Faber, MM
b. NIP : 196010251993031002
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina Tk I, IV/b
d. Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Agam

e. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Agam

4 WAKTU
a. Lokasi : Agam
b. Jangka Waktu Penilaian : Januari s.d. Desember 2014
c. Tanggal SKP : 02 Januari 2014
d. Tanggal Penilaian SKP : 02 Januari 2015
e. Penailaian Prestasi Kerja PNS
1. Dibuat Pejabat Penilai : 05 Januari 2015
2. Diterima PNS yang Dinilai : 06 Januari 2015
3. Diterima Atasan Pejabat Penilai : 08 Januari 2015

5 UNSUR YANG DINILAI

A. SASARAN KERJA PEGAWAI PNS (SKP)

NO TUGAS POKOK TARGET REALISASI

1 Diklat FPP Madya Angka Kredit : 2.0 Kum Angka Kredit : 2.0 Kum
1 Kuantitas/ Output : 1 STTPL Kuantitas/ Output : 1 STTPL
1 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 100 %
1 Waktu : 1 Bulan Waktu : 1 Bulan
1 Biaya : Biaya :
1
2 A. IDENTIFIKASI PERMASALAHAN Angka Kredit : 2.4 Kum Angka Kredit : 2.4 Kum
( Pengumpulan Data Primeir terkait data
2 informasi perencanaan 1 paket,data Kuantitas/ Output : 6 paket Kuantitas/ Output : 6 paket
keagamaan 1 paket, data usulan kegiatan
2 2015 hasil raker 4 paket ) jmlh 6 paket
Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 100 %
2 Waktu : 4 bulan Waktu : 4 bulan
2 Biaya : Biaya :
2
3 A. IDENTIFIKASI PERMASALAHAN Angka Kredit : 0.400 Kum Angka Kredit : 0.400 Kum
( Mereviw kelengkapan data : terkait data
3 informasi perencanaan 1 paket,data Kuantitas/ Output : 2 pkt Kuantitas/ Output : 2 pkt
keagamaan 1 paket ) jmlh 2 paket
3 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 100 %
3 Waktu : 2 Bulan Waktu : 2 Bulan
3 Biaya : Biaya :
3
4 A. IDENTIFIKASI PERMASALAHAN Angka Kredit : 6.0 kum Angka Kredit : 6.0 kum
( Menganalisis hasil pembangunan bidang
4 keagamaan masing masing satker / DIPA Kuantitas/ Output : 20 laporan Kuantitas/ Output : 20 laporan
pada LAKIP 2013 ; (PHU 3 keg, Bimas Islam
4 5 keg, Pendis 4, Sekjen 8 keg) jmlh 20
Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 100 %
4 laporan Waktu : 12 Bulan Waktu : 12 Bulan
4 Biaya : Biaya :
4
5 A. IDENTIFIKASI PERMASALAHAN Angka Kredit : 0.4 kum Angka Kredit : 0.4 kum
( Mengevaluasi Data yg sdh ada: terkait data
5 informasi perencanaan 1 paket,data Kuantitas/ Output : 2 paket Kuantitas/ Output : 2 paket
keagamaan 1 paket ) jmlh 2 paket
5 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 100 %
5 Waktu : 1 Bulan Waktu : 1 Bulan
5 Biaya : Biaya :
5
6 A. IDENTIFIKASI PERMASALAHAN Angka Kredit : 2.0 kum Angka Kredit : 2.0 kum
( Menentukan faktor penyebab
6 permasalahan terkait hasil pembangunan Kuantitas/ Output : 20 laporan keg Kuantitas/ Output : 20 laporan keg
bidang keagamaan masing masing satker /
6 DIPA pada LAKIP 2013 ; (PHU 3 keg, Bimas
Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 100 %
6 Islam 5 keg, Pendis 4, Sekjen 8 keg) jmlh Waktu : 2 Bulan Waktu : 2 Bulan
20 laporan
6 Biaya : Biaya :
6
7 B. PERUMUSAN ALTERNATIF KEBIJAKAN Angka Kredit : 0.4 kum Angka Kredit : 0.4 kum
(MELAKUKAN STUDI PUSTAKA YANG
7 MEMPERKUAT LANDASA/ KERANGKA Kuantitas/ Output : 2 laporan Kuantitas/ Output : 2 laporan
LOGIS) (PMK No.7/PMK.02/2014 tata cara
7 Revisi,PMK 72 /2013 tentang SBM 2014 ) 2
Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 100 %
7 laporan Waktu : 1 Bulan Waktu : 1 Bulan
7 Biaya : Biaya :
7
8 C. PENGKAJIAN ALTERNATIF (Menyusun Angka Kredit : 5.7 Kum Angka Kredit : 5.70 Kum
Perkiraan dan penentuan anggaran dalam
8 perencanaan kebijakan startegis jangka Kuantitas/ Output : 19 surat Kuantitas/ Output : 19 surat
pendek ; membuat TOR/RAB kegiatan
8 Sekjen tahun 2015) 19 laporan
Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 100 %
8 Waktu : 2 Bulan Waktu : 2 Bulan
8 Biaya : Biaya :
8

NO TUGAS TAMBAHAN JUMLAH

1 Mendapat Tugas Tambahan dari atasan yang sesuai dengan tugas fungsi jabatan
1
2

NO KREATIVITAS PENANDATANGAN
1

B. PERILAKU KERJA
NO PERILAKU KERJA NILAI KETERANGAN

1 Orientasi Pelayanan 80

2 Integritas 81

3 Komitmen 81

4 Disiplin 83

5 Kerjasama 85

6 Kepemimpinan
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Edi Zalman, S.Ag 1 Nama Ahmad Tasnim, S. Ag

2 NIP 196701121997031001 2 NIP 196612261995031002

3 Pangkat/ Gol. Ruang Penata Tk.I, III/d 3 Pangkat/ Gol. Ruang Penata, III/d

4 Jabatan Ka. Sub. Bag. TU 4 Jabatan Perencana Muda

5 Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kab. Agam 5 Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kab. Agam

TARGET
ANGKA
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN KUAL/
KREDIT KUANT/ OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
1 Diklat FPP Madya 2.00 1 STTPL 100 1 Bulan -

2 A. IDENTIFIKASI PERMASALAHAN ( Pengumpulan Data Primeir 2.40 6 paket 100 4 bulan -

terkait data informasi perencanaan 1 paket,data keagamaan 1
paket, data usulan kegiatan 2015 hasil raker 4 paket ) jmlh 6
paket

3 A. IDENTIFIKASI PERMASALAHAN ( Mereviw kelengkapan 0.40 2 pkt 100 2 Bulan -

data : terkait data informasi perencanaan 1 paket,data
keagamaan 1 paket ) jmlh 2 paket

4 A. IDENTIFIKASI PERMASALAHAN ( Menganalisis hasil 6.00 20 laporan 100 12 Bulan -

pembangunan bidang keagamaan masing masing satker / DIPA
pada LAKIP 2013 ; (PHU 3 keg, Bimas Islam 5 keg, Pendis 4,
Sekjen 8 keg) jmlh 20 laporan

5 A. IDENTIFIKASI PERMASALAHAN ( Mengevaluasi Data yg sdh 0.40 2 paket 100 1 Bulan -

ada: terkait data informasi perencanaan 1 paket,data keagamaan
1 paket ) jmlh 2 paket

6 A. IDENTIFIKASI PERMASALAHAN ( Menentukan faktor 2.00 20 laporan keg 100 2 Bulan -

penyebab permasalahan terkait hasil pembangunan bidang
keagamaan masing masing satker / DIPA pada LAKIP 2013 ;
(PHU 3 keg, Bimas Islam 5 keg, Pendis 4, Sekjen 8 keg) jmlh 20
laporan

7 B. PERUMUSAN ALTERNATIF KEBIJAKAN (MELAKUKAN 0.40 2 laporan 100 1 Bulan -

STUDI PUSTAKA YANG MEMPERKUAT LANDASA/ KERANGKA
LOGIS) (PMK No.7/PMK.02/2014 tata cara Revisi,PMK 72 /2013
tentang SBM 2014 ) 2 laporan

8 C. PENGKAJIAN ALTERNATIF (Menyusun Perkiraan dan 5.70 19 surat 100 2 Bulan -

penentuan anggaran dalam perencanaan kebijakan startegis
jangka pendek ; membuat TOR/RAB kegiatan Sekjen tahun 2015)
19 laporan

9 0.00 data Bulan -

Agam, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

( Edi Zalman, S.Ag ) ( Ahmad Tasnim, S. Ag )

NIP. 196701121997031001 NIP.196612261995031002
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

TARGET REALISASI NILAI

PENGHI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK Kual/ AK Kual/ TUNGAN
CAPAIAN
Kuant/ Output Mutu
Waktu Biaya Kuant/ Output Mutu
Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Diklat FPP Madya

2.00 1 STTPL 100 % 1 Bulan - 2.00 1 STTPL 100 % 1 Bulan - 276.00 92.00

2 A. IDENTIFIKASI PERMASALAHAN
( Pengumpulan Data Primeir terkait
data informasi perencanaan 1
paket,data keagamaan 1 paket, data
2.40 6 paket 100 % 4 bulan - 2.40 6 paket 100 % 4 bulan - 276.00 92.00
usulan kegiatan 2015 hasil raker 4
paket ) jmlh 6 paket

3 A. IDENTIFIKASI PERMASALAHAN
( Mereviw kelengkapan data : terkait
data informasi perencanaan 1
paket,data keagamaan 1 paket ) jmlh 0.40 2 pkt 100 % 2 Bulan - 0.40 2 pkt 100 % 2 Bulan - 276.00 92.00
2 paket

4 A. IDENTIFIKASI PERMASALAHAN
( Menganalisis hasil pembangunan
bidang keagamaan masing masing
satker / DIPA pada LAKIP 2013 ; (PHU
3 keg, Bimas Islam 5 keg, Pendis 4, 6.00 20 laporan 100 % 12 Bulan - 6.00 20 laporan 100 % 12 Bulan - 276.00 92.00
Sekjen 8 keg) jmlh 20 laporan

5 A. IDENTIFIKASI PERMASALAHAN
( Mengevaluasi Data yg sdh ada:
terkait data informasi perencanaan 1
paket,data keagamaan 1 paket ) jmlh 0.40 2 paket 100 1 Bulan - 0.40 2 paket 100 % 1 Bulan - 276.00 92.00
2 paket
6 A. IDENTIFIKASI PERMASALAHAN
( Menentukan faktor penyebab
permasalahan terkait hasil
pembangunan bidang keagamaan
masing masing satker / DIPA pada
LAKIP 2013 ; (PHU 3 keg, Bimas 2.00 20 laporan k 100 2 Bulan - 2.00 20 laporan keg 100 % 2 Bulan - 276.00 92.00
Islam 5 keg, Pendis 4, Sekjen 8 keg)
jmlh 20 laporan

7 B. PERUMUSAN ALTERNATIF
KEBIJAKAN (MELAKUKAN STUDI
PUSTAKA YANG MEMPERKUAT
LANDASA/ KERANGKA LOGIS) (PMK
No.7/PMK.02/2014 tata cara 0.40 2 laporan 100 1 Bulan - 0.40 2 laporan 100 % 1 Bulan - 276.00 92.00
Revisi,PMK 72 /2013 tentang SBM
2014 ) 2 laporan

8 C. PENGKAJIAN ALTERNATIF
(Menyusun Perkiraan dan penentuan
anggaran dalam perencanaan
kebijakan startegis jangka pendek ;
membuat TOR/RAB kegiatan Sekjen 5.70 19 surat 100 2 Bulan - 5.70 19 surat 100 % 2 Bulan - 276.00 92.00
tahun 2015) 19 laporan

II. Tugas Tambahan dan Kreativitas/

1 Unsur Penunjang :

1 a. Tugas Tambahan 1.00

Mendapat Tugas Tambahan dari

1 atasan yang sesuai dengan tugas
fungsi jabatan
2
1 b. Kreatvitas 0.00

1 82.78
NILAI CAPAIAN SKP
1 Baik

Agam, 02 Januari 2015

Pejabat Penilai
 ( Edi Zalman, S.Ag )
NIP. 196701121997031001
 ###
FORMULIR PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s.d. Desember 2014
1 YANG DINILAI

a. Nama Ahmad Tasnim, S. Ag

b. NIP 196612261995031002

c. Pangkat/ Gol. Ruang Penata, III/d

d. Jabatan Perencana Muda

e. Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kab. Agam

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama Edi Zalman, S.Ag

b. NIP 196701121997031001

c. Pangkat/ Gol. Ruang Penata Tk.I, III/d

d. Jabatan Ka. Sub. Bag. TU

e. Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kab. Agam

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama Drs. H. Asra Faber, MM

b. NIP 196010251993031002

c. Pangkat/ Gol. Ruang Pembina Tk I, IV/b

d. Jabatan Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Agam

e. Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kab. Agam

4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 82.78 x 60 % 49.67

b. Perilaku 1 Orientasi Pelayanan 80- Baik

Kerja
2 Integritas 81- Baik

3 Komitmen 81- Baik

4 Disiplin 83- Baik

5 Kerjasama 85- Baik

6 Kepemimpinan - -

7 Jumlah 410- -

8 Nilai rata-rata 82 -

9 Nilai Perilaku Kerja 82.00 x 40 % 32.80

82.47
Nilai Prestasi Kerja
Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal , ..............................................
6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ...........................................

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ...........................................

8 REKOMENDASI

Dapat dipromosikan

9 DIBUAT TANGGAL, 05 Januari 2015

PEJABAT PENILAI

( Edi Zalman, S.Ag )

NIP. 196701121997031001

10 DITERIMA TANGGAL, 06 Januari 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

( Ahmad Tasnim, S. Ag )

NIP. 196612261995031002

11 DITERIMA TANGGAL, 08 Januari 2015

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

 ( Drs. H. Asra Faber, MM )

NIP. 196010251993031002
###