FORMULIR ISIAN PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1 YANG DINILAI
a. Nama : Desi Dwi Veriati, SE
b. NIP : 1985122 201101 2 022
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda / III.a
d. Jabatan : Pengadministrasi Kepegawaian Pada Sub.Bag. TU

e. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Bekasi

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Drs. H. Edi Suhadi,M.Pd
b. NIP : 19610114 199403 1 001
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina / IV. A
d. Jabatan : Kepala Sub. Bag. Tata Usaha

e. Unit Kerja : Kantor Kemenag Kab. Bekasi

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama : H. Shobirin, S.Ag.,M.Si
b. NIP : 196706051997031002
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina / IV. A
d. Jabatan : Kepala Kantor Kemenag Kab. Bekasi

e. Unit Kerja : Kantor Kemenag Kab. Bekasi

4 WAKTU
a. Lokasi :
b. Jangka Waktu Penilaian : Januari s.d. Desember 2014
c. Tanggal SKP : 02 Januari 2014
d. Tanggal Penilaian SKP : 02 Januari 2014
e. Penailaian Prestasi Kerja PNS
1. Dibuat Pejabat Penilai : 03 Januari 2015
2. Diterima PNS yang Dinilai : 04 Januari 2015
3. Diterima Atasan Pejabat Penilai : 05 Januari 2015

5 UNSUR YANG DINILAI

A. SASARAN KERJA PEGAWAI PNS (SKP)

NO TUGAS POKOK TARGET REALISASI

1 Mengarsipkan dan mencatat surat Angka Kredit : Kum Angka Kredit : 0.000 Kum
1 keluar Kuantitas/ Output : 103 Laporan Kuantitas/ Output : 103 Laporan
1 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 100 %
1 Waktu : 12 Waktu : 12
1 Biaya : Biaya :
1
2 Mengarsipkan dan mencatat surat Angka Kredit : Kum Angka Kredit : 0.000 Kum
2 masuk Kuantitas/ Output : 63 Laporan Kuantitas/ Output : 63 Laporan
2 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 100 %
2 Waktu : 12 Waktu : 12
2 Biaya : Biaya :
2
3 Membuat SPMJ & SPMT Angka Kredit : Kum Angka Kredit : 0.000 Kum
3 Kuantitas/ Output : 1800 Berkas Kuantitas/ Output : 1800 Berkas
3 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 100 %
3 Waktu : Waktu :
3 Biaya : Biaya :
3
4 Mengupdate SIMPEG Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000
4 Kuantitas/ Output : 900 PNS Kuantitas/ Output : 900 PNS
4 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 100 %
4 Waktu : Waktu :
4 Biaya : Biaya :
4
5 Membuat BPJS Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000
5 Kuantitas/ Output : 60 Kartu Kuantitas/ Output : 60 Kartu
5 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 100 %
5 Waktu : 12 Waktu : 12
5 Biaya : Biaya :
5
6 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000
6 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
6 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
6 Waktu : Waktu :
6 Biaya : Biaya :
6
7 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000
7 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
7 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
7 Waktu : Waktu :
7 Biaya : Biaya :
7
8 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000
8 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
8 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
8 Waktu : Waktu :
8 Biaya : Biaya :
8
9 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000
9 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
9 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
9 Waktu : Waktu :
9 Biaya : Biaya :
9
10 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000
10 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
10 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
10 Waktu : Waktu :
10 Biaya : Biaya :
10

NO TUGAS TAMBAHAN JUMLAH

1 Membuat Surat Tugas

4 20
 20

NO KREATIVITAS PENANDATANGAN
1

B. PERILAKU KERJA
NO PERILAKU KERJA NILAI KETERANGAN

1 Orientasi Pelayanan 76 Baik

2 Integritas 76 Baik

3 Komitmen 76 Baik

4 Disiplin 76 Baik

5 Kerjasama 76 Baik

6 Kepemimpinan 76 Baik
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Drs. H. Edi Suhadi,M.Pd 1 Nama Desi Dwi Veriati, SE

2 NIP 19610114 199403 1 001 2 NIP 1985122 201101 2 022

3 Pangkat/ Gol. Ruang Pembina / IV. A 3 Pangkat/ Gol. Ruang Penata Muda / III.a

Pengadministrasi Kepegawaian Pada Sub.Bag.

4 Jabatan Kepala Sub. Bag. Tata Usaha 4 Jabatan
TU

5 Unit Kerja Kantor Kemenag Kab. Bekasi 5 Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kab. Bekasi

TARGET
ANGKA
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN KUAL/
KREDIT KUANT/ OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

1 Mengarsipkan dan mencatat surat keluar 0.00 103 Laporan 100 12 -

2 Mengarsipkan dan mencatat surat masuk 0.00 63 Laporan 100 12 -

3 Membuat SPMJ & SPMT 0.00 1,800 Berkas 100 -

4 Mengupdate SIMPEG 0.00 900 PNS 100 -

5 Membuat BPJS 0.00 60 Kartu 100 12 -

6 0.00 -

7 0.00 -

8 0.00 -

9 0.00 -

10 0.00 -

, 02 Januari 2014
 Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

( Drs. H. Edi Suhadi,M.Pd ) ( Desi Dwi Veriati, SE )

NIP. 19610114 199403 1 001 NIP.1985122 201101 2 022
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK Kual/ AK Kual/
Kuant/ Output Mutu
Waktu Biaya Kuant/ Output Mutu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Mengarsipkan dan mencatat surat
keluar
0.00 103 Laporan 100 % 12 - 0.00 103 Laporan 100 %

2 Mengarsipkan dan mencatat surat

masuk
0.00 63 Laporan 100 % 12 - 0.00 63 Laporan 100 %

3 Membuat SPMJ & SPMT

0.00 1,800 Berkas 100 % - 0.00 1,800 Berkas 100 %

4 Mengupdate SIMPEG

0.00 900 PNS 100 % - 0.00 900 PNS 100 %

5 Membuat BPJS

0.00 60 Kartu 100 % 12 - 0.00 60 Kartu 100 %

0.00 - 0.00

0.00 - 0.00

0.00 - 0.00

0.00 - 0.00

10

0.00 - 0.00

JUMLAH 0.00 0.00

II. Tugas Tambahan dan Kreativitas/

1 Unsur Penunjang :

1 a. Tugas Tambahan
1 b. Kreatvitas

1
NILAI CAPAIAN SKP
1

, 02 Januari
Pejabat Pe

( Drs. H. Edi Suh

NIP. 19610114 199
AN SASARAN KERJA
WAI NEGERI SIPIL

REALISASI NILAI
PENGHI
TUNGAN CAPAIAN
Waktu Biaya SKP
11 12 13 14

12 - 276.00 92.00

12 - 276.00 92.00

- 200.00 100.00

- 200.00 100.00

12 - 276.00 92.00

- 0.00 0.00

- 0.00 0.00

- 0.00 0.00

- 0.00 0.00

- 0.00 0.00

476.00

3.00
 0.00

98.20
AIAN SKP
Sangat
Baik

, 02 Januari 2014
Pejabat Penilai

( Drs. H. Edi Suhadi,M.Pd )

NIP. 19610114 199403 1 001
 ###
FORMULIR PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s.d. Desember 2014
1 YANG DINILAI

a. Nama Desi Dwi Veriati, SE

b. NIP 1985122 201101 2 022

c. Pangkat/ Gol. Ruang Penata Muda / III.a

d. Jabatan Pengadministrasi Kepegawaian Pada Sub.Bag. TU

e. Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kab. Bekasi

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama Drs. H. Edi Suhadi,M.Pd

b. NIP 19610114 199403 1 001

c. Pangkat/ Gol. Ruang Pembina / IV. A

d. Jabatan Kepala Sub. Bag. Tata Usaha

e. Unit Kerja Kantor Kemenag Kab. Bekasi

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama H. Shobirin, S.Ag.,M.Si

b. NIP 196706051997031002

c. Pangkat/ Gol. Ruang Pembina / IV. A

d. Jabatan Kepala Kantor Kemenag Kab. Bekasi

e. Unit Kerja Kantor Kemenag Kab. Bekasi

4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 98.20 x 60 % 58.92

b. Perilaku 1 Orientasi Pelayanan 76 Baik

Kerja
2 Integritas 76 Baik

3 Komitmen 76 Baik

4 Disiplin 76 Baik

5 Kerjasama 76 Baik

6 Kepemimpinan 76 Baik

7 Jumlah 456 -

8 Nilai rata-rata 76 -
 9 Nilai Perilaku Kerja 76.00 x 40 % 30.40

89.32
Nilai Prestasi Kerja
Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal , ..............................................

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ...........................................

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ...........................................

8 REKOMENDASI

Dapat dipromosikan

9 DIBUAT TANGGAL, 03 Januari 2015

PEJABAT PENILAI
 ( Drs. H. Edi Suhadi,M.Pd )

NIP. 19610114 199403 1 001

10 DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

( Desi Dwi Veriati, SE )

NIP. 1985122 201101 2 022

11 DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

( H. Shobirin, S.Ag.,M.Si )

NIP. 196706051997031002
###