FORMULIR ISIAN PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1 YANG DINILAI
a. Nama : BARKATI, S.Ag
b. NIP : 196904151998031003
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina - IV / a
d. Jabatan : Kepala Madrasah

e. Unit Kerja : MIN Teluk Daun Kab. HSU

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : BUNYAMIN, S.Pd.I, M.Pd
b. NIP : 197912012005011006
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata - III / d
d. Jabatan : Kasi Pendidikan Madrasah

e. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. HSU

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama : Drs. H. GURDANI SYUKUR, M.Fil.I
b. NIP : 195907081989031004
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina Tk.I - IV/b
d. Jabatan : Kepala Kantor

e. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. HSU

4 WAKTU
a. Lokasi : Amuntai
b. Jangka Waktu Penilaian : Januari s.d. Desember 2015
c. Tanggal SKP : 05 Januari 2016
d. Tanggal Penilaian SKP : 31 Desember 2015
e. Penailaian Prestasi Kerja PNS
1. Dibuat Pejabat Penilai : 05 Januari 2016
2. Diterima PNS yang Dinilai : 06 Januari 2016
3. Diterima Atasan Pejabat Penilai : 08 Januari 2016

5 UNSUR YANG DINILAI

A. SASARAN KERJA PEGAWAI PNS (SKP)

NO TUGAS POKOK TARGET REALISASI

1 Melaksanakan penyusunan Angka Kredit : 2.081 Kum Angka Kredit : 4.162 Kum
1 program pengajaran (Setiap Kuantitas/ Output : 2 Laporan Kuantitas/ Output : 2 Laporan
semester AK 4,162)
1 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 87 %
1 Waktu : 12 Bulan Waktu : 10.44 Bulan
1 Biaya : Biaya :
1
2 Melaksanakan penyajian program Angka Kredit : 3.123 Kum Angka Kredit : 6.246 Kum
2 pengajaran (Setiap semester AK Kuantitas/ Output : 2 Laporan Kuantitas/ Output : 2 Laporan
6,247)
2 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 74 %
2 Waktu : 10 Bulan Waktu : 7.4 Bulan
2 Biaya : Biaya :
2
3 Melaksanakan evaluasi belajar Angka Kredit : 1.042 Kum Angka Kredit : 2.084 Kum
3 (Setiap semester AK 2,085) Kuantitas/ Output : 2 Laporan Kuantitas/ Output : 2 Laporan
3 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 75 %
3 Waktu : 12 Bulan Waktu : 9 Bulan
3 Biaya : Biaya :
3
4 Melaksanakan analisis hasil Angka Kredit : 0.693 Kum Angka Kredit : 1.386 Kum
4 evaluasi belajar (Setiap semester Kuantitas/ Output : 2 Laporan Kuantitas/ Output : 2 Laporan
AK 1,387)
4 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 75 %
4 Waktu : 12 Bulan Waktu : 9 Bulan
4 Biaya : Biaya :
4
5 Menyusun dan melaksanakan Angka Kredit : 0.693 Kum Angka Kredit : 1.386 Kum
5 program perbaikan dan pengayaan Kuantitas/ Output : 2 Laporan Kuantitas/ Output : 2 Laporan
(Setiap semester AK 1,387)
5 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 70 %
5 Waktu : 12 Bulan Waktu : 8.4 Bulan
5 Biaya : Biaya :
5
6 Membimbing guru dalam proses Angka Kredit : 0.637 Kum Angka Kredit : 8.281 Kum
belajar mengajar atau praktek atau Kuantitas/ Output : 17 Guru Kuantitas/ Output : 13 Guru
bimbingan dan konseling (Setiap
semester AK 1 orang 0,637) Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 76.47 %
Waktu : 12 Bulan Waktu : 9.18 Bulan
Biaya : Biaya :

7 Melaksanakan tugas tertentu di Angka Kredit : 4.000 Kum Angka Kredit : 4.000 Kum
sekolah sebagai kepala sekolah Kuantitas/ Output : 1 Laporan Kuantitas/ Output : 1 Laporan
(Setiap tahun AK 4)
Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 75 %
Waktu : 12 Bulan Waktu : 9 Bulan
Biaya : Biaya :

NO TUGAS TAMBAHAN JUMLAH

1 Sebagai Kuasa Pengguna Anggaran

4 1

NO KREATIVITAS PENANDATANGAN

B. PERILAKU KERJA
NO PERILAKU KERJA NILAI KETERANGAN

1 Orientasi Pelayanan 81 Baik

2 Integritas 91 Sangat Baik

3 Komitmen 80 Baik

4 Disiplin 83 Baik

5 Kerjasama 83 Baik

6 Kepemimpinan
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama BUNYAMIN, S.Pd.I, M.Pd 1 Nama BARKATI, S.Ag

2 NIP 197912012005011006 2 NIP 196904151998031003

3 Pangkat/ Gol. Ruang Penata - III / d 3 Pangkat/ Gol. Ruang Pembina - IV / a

4 Jabatan Kasi Pendidikan Madrasah 4 Jabatan Kepala Madrasah

5 Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kab. HSU 5 Unit Kerja MIN Teluk Daun Kab. HSU

TARGET
ANGKA
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN KUAL/
KREDIT KUANT/ OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

1 Melaksanakan penyusunan program pengajaran (Setiap semester 4.16 2 Laporan 100 12 Bulan -
AK 4,162)

2 Melaksanakan penyajian program pengajaran (Setiap semester 6.25 2 Laporan 100 10 Bulan -
AK 6,247)

3 Melaksanakan evaluasi belajar (Setiap semester AK 2,085) 2.08 2 Laporan 100 12 Bulan -

4 Melaksanakan analisis hasil evaluasi belajar (Setiap semester AK 1.39 2 Laporan 100 12 Bulan -
1,387)

5 Menyusun dan melaksanakan program perbaikan dan pengayaan 1.39 2 Laporan 100 12 Bulan -
(Setiap semester AK 1,387)

6 Membimbing guru dalam proses belajar mengajar atau praktek 10.83 17 Guru 100 12 Bulan -
atau bimbingan dan konseling (Setiap semester AK 1 orang
0,637)

7 Melaksanakan tugas tertentu di sekolah sebagai kepala sekolah 4.00 1 Laporan 100 12 Bulan -
(Setiap tahun AK 4)

0.00 -

Amuntai, 05 Januari 2016

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

( BUNYAMIN, S.Pd.I, M.Pd ) ( BARKATI, S.Ag )

NIP. 197912012005011006 NIP.196904151998031003
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

TARGET REALISASI NILAI

PENGHI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK Kual/ AK Kual/ TUNGAN
CAPAIAN
Kuant/ Output Mutu
Waktu Biaya Kuant/ Output Mutu
Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melaksanakan penyusunan program
pengajaran (Setiap semester AK 4.16 2 Laporan 100 % 12 Bulan - 8.32 2 Laporan 87 % 10 Bulan - 276.00 92.00
4,162)
2 Melaksanakan penyajian program
pengajaran (Setiap semester AK 6.25 2 Laporan 100 % 10 Bulan - 12.49 2 Laporan 74 % 7 Bulan - 248.00 82.67
6,247)
3 Melaksanakan evaluasi belajar (Setiap
2.08 2 Laporan 100 % 12 Bulan - 4.17 2 Laporan 75 % 9 Bulan - 250.00 83.33
semester AK 2,085)
4 Melaksanakan analisis hasil evaluasi
belajar (Setiap semester AK 1,387) 1.39 2 Laporan 100 % 12 Bulan - 2.77 2 Laporan 75 % 9 Bulan - 250.00 83.33

5 Menyusun dan melaksanakan

program perbaikan dan pengayaan 1.39 2 Laporan 100 % 12 Bulan - 2.77 2 Laporan 70 % 8 Bulan - 240.00 80.00
(Setiap semester AK 1,387)
6 Membimbing guru dalam proses
belajar mengajar atau praktek atau
bimbingan dan konseling (Setiap 10.83 17 Guru 100 12 Bulan - 107.65 13 Guru 76 % 9 Bulan - 252.47 84.16
semester AK 1 orang 0,637)

7 Melaksanakan tugas tertentu di

sekolah sebagai kepala sekolah 4.00 1 Laporan 100 12 Bulan - 4.00 1 Laporan 75 % 9 Bulan - 250.00 83.33
(Setiap tahun AK 4)

II. Tugas Tambahan dan Kreativitas/

1 Unsur Penunjang :
1 a. Tugas Tambahan 1.00
1 Sebagai Kuasa Pengguna Anggaran
2
3
1 b. Kreatvitas 0.00
0
1 85.12
NILAI CAPAIAN SKP
1 Baik

Amuntai, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai

( BUNYAMIN, S.Pd.I, M.Pd )

NIP. 197912012005011006
 FORMULIR PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

MIN TELUK DAUN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA BULAN Januari s.d. Desember 2015
1 YANG DINILAI
a. Nama BARKATI, S.Ag
b. NIP 196904151998031003
c. Pangkat/ Gol. Ruang Pembina - IV / a
d. Jabatan Kepala Madrasah
e. Unit Kerja MIN Teluk Daun Kab. HSU
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama BUNYAMIN, S.Pd.I, M.Pd
b. NIP 197912012005011006
c. Pangkat/ Gol. Ruang Penata - III / d
d. Jabatan Kasi Pendidikan Madrasah
e. Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kab. HSU
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Drs. H. GURDANI SYUKUR, M.Fil.I
b. NIP 195907081989031004
c. Pangkat/ Gol. Ruang Pembina Tk.I - IV/b
d. Jabatan Kepala Kantor
e. Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kab. HSU
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 85.12 x 60 % 51.07
b. Perilaku 1 Orientasi Pelayanan 81 Baik
Kerja 2 Integritas 91 Sangat Baik
3 Komitmen 80 Baik
4 Disiplin 83 Baik
5 Kerjasama 83 Baik
6 Kepemimpinan - -
7 Jumlah 418 -
8 Nilai rata-rata 83.6 -

9 Nilai Perilaku Kerja 83.60 x 40 % 33.44

84.51
Nilai Prestasi Kerja
Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal , ..............................................
6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ...........................................

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ...........................................

8 REKOMENDASI

9 DIBUAT TANGGAL, 05 Januari 2016

PEJABAT PENILAI

( BUNYAMIN, S.Pd.I, M.Pd )

NIP. 197912012005011006
10 DITERIMA TANGGAL, 06 Januari 2016
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

( BARKATI, S.Ag )
NIP. 196904151998031003
11 DITERIMA TANGGAL, 08 Januari 2016
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
( Drs. H. GURDANI SYUKUR, M.Fil.I )
NIP. 195907081989031004
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

2 Januari 2015 s.d 31 Desember 2015

Nama Pegawai : BARKATI, S.Ag

NIP : 196904151998031000
Pangkat Golongan Ruang : Pembina - IV/a
Jabatan : Guru / Kepala MIN Teluk Daun
Unit Kerja : MIN Teluk Daun

MIN TELUK DAUN KAB. HULU SUNGAI UTARA

TAHUN 2015