SURAT KETERANGAN DAMAI SECARA KEKELUARGAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : M. NOOR ATA’ILLAH
Tempat, Tgl Lahir : Basuki, 12 Juni 1956
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Basuki Rahmat, RT. 01 Agung Tanjung
Disebut sebagai pihak pertama
2. Nama : MUHAMMAD AKMAL
Tempat, Tgl Lahir : Amuntai, 29 Mei 2014
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Teluk Daun RT. 4 Kec. Amuntai Utara
Disebut sebagai pihak kedua

Sehubungan terjadinya Lakalantas pada hari Senin, Tanggal 8 Februari 2016 jam 16.00
Wita, tepatnya di Desa Teluk Daun Rt. 04 Kec. Amuntai Utara antara Mobil Taruna
NoPol DA 8717 AG dengan seorang anak pengendara sepeda dayung bernama
Muhammad Akmal bin Aliyanor. Dengan kejadian tersebut pengendara sepeda jatuh
dan patah kaki sebelah kanan serta pada bagian muka lecet. Maka kedua belah pihak
sepakat berdamai dengan ketentuan :

1. Pihak pertama meminta maaf kepada keluarga korban atas kejadian / musibah
yang menimpa pada pihak kedua.
2. Pihak pertama membantu biaya pengebobatan, ke tukang urut atau pijat, ke
dokter sampai sembuh.
3. Pihak pertama menitip Uang berjumlah 1.000.000,- untuk biaya pengobatan dan
berpijat.
4. Pihak kedua memaafkan dan tidak menuntut secara hukum kepada pohak
pertama.
5. Apabila pihak pertama dan pihak kedua tidak mematuhi apa yang sudah
disepakati bersama, maka perjanjian ini dianggap batal.

Demikian Surat Perjanjian Daman secara kekeluargaan ini dibuat, agar yang
berkepentingan dapat mengetahuinya.
Teluk Daun, 10 Februari 2016
Pihak Kedua Pihak Pertama
Diwakili Oleh Orang Tua Kandung

ALIYANOR MUHAMMAD AKMAL

Mengetahui,
Saksi - Saksi Kepala Desa Teluk Daun

1. ZAINUDDIN ( )

2. RUSMINI