SURAT KETERANGAN HIBAH TANAH

Pada hari ini Senin tanggal 07 bulan Januari tahun 2019 kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

I. Nama : KHUSUDIN
Tempat TGL : Ujan Mas, 01-06-1956
Umur : 65 Tahun
Alamat : Desa Negeri Ujan Mas
Dalam hal ini disebut pihak pertama (Pemberi Hibah)

II. Nama : RANDA IRAWAN

Tempat TGL : Negeri Ujan Mas, 30-01-2003
Umur : 18 Tahun
Alamat : Desa Negeri Ujan Mas
Dalam hal ini disebut pihak ke-Dua (Penerima Hibah)

Saya Pihak Pertama (1) telah memberikan/menghibahkan sebidang Tanah

Perkebunan beserta tanam tumbuh diatasnya dengan ukuran tanah ± 20.000 m2
kepada Pihak ke-Dua (2).

Saya Pihak Pertama (1) tidak akan mengambil tanah tersebut kembali sampai kapan
pun dan keterangan tanah tersebut memang milik saya sendiri dan sudah saya
hibahkan kepada Pihak ke-2 tanpa paksaan dari pihak manapun, dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani.

Adapun batas-batas tanah tersebut adalah sebagai berikut :

 Timur : Sdr RIYANI
 Barat : Sdr BAMBANG
 Utara : Sdr EMUDIN
 Selatan : Sdr MUJID

Apabila dikemudian hari terjadi permasalahan atas Hak atas tanah manapun teman
berbatasan, maka Saya Pihak Pertama (1), beserta saksi batas, bertanggung jawab
sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.
Demikianlah surat keterangan hibah ini saya buat dengan sebenar-benarnya diatas
materai 6000 dan di tanda tangani terang di hadapan saksi-saksi dan pemerintah
kampung setempat.

Negeri Ujan Mas, 07-Januari-2019

Pihak ke-Dua (2) Pihak ke-1 (satu)

Penerima Hibah Pemberi Hibah

M10000

RANDA IRAWAN KHUSUDIN

Saksi-saksi : Mengetahui,
Kepala Desa Negeri Ujan Mas
1. DIDI SUMARDI (RT) (............)

2. TRIONO HADI NATA (RW) (...............)

3. EFNIADI (...............)
KHUSUDIN