SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

WARGA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini warga :

Dusun : Jegong
Desa : Wilangan
Kecamatan : Wilangan
Kabupaten : Nganjuk
Provinsi : Jawa Timur

Menyatakan bersedia untuk menerima bantuan pembangunan berupa paket gedung pondok
pesantren
sebagai fasilitas lingkungan sekitar.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Kami Yang Menyatakan :
TANDA
NO NAM ALAMAT
TANGAN
A
MASHUDI Dusun Jegong
1.

2. SITI ROFI’ATIN Dusun Jegong

WINARSIH Dusun Jegong

3.
KUNTI KHOIRIYAH Dusun Jegong
4.

5. KRISDIANTO Dusun Jegong

EKO WARSONO Dusun Jegong

6.

7. SUMAJI Dusun Jegong

8. MUJIONO Dusun Jegong

9. SUKANI Dusun Jegong

HENDRI SISWOYO Dusun Jegong

10.

Disetujui Oleh:
Ketua RT 02 Ketua RW 01

BPK. NYONO BPK. SUTRISNO

Mengetahui,
Kepala Desa Wilangan

LINA MUNTIANI
 SURAT PERNYATAAN WAQAF

Yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing :

1. Nama : MUHAMAD ICHWAN
Umur : 47 tahun
Pekerjaan : Swasta
Tempat tinggal : Dsn Jegong RT/RW 02/01 , Ds. Wilangan , Kec. Wilangan,Kab. Nganjuk
No. KTP : 3518151708740007

Selaku waqif/ Pemberi wakaf untuk selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA (I)

2. Nama : MASHUDI
Umur : 54 tahun
Pekerjaan : Swasta
Tempat tinggal : Dsn Jegong RT/RW 02/01 , Ds. Wilangan , Kec. Wilangan,Kab. Nganjuk
No. KTP : 3518151808680001

Selaku Nadzir/ Penerima Waqaf untuk selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA (II)

1. Dengan ini Pihak Pertama (I) dan Pihak Kedua (II) menyatakan bahwa telah sepakat untuk
melakukan pernyataan waqaf atas sebagian tanah dengan ukuran 7 m x 3 0 m, dengan total
luas 210 m²,

Lokasi Tanah yg akan diwakafkan

RT/RW : 02/01
Dusun : J e g o n g
Desa : Wilangan
Kecamatan : Wilangan
Kabupaten : Nganjuk
Provinsi : Jawa Timur

Adapun batas – batas dari tanah tersebut adalah sebagai berikut :

a. Sebelah Utara : MUHAMAD ICHWAN
b. Sebelah Timur : JALAN RAYA
c. Sebelah Selatan : HARMINI
d. Sebelah Barat : MUHAMAD ICHWAN

2. Bahwa PIHAK PERTAMA (I) telah menyerahkan sebidang tanah sebagai objek
waqaf dan PIHAK KEDUA (II) telah menerima waqaf tersebut dalam keadaan
baik.
3. Bahwa apabila dikemudian hari waqaf tersebut timbul permasalahan / keberatan / gugatan dari
pihak lain termasuk dari ahli waris PIHAK PERTAMA (I) yang terjadi setelah waqaf ini, maka
PIHAK PERTAMA (I) bertanggung jawab seseuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
4. Bahwa PIHAK PERTAMA (I) bersama ahli warisnya, tidak akan menuntut lagi tanah
waqaf tersebut.

5. Bahwa pernyataan waqaf ini dilakukan dengan sungguh-sungguh dalam keadaan sadar,
sehat, tanpa ada paksaan dan kekhilafan dari para pihak.

Demikian Surat Waqaf ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wilangan ,01 Nopember 2022

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai 10000

MASHUDI MUHAMAD ICHWAN

Saksi-saksi :

1. SUMAJI

2. EKO WARSONO

3. SUKANI

Mengetahui
Kepala Desa Wilangan

stempel
LINA MUNTIANI