BENTUK W.

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN CISITU

Cisitu, 17 Nopember 2021

Nomor : KK.10.11.05/HK.03.4/ 298/IX/2021 Kepad a
Lamp. : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Kantor Pertanahan
Hal : Pendaftaran Tanah Wakaf Kabupaten Sumedang
di
SUMEDANG

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan berkas permohonan pendaftaran tanah wakaf dengan
lampiran sebagai berikut :

1. Surat permohonan konversi / penegasan hak.

2. Surat bukti pemilikan tanah.
3. Akta ikrar Wakaf / Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf.
4. Surat pengesahan Nadzir.

Demikianlah, selanjutnya mohon dicatat pada buku tanah dan sertifikatnya.

Terima kasih.

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Cisitu

Pejabat pembuat Akta Ikrar Wakaf.

Drs. AMINUDIN AZIS

NIP. 19710416199801003

TEMBUSAN :
1. Kepala Kementerian Agama Kabupaten Sumedang.
2. Arsif.
TAWISAN KEPALADESA Bentuk W.K
SURAT KETERANGAN KEPALA DESA
TENTANG PERWAKAFAN TANAH MILIK

Nomor : ……………………………….

Dengan ini, Saya Kepala Desa Linggajaya menerangkan bahwa tanah Berupa : Sawah, pekarangan,
Kebon atau tambak 1)

Sertifikat/persil 1) nomor : 116/20

Kelas desa : D III
Ukuran panjang : 14 M2
Lebar : 15 M2
Luas : 210 M2
Terletak di :
Desa : linggajaya
Kecamatan : Cisitu
Kabupaten/kotamdya 1) : Sumedang
Propinsi/setingkat : Jawa Barat
Dengan batas-batas :
Sebelah Timur : Tanah Milik UMAR
Barat : Tanah Milik BASAR SAPARUDIN
Utara : Tanah Milik AHMAD
Selatan : Tanah Milik BASAR SAPARUDIN

Adalah benar tanah wakaf.

Demikianlah agar menjadi maklum bagi yang berkepentingan.

Linggajaya, 17 Nopember 2021

KEPALA DESA LINGGAJAYA

AGUS WAWAN D,SE

Keterangan :
1) Coret yang tidak perlu
 BENTUK W.D
Nomor : …………………………..
Lamp : …………………………. Kepada
Hal : Pendaftaran Tanah Wakaf yang Yth. Kepala Kantor
terjadi sebelum keluarnya PP Kantor Urusan Agama Kecamatan Cisitu
Nomor 28 Tahun 1977 di
CISITU

Assalamu’alikum Wr. Wb.

Dengan ini saya : :
Nama lengkap 1) : MASKANI,ALM
Tempat lahir/umur : Sumedang,
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn Cikandang Rt. 01 Rw. 02
Ds Linggajaya Kec.Cisitu Kab Sumedang
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa tanah yang berupa sawah, pekarangna, kebon atau tambak 2)
Sertifikat/persil 2) nomor : ……………………………………………………………
Kelas desa : D /III
Ukuran panjang : 14 M2
Lebar : 15. M2
Luas : 210 M2
Desa : Linggajaya
Kecamatan : Cisitu
Kabupaten/kotamdya : Sumedang
Propinsi/setingkat : Jawa barat
Dengan batas-batas :
Sebelah Timur : Tanah Milik Umar
Barat : Tanah Milik Basar saparudin
Utara : Tanah Milik Amad
Selatan : Tanah Milik Basar saparudin
Yang sekarang dikelola oleh : OYO SUKARYA
Adalah tanah wakaf untuk 3) : Sarana Pendidikan Agama

Bersama ini saya sertakan surat keterangan Kepala Desa tentang perwakafan tanah milik tersebut.
Hal ini saya sampaikan untuk didaftarkan sebagai tanah wakaf.

Wassalam
Linggajaya,17 Nopember 2021
Yang mendaftarkan,

MASKANI

Catatan :
1) Untuk nama lengkap dimaksudkan salah satu dari nadzir, wakif atau ahli warisnya, anak keturunan nadzir atau anggota
masyarakat yang mengetahui bahwa tanah tersebut adalah tanah wakaf atau kepala Desa.
2) Coret yang tidak perlu.
3) Diisi salah satu tujuan wakaf :
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk masjid, langgar dan mushola.
b. Keperluan umum termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat dasarsampai tingkat
tinggi seerta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma, dan keperluan umum lainnya sesuai
dengan ajaran Agama Islam.
Syarat ini dibuat rangkap dua
Lembar pertama untuk PPAIW
Lembar kedua untuk arsif.
 Lampiran 13

Nomor :
Lampiran : Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Sertifikat Sdr. Kepala kantor Pertanahan
Kabupaten Sumedang
di
Sumedang
Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : MARSAH
Umur : 64 Tahun
Nomor KTP : 09.5007.640646.0036
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Tanah Rendah III No. 48 Rt. 010 Rw. 005
Kelurahan Kampung Bali Kecamatan Tanah Abang, Jakarta Pusat

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama : MARSAH
Umur : 64 Tahun
Nomor KTP : 09.5007.640646.0036
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Tanah Rendah III No. 48 Rt. 010 Rw. 005
Kelurahan Kampung Bali Kecamatan Tanah Abang, Jakarta Pusat

Berdasarkan Surat kuasa Nomor ……………………..... Tanggal …………………..dengan ini

Mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 8. Pemecahan / Penggabungan hak
2. Konvensi / Pendaftaran hak 9. Pendaftaran hak Tanggungan
3. Pendaftaran hak Milik Sarusun 10. Roya atas hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertifikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertifika
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. …………………
tas bidang tanah hak / tanah Negara : Tanah Hak
Terletak di : Dusun Nanggerang Rt. 002 Rw. 007
Desa / Kelurahan : Cinangsi
Kecamatan : Cisitu
Kabupaten : Sumedang
Nomor Hak : …………………………………………….

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. Akta Ikrar Wakaf
2. …………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………

Sumedang, 21 September 2010

Hormat Kami,

MARSAH
 TAWISAN KEPALA DESA Lampiran 14

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Maskani (ALM)
Umur :
Nomor KTP :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan I’tikad baik telah menguasai sebidang tanah milik
adat Kohir No. 116 Persil 20 seluas + 210 M2 yang terl;etak di :
Jalan/Blok : Cikandang
Desa / Kel : Linggajaya
Kecamatan : Cisitu
Kabupaten : Sumedang
Nomor SPPT / PBB : …………………………….
Penggunaan untuk : Sarana Agama

Dengan batas-batas tanah sebagai berikut :

Sebelah Timur : Tanah Milik UMAR
Barat : Tanah Milik BASAR SAPARUDIN
Utara : Tanah Milik AHMAD
Selatan : Tanah Milik BASAR SAPARUDIN

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : MASKANI, sejak tahun 1989 yang sampai saat inI
saya Kuasai secara terus menerus, belum mempunyai SERTIFIKAT atau SERETIFIKAT
SEMENTARA dan tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu hutang serta tidak dalam
sengketa.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh tanggunng jawab
serta saya bersedia untuk diangkat sumpah bila diperlukan, apabila ternyata pernyataan saya
ini tidak benar dan kemudian ada pihak yang dirugikan, maka saya bersedia di tintut sesuai
hukkum yang berlaku.

Disaksikan Oleh :
1. Nama : Momon Badru zaman Sumedang, 17 Nopember 2021
Umur : 48 Tahun Yang membuat pernyataan,
Pekerjaan : Perdagangan
Alamat : Dsn. Cikandang Rt. 01/02 Ds. Linggajaya Materai
2. Nama : Basar Saparudin
Umur : 53 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dsn.Cikandang Rt. 01/02 Ds. Linggajaya ( MASKANI)

Mengetahui,
SAKSI-SAKSI Kepala Desa/Kelurahan
1. Momon Badru Z ( …………………… ) Linggajaya

2. Basar Saarudin ( …………………… )

AGUS WAWAN D.SE

 SURAT PERNYATAAN
PEMASANGAN TANDA BATAS BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MASKANI (ALM)
Umur :
Nomor KTP :
Pekerjaan :
Alamat :
Adalah pemilik Tanah Milik Adat Kohir (C). Nomor, 116 Persil , 20 Kelas/Jenis D/ III.
Luas + 210 M2 yang terletak di jalan/Blok Cikandang RT. 001 RW. 02 Desa/Kelurahan
Linggajaya Kecamatan Cisitu Kabupaten Sumedang berdasarkan.

Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut :

1. Telah dipasang patok / Tanda Batas.
2. terhadap patok yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang berkeberatan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya, dan apabila tidak benar maka kami dituntunt di muka pengadilan sesuai dengan
ketentuan hokum yang berlaku.

Sumedang, 17 Nopember 2021

Yang Membuat Pernyataan,

MASKANI
TAWISAN KEPALA DESA
PEMERINTAH DESA / KEL : LINGGAJAYA
KECAMATAN : CISITU
KABUPATEN : SUMEDANG

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa linggajaya Kecamatan Cisitu
Kabupaten Sumedang, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya, bahwa tanah yang
dimiliki oleh MASKANI Seluas + 210 M2 adalah betul-betul merupakan Tanah Milik Adat.

Adapun tanah tersebut terletah pada persil, 116/ 20 Blok. Cikandang Dusun Cikandang Rt.01
Rw. 02 Desa/Kel Linggajaya Kecamatan Cisitu Kabupaten Sumedang.

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Timur : Tanah Milik Bp Umar
Barat : Tanah Milik Bp Basar saparudin
Utara : Tanah Milik Bp Amad
Selatan : Tanah Milik Bp Basar saparudin

Dan menurut catatan di kantor kami , riwayat tanah tersebut adalah sebagai berikut :
1. Tahun 1989, atas nama Maskani Bin Arsaen, Tercatat dalam buku C. Nomor : 116/20
2. Tanggal ......................... , Beralih kepada, Bu .................... Binti ............ sampai sekarang
3. Tanggal ………………………………, Beralih kepada, ….............................................
Berdasarkan …………………..........................................................................................
4. Tanggal ………………………………, Beralih kepada, ….............................................
Berdasarkan …………………..........................................................................................
5. Tanggal ………………………………, Beralih kepada, ….............................................
Berdasarkan .………………............................................................................................

Kemudian perlu kami jelaskan pula, bahwa tanah tersebut TIDAK DALAM SENGKETA baik
pemiliknya maupun batas-batasnya, dan juga sampai saat ini belum mempunyai
SERTIFIKAT/SERTIFIKAT SEMENTARA.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila surat keterangna ini
tidak benar, kami bersedia dituntut sesuai dengan hokum yang berlaku.

Nomor : …………………………….
………………………………………
SAKSI-SAKSI Mengetahui,
KEPALA DESA/KELURAHAN
1. Momon Badru Z ( ……………………. ) LINGGAJAYA

2. Basar Saparudin ( …………..………… )

AGUS WAWAN D.SE

 TAWISAN KEPALA DESA
SALINAN

PETIKAN DARI BUKU PENETAPAN IURAN PEMBANGUNAN DAERAH ( HURUF C)

DIBERIKAN KEPADA :

BUKU PENETAPAN HURUF C . NO: 1012 KECAMATAN : Cisitu

NAMA : MASKANI KEWEDANAAN :
BIN/ALIAS : ARKAEN KABUPATEN : Sumedang
ALAMAT : Dsn. Cikandang Rt. 01/02 KERESIDENAN : Priyangan
DESA : Linggajaya PROPINSI : Jawa Barat

PERINGATAN:
Pemegang diwajibkan memberi
Laporan apabila terjadi
perubahan-perubahan

SAWAH DARAT
MENURUT MENURUT
NOMOR BUKU NOMOR BUKU
BLOK KELAS PENETAPAN BLOK KELAS PENETAPAN
Ket. Ket.
DAN DESA Huruf C DAN DESA Huruf C
PERSIL Luas Besar PERSIL Luas Besar
Tanah I.P.D Tanah I.P.D
ha da Rp S ha da Rp S

116 /20

linggajayai, 17 Nopember 2021

Di salin sesuai dengan aslinya
Kepala Desa Linggajaya

AGUS WAWAN D.SE

BADAN PERTANAHAN NASIONAL Daftar Isian
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN SUMEDANG 201 A

RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS

DAN
PENETAPAN BATAS

Desa / Kelurahan : LINGGAJAYA

NIB : 10.16……………………….
I. IDENTIFIKASI BIDANG TANAH DAN YANG BERKEPENTINGAN
1. BIDANG TANAH
LETAK TANAH
Jalan / Blok * : ……………………………………..Rt/Rw. ……………………………....
2. YANG BERKEPENTINGAN
Nama : …………………………………………………………Perorangan /Badan Hukum*)
KTP/NOPEN (Perorangan) ………………………………….. Tgl. Lahir …………………...
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
Tempat Tinggal : ………………………………………………………………………….
Badan Hukum : Badan Hukum/Pomda Tk. I.II/Desa / Kelurahan / BUMN *)
Akta Pendirian : No. ……………………………. Tanggal ……………. ………………
Di Daftar di Pengadilan Negeri ……………………… Tanggal …………No. ……………..
Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri lebih dari 1 (satu) orang sehingga ruangan ini
tidak muat dapat disertai lampiran. PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN *)
3. SKETS BIDANG TANAH

4. PERSETUJUAN BATAS BIDANG TANAH

Nama Tetangga Yang Tanda Tangan Persetujuan
Berkepentingan Tetangga
1 Tanah Milik UMAR Timur :
2 Tanah Milik BASAR SAPARUDIN Barat :
3 Tanah Milik AHMAD Utara :
4 Tanah Milik BASAR SAPARUDIN Selatan :
5

*) Coret Yang tidak perlu

 Halaman 1 dari 6

II. DATA TENTANG PEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

A. PEMILIKAN DAN PENGUASAAN TANAH

Bukti-Bukti Pemilikan / Penguasaaan

A. Sertifikat : HM/HGU/HGB/HPL/HP*)
Atas Nama : …………………………………… No. ……………………….. Tanggal ……………..
Sertifikat : Ada/Tidak Ada*)
B. Warisan :
Nama Pewaris : …………………………………………………………………………………………...
Meninggal Thn: …………………… Di ………………………………………………………………….
Surat Wasiat : Ada** Tidak Ada** Keterangan Waris*** (buatkan bila tidak ada)
C. Hibah/Pemberian : Nama Pemberi Hibah :
Dilakukan denagn: Surat Dibawa Tangan / akta PPAt/Lisan*)**)
Tanggal : ………………………………… No Akta PPAT : ……………………….
(Bila dilakukan secara lisan buatkan surat pernyataan)
D. Pembelian :
Dilakukan denagn: Surat Dibawa Tangan / akta PPAt/Lisan*)**)
Tanggal : ………………………………… No Akta PPAT : ………………………
Nama PPAT : ………………………………………………………………………..
E. Pelelangan : Risalah lelang** : Thn : Tgl. :
Tempat dan Nama Kantor Lelang :
F. Putusan Pemberian hak :
Jabatan pejabat yang memutuskan :
Surat keputusan** No. : Tgl. :
Persyaratannya : Telah dipenuhi : Belum dipenuhi :
G. Perwakafan : Akta (Pengganti*)Ikrar Wakaf** : No. :
Tanggal :
Nadzir :
H. Lain-lain sebutkan :

2. Bukti Perpajakan : Uraian

a. Patok D/Letter C, girik, Kikitir : Kantor yang menerbikan :

Pajak hasil Bumi**

b. Verponding/Verponding Indonesia*) Tahun/Tanggal :
**) : Kantor yang menerbitkan :

c. IPEDA/PBB/SPPT*+**:
Tahun/Tanggal

d. lain-lain : sebutkan, bukti

dilampirkan :

**) : Bukti terlampir ***) : Surat Pernyataan keterangan Terlampir

 Halaman 2 dari 6

3. Kenyataan Penggunaan dan penggunaan Tanah

a. Pada tahun 1960 dikuasai / dimiliki oleh ENJUM

b. Berikutnya pada tahun 1961 oleh MARSAH
Diperoleh dengan cara BAGI WARIS

c. Penggunaan Tanah : Sawah : Ladang : Kebun : Kolam ikan Perumahan

Pekarangan industri Perkebunan Dikelola Pengembang
Lapangan Umum : Pengembalan ternak : Dibiarkan :
4. Bangunan diatas tanah :

a. Jenisnya : Rumah hunian : Gudang : Kantor : Bengkel : Toko :

Pagar : Rumah ibadah : Pekarangan :

b. Tidak ada bangunan :

5. Status Tanahnya :

a. Tanah dengan hak adat Hak Milik adapt : Hak googol :

Perorangan : Hak Sanggan : Hak Yayasan :
Hak anggaduh : Hak Pekulen : Hak norowito :

b. Tanah Negara HPL : Pemda Propinsi / Kabupaten / Kotamadya :

Dikuasai departemen :
Dikuasai Secara Perorangan :

Lain-lain Sebutkan :

Tanah Kuburan : Tanah Pengangonan

c. Tanah bagi Kepentingan umum
Tanah Pasir : Tanah Lapang : Tanah Kas Desa :

d. Lain-lain sebutkan

6. Beban – beban atas tanah :

7. Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial ( kalau ada Uraikan )

8. Sengketa atas tanah

a. Sedang dalam sengketa ( kalau ada uraikan )

b. Tidak ada sengketa

*) : Coret yang tidak perlu

 Halaman 3 dari 6

B YANG MENGUMPULKAN DATA**) Mengetahui :

YANG BERKEPENTINGAN

(KOSWARA) ( MASKANI )
III. KESIMPULAN PANITIA “A”*)
Berdasarkan pada penilaian fakta dan data yang dikumpulkan, maka dengan ini disimpulkan
Bahwa :
1. Pemilik / yang menguasai tanah adalah :
2. Status tanahnya adalah :
a. Tanah Hak : HGB : Hak Pakai :
b. Bekas Tanah Adat Perorangan : TMA: Gogol tetap: Pekulen : Anderbeni:
c. Tanah Negara : Dikuasai langsung oleh Negara BUMN Instansi pemerinta:”)
Pemda TK I. II : Badan Otorita : Desa/Kelurahan :
d. Lain-lain sebutkan :

Kepada yang menempati yaitu ……………………………………….. Dapat untuk diberikan.

Hak Milik.
3. Pemebebasan atas tanah : Sedang diagunkan : Tidak Diagunkan :

4. Alat bukti yang diajukan : Lengkap : Tidak Lengkap Tidak Ada

Demikianlah kesimpulan risalah penelitian data yuridis dan penetapan batas atas bidang
tanah dengan :

NIB : 10. 16
Dibuat di : Sumednag
Tanggal :
Oleh : Panitia “A”

KETUA :
ANGGOTA-ANGGOTA :1. (…………………………………………)
2. (…………………………………………)
3. (…………………………………………)
4. (…………………………………………)
5. (…………………………………………)

*) Coret yang tidak perlu

**) Untuk sistimatik oleh Satgas Yuridis
Untuk Sporadik oleh kepala Seksi Pengukuran dan Pendaftaran Tanah/Panitia “A”
 Halaman 4 dari 6

IV. SANGGAHAN / KEBERATAN

1. Uraikan singkat Sengketa / Sanggahan

a. Terdapat sengketa / Sanggahan * mengenai batas / pemilikan * tanah antara
berkepentingan dengan (nama) …………………………………gugatan ke Pengadilan
telah diajukan /tidak diajukan*
b. Selama pengumuman ada / Tidak ada*) yang menyanggah
c. Nama penyanggah. ……………………………………………………………………..
Alamat . ………………………………………………………………………………..
d. Alasan penyanggah : ………………………………………………………………….
Beserta surat buktinya …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
………………………………………………………………..
(c dan d diisi bila ada yang menyanggah )

2. Penyelesaian sengketa / sanggahan :

V. KESIMPULAN AKHIR KEPALA KANTOR PERTANAHAN

1. Nama Pemilik / Yang berkepentingan :

2. Status Tanah

3. Pertimbangan dalam hal status : a. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disyahkan
Dengan Berita Acara Pengesahan data Fisik dan Data Yuridis
Tanggal ……………………Hak atas tanah ini ditegaskan konversinya
Menjadi Hak Milik dengan pemegang haknya…………………………
Tanpa catatan keberatan (tidak kepengadilan / tanpa sita jamin)*

b. Diproses melalui penegasan konversi

Sumedang, Tgl, ………………………………………..

A.n. Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten Sumedang
Kepala Seksi Penguykuran dan Pendaftaran Tanah

( …………………………………………………)
NIP.

Catatan : Coret seluruh kata-kata No 3 bila tidak diperlukan

 Halaman 5 dari 6

VI. KEPUTUSAN KEPALA KANTOR PERTANAHAN

1. Meningat Peraturan Menteri Negara Agraria / Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor : 3 tahun 1997
serta memperhatikan kesimpulan Kepala kantor Pertanahan yang tercantum dalam daftar isian 201, maka :

berdasarkan data fisik yuridis yang disyahkan dengan berita acara pengesahan data fisik.
Dan data yuridis tanggal …………..…………… Hak atas tanah ini ditegaskan konversinya menjadi hak milik
dengan pemegang hak …………………………………………………………………………………………………….
tanpa atau dengan catatan ada keberatan ( tidak kepengadilan / sedang diproses di Pengdilan dengan / tanpa
sita jaminan.

Berdasarkan Data Fisik Dan Data Yuridis Yang Disyahkan Denganerita Acara Pengesahan Data Fisik.
Data Yuridis Tanggal …………………………………………. Dibidang Tanah Ini Statusnya Adalah TANAH
2. NEGARA
Kepada Yang Menempati / Menguasai Nama ……………………………. Dapat/Tidak Dapat Diusulkan Untuk
Diberikan Hak Milik / Hak Guna Bangunan/Hak Pakai.

Berdasarkan Berita Acara Panitia Ajudikasi Jo. Pasal ………………….. Peraturan Menteri Negara Agraria / Kepala
Badan Pertanahan Nasional Nomor 3 Tahun 1997 Tanggal …………………….. Dan Keputusan Menteri Negara
3. Agraria / Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor ……………….. Tahun …………………. Dibidang tanah yang
diuraikan pada d.j. 201 ini ada dalam SENGKETA sehubungan dengan itu proses persertifikatannya di tunda sampai
diterbitkan Keputusan Lembaga Peradilan yang telah mempunya ikekuatan tetap.

Apabila dikemudian hari ternyata ada bukti yang lebih kuat dan syah, sehingga isi Keputusan ini harus diubah dan di
sesuaikan dengan bukti-bukti tersebut, maka hal itu akan dilakukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Ditetapkan di S U M E D A N G pada tanggal ………………………………..

No. 630.1,- ………………………………../PK-KP/200……….

Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten Sumedang

(……………………………..)
NIP.

Catatan : - Beri tanada lingkaran untuk no yang dipilih

- Coret semua kata-kata nomor yang tidak dipilih

*) : Coret yang tidak perlu

Halaman 6 dari 6
 BADAN PERTANAHAN NASIONAL
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN SUMEDANG
Jl. Pangeran Kornel No. 264 Telp. (2061) 201587 – 201474 Sumedang 45311

DAFTAR HADIR PANITIA PENGESAHAN TANAH

HAK : MILIK
ATAS NAMA : MASKANI
TANGGAL :
TERLETAK : a. Jalan/Blok : CIKANDANG
b. Desa/Kelurahan : LINGGAJAYA
c. Kecamatan : CISITU
d. Kabupaten : SUMEDANG

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. Kepala Seksi Hak-Hak atas

Tanah/Selaku Ketua

2. Kepala Sub Seksi

Pengaturan/Pemetaan an
Konvensi/Selaku Anggota

3. Kepala Sub Seksi

Pengaturan Penguasaan
Tanah/Selaku Anggota

4. Kasubsi Data Penatagunaan

Tanah/Selaku Anggota

5. AGUS WAWAN D.SE Kepala Desa/Lurah

Selaku Anggota

6. Kasubsi PMP/Seloaku
Sekretaris
 W. 1
IKRAR - WAKAF
BISMILLAAHIRRAHMAANIRRAHIIM

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama lengkap :MASKANI

Tempat dan tanggal lahir :Sumedang, 26 Maret 1910
Agama :Islam
Pekerjaan :Tani
Jabatan (bagi Wakil Badan Hukum ) :………
Kewarganegaraan :Indonesia
Tempat tinggal :Dusun Cikandang Rt.01/02 Desa Linggajaya
Cisitu Sumedang
Bertindak untuk dan atas nama : Wakif
Pada hari : Rabu
Tanggal : 17 Nopember 2021
Dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak milik saya :

Berupa 1) : Tanah Darat

Sertifikat/persil2) nomor : 116/20
Kelas desa : D /III
Ukuran Panjang : 14M2
Lebar : 15M2
Luas : 210 M2

Terletak di : Cikandang
Desa : Linggajaya
Kecamatan : Cisitu
Kabupaten : Sumedang
Propinsi : Jawa barat
Dengan batas-batas :
Sebelah Timur : Tanah Milik UMAR
Barat : Tanah Milik BASAR SAPARUDIN
Utara : Tanah Milik AHMAD
Selatan : Tanah Milik BASAR SAPARUDIN
Untuk keperluan 3) : Sarana keagamaan

Wakaf tanah tersebut diurus oleh nadzir yang diwakili oleh :

Nama : OYO SUKARYA

Tanggal lahir/umur : Sumedang, 12 Agusutus 1971
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Jabatan dalam nadzir : Ketua
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dusun Cikandang Rt.01 Rw.02 Linggajaya
Kecamatan Cisitu Kab. Sumedang

Ikrar Wakaf ini diucapkan/dibacakan 2) dihadapan PPAIW Kecamatan Cisitu, Kabupaten

Sumedang Propinsi Jawa Barat.
Dengan disaksikan oleh saksi-saksi :
1. Nama : Momon Badru Zaman
Tanggal lahir / umur : Sumedang, 04 September 1973
Agama : Islam
Pekerjaan : Perdagangan
Jabatan : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn.Cikandang Rt.01Rw.02 Linggajaya
Kec. Cisitu Kab. Sumedang

2. Nama : Basar Saparudin

Tanggal lahir / umur : Sumedang, 02 Pebruari 1968
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Jabatan : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn. Cikandang Rt.01/02 Ds. Linggajaya
Kec. Cisitu Kab. Sumedang

Ikrar wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga :

Lembar pertama untuk Nadzir.
Lembar kedua untuk PPAIW
Lembar ketiga untuk Wakif
Demikian ikrar Wakaf ini sya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan pihak lain.

Cisitu , 17 Nopember 2021

Nadzir, Wakif

Materai 6.000,-

(OYO SUKARYA ) ( MASKANI )

Saksi-saksi :
1. Momon Badruzaman ( ……………. ) Mengetahui
Kepala Kantor Urusan Agama
2. Basar Saparudin ( ……………..) Kecamatan Cisitu
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

DRS. AMINUDIN AZIZ

NIP. 1971041611998031003

Keterangan :
1) Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun atau tambak
2) Coret yang tidak perlu
3) Diisi salah satu dan tujuan wakaf :
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan mushola
b. Keperluan umum termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat dasar
sampai tingkat tinggi serta penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum
lainnya dengan ajaran agama Islam
 AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : Kk.10.11.05/HK.03.4/01/XI/2021

Pada hari ini, hari Rabu Tanggal 12 Rab’ahir 1443 atau tanggal 17 Nopember 2021M.
datang menghadap kepada kami, nama DRS. AMINUDI AZIZ Kepala Kantor urusan Agama
Kecamatan Cisitu Kabupaten Sumedang yang oleh Menteri Agama dengan peraturan Nomor : 1 tahun
1978 pasal 5 ayat (1) ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang dimaksud dalam pasal
9 ayat (1) Peraturan Pemerintah nomor 28 Tahun 1977 tentang Perwakafan Tanah Milik, untuk
wilayah Kecamatan Cisitu dengan dihadiri dan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami
kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan Nadzir yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan
akan disebutkan dalam akta ini :

I. Nama : MASKANI
Tempat dan tanggal lahir : Sumedang, 26 Maret 1910
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Jabatan (bagi Wakil Badan Hukum ) : ………
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn. Cikandang Rt.01/02 Desa Linggajaya
Cisitu Sumedang

Selanjutnya disebut WAKIF

II. Nama : Oyo Sukarya

Tempat dan tanggal lahir : Sumedang, 12 Agustus 1971
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Jabatan (bagi Wakif Badan Hukum) : Ketua
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Dusun Cikandang Rt.01/02
Desa Linggajaya Kec. Cisitu.
Kabupaten Sumedang Prop Jawa barat.

Selanjutnya disebut NADZIR.

Menerangkan bahwa wakif telah mengikrarkan wakaf kepada Nadzir atas sebidang tanah hak
miliknya.

Berupa 2) : Tanah Darat

Sertifikat/persil 1) nomor : 116/20
Kelas desa : Linggajaya
Ukuran panjang : 14 M2
Lebar : 15 M2
Luas : 210 M2
Terletak di : Dusun Cikandang
Desa : Situmekar
Kecamatan : Cisitu
Kabupaten : Sumedang
Propinsi : Jawa barat
Dengan batas-batas :
Sebelah Timur : Tanah Milik UMAR
Barat : Tanah Milik BASAR SAPARUDIN
Utara : Tanah Milik AHMAD
Selatan : Tanah Milik BASAR SAPARUDIN
Untuk keperluan 3) : Masjid
Dan dihadiri serta disaksikan oleh :
III. 1. Nama : Momon Badru Zaman
Tanggak lahir/umur : Sumedang, 04 September 1973
Agama : Islam
Pekerjaan : Perdagangan
Jabatan : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dusun Cikandang Rt. 01 Rw.02
Desa Linggajaya Kecamatan Cisitu Kabupaten
Sumedang.

2. Nama : : Basar Saparudin

Tanggal lahir / umur : Sumedang, 02 Pebruari 1968
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Jabatan : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn. Cikandang Rt.01/02 Ds. Linggajaya
Kec. Cisitu Kab. Sumedang.
Akta Ikrar Wakaf dibuat rangkap tiga :

Lembar pertama disimpan oleh PPAIW.

Lembar kedua dilmpirkan pada surat permohonan kepada Kantor Pertanahan Kabupaten
Lembar ketiga ke Pengadilan Agama yang mewilayahi tanah wakaf tersebut.

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Cisitu

W a k i f, Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

( MASKANI ) DRS AMINUDIN AZIZ

NIP. 197104161998031003

Nadzir

( Oyo Sukarya)

Sasksi-saksi :

1. Momon Badru Z ( ………………….)

2. Basar Saparudin ( ………………….)

Keterangan :
1) Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun atau tambak
2) Coret yang tidak perlu
3) Diisi salah satu dan tujuan wakaf :
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan mushola
b. Keperluan umum termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat dasar
sampai tingkat tinggi serta penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum
lainnya dengan ajaran agama Islam
 SALINAN AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : KK.10.11.05/HK.03.4/01/XI/2021

Pada hari ini, hari Rabu Tanggal 12 Rab’ahir 1443 atau tanggal 17 September 2021 M. datang
menghadap kepada kami, nama DRS. AMINUDIN AZIZ Kepala Kantor urusan Agama Kecamatan
Cisitu Kabupaten Sumedang yang oleh Menteri Agama dengan peraturan Nomor : 1 tahun 1978 pasal
5 ayat (1) ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang dimaksud dalam pasal 9 ayat (1)
Peraturan Pemerintah nomor 28 Tahun 1977 tentang Perwakafan Tanah Milik, untuk wilayah
Kecamatan Cisitu dengan dihadiri dan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan
kepada kami 1) dan Nadzir yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan akan disebutkan dalam
akta ini :
Nama : MASKANI
Tempat dan tanggal lahir : Sumedang, 26 Maret 1910
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Jabatan (bagi Wakil Badan Hukum ) : ………
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dusun Cikandang Desa Linggajaya Cisitu
Sumedang

Selanjutnya disebut WAKIF

II. Nama : Oyo Sukarya

Tempat dan tanggal lahir : Sumedang, 12 Agustus 1971
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Jabatan (bagi Wakif Badan Hukum) : Ketua
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Dusun Cikandang Rt.01/02
Desa Linggajaya Kec. Cisitu.
Kabupaten Sumedang Prop Jawa barat.

Selanjutnya disebut NADZIR.

Menerangkan bahwa wakif telah mengikrarkan wakaf kepada Nadzir atas sebidang tanah hak
miliknya.

Berupa 2) : Tanah Darat

Sertifikat/persil 1) nomor : 116/20
Kelas desa : D/III
Ukuran panjang : 14 M2
Lebar : 15 M2
Luas : 210 M2

Terletak di : Cikandang
Desa : Linggajaya
Kecamatan : Cisitu
Kabupaten : Sumedang
Propinsi : Jawa barat
Dengan batas-batas :
Sebelah Timur : Tanah Milik Umar
Barat : Tanah Milik Basar Saparudin
Utara : Tanah Milik Ahmad
Selatan : Tanah Basar Saparudin
Untuk keperluan 3) : Sarana Agama
 Dan dihadiri serta disaksikan oleh :

III. 1. Nama : Momon Badru Zaman

Tanggak lahir/umur : Sumedang, 04 September 1973
Agama : Islam
Pekerjaan : Perdagangan
Jabatan : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dusun Cikandang Rt. 01 Rw.02
Desa Linggajaya Kecamatan Cisitu Kabupaten
Sumedang.

2. Nama : : Basar Saparudin

Tanggal lahir / umur : Sumedang, 02 Pebruari 1968
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Jabatan : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn. Cikandang Rt.01/02 Ds. Linggajaya
Kec. Cisitu Kab. Sumedang
Salinan Akta Ikrar Wakaf dibuat rangkap empat :

Lembar pertama disampaikan kepada Wakif ;

Lembar kedua disampaikan kepada Nadzir
Lembar ketiga dikirim kepada Kankementerian Kab. Sumedang.
Lembar keempat dikirim kepada Kepala Desa yang mewilayahi tanah wakaf tersebut.

Cinangsi, 17 Nopember 2021.

Kepala kantor Urusan Agama Kecamatan Cisitu
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

DRS. AMINUDIN AZIZ

NIP. 1971104161998031003

Keterangan :
1) Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun atau tambak
2) Coret yang tidak perlu
3) Diisi salah satu dan tujuan wakaf :
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan mushola
b. Keperluan umum termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat
dasar sampai tingkat tinggi serta penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau
keperluan umum lainnya dengan ajaran agama Islam

.
SURAT PENGESAHAN NADZIR
 Nomor : KK.10.11.05/HK.03.4/01/XI/2021

Pada hari ini, hari Rabu tanggal, 12 Rab’ahir11443 H. atau tanggal 17 Nopember 2021 M.
Kami Kepala Kantor Urusan Agama/Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakat Wilayah Kecamatan Cisitu Kabupaten
Sumedang Propinsi Jawa Barat.
Setelah mengadakan penelitian seperlunya, mengesahkan :

1. Nama : MASKANI
Tempat dan tanggal lahir : Sumedang, 26 Maret 1910
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Jabatan (bagi Wakil Badan Hukum ) : ………
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dusun Cikandang Desa Linggajaya Cisitu
Sumedang
2. Nama : KOSWARA
Tanggal lahir/umur : Sumedang, 10 Oktober 1979
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn. Cikandang Rt.01/02 Ds. Linggajaya
Jabatan dalam nadzir sebagai : Sekretaris
3. Nama : HATA SUHATA
Tanggal lahir/umur : Sumedang, 06 April 1981
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn. Cikandang Rt.01/02 Ds. Linggajaya
Jabatan dalam nadzir sebagai : Bendahara

4. Nama : ODIN ROSIDIN

Tanggal lahir/umur : Sumedang, 10 Maret 1960
Agama : Islam
Pekerjaan : Peani
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn.Cikandang Rt.01/02 Ds. Linggajaya
Jabatan dalam nadzir sebagai : Angota

5. Nama : AMAD
Tanggal lahir/umur : Sumedang, 10 Mei 1959
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn.Cikandang Rt.01/02 Ds. Linggajaya
Jabatan dalam nadzir sebagai : Anggota
Sebagai nadzir atas tanah wakaf yang terletak di Desa Cinagsi Kecamatan Cisitu Kabupaten Sumedang Propinsi
Jawa Barat
Surat pengesahan ini berlaku sejak tanggal disahkan.

Disahkan di : Sumedang
Pada tanggal : 17 Nopember 2021
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Cisitu
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

DRS AMINUDIN AZIZ

NIP. 197104161998031003
Keterangan :
1. Asli Surat Pengesahan tersebut diberikan kepada Nadzir yang bersangkutan.
2. Lembar ke 2 (dua) tembusan kepada Kantor Kementerian Agama Kab. Sumedang.