Kepada Yth

Sdr. Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten Wonogiri
Di
WONOGIRI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Wisnu Jatmiko
Tempat/Tgl.Lahir : Wonogiri,03-10-1980
NIK : 3312190310800001
Alamat : Dusun Salam Rt.002/Rw.007 Desa Setren
Jabatan : Kepala Desa Setren
bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa Setren, Kecamatan Slogohimo Kabupaten
Wonogiri;
Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 8. Pemecahan/Penggabungan
2. Konversi/Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10 Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan Penghapusan
Atas bidang tanah hak / tanah negara :
Terletak di :
Dusun : Kembang
Desa : Setren
Kecamatan : Slogohimo
Kabupaten : Wonogiri
Alas Hak : HMA C Nomor «no_c» Persil «persil» Luas «luas» m2

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy C Desa
2. Foto copy KTP
3. SPPT
4. Surat Pernyataan

Wonogiri, «tgl_mohon»
…………….
Hormat kami,

Ttd/Cap Dinas

Wisnu Jatmiko
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DESA SETREN
KECAMATAN SLOGOHIMO
Alamat : Jalan Girimanik Km.6 Kode Pos.57694

SURAT KETERANGAN TANAH BEKAS MILIK ADAT

Nomor :...................... .

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa Setren Kecamatan Slogohimo Kabupaten Wonogiri
dengan ini menerangkan sebagai berikut:
1. Bahwa sebidang tanah seluas + «luas» m2 terletak di Dusun «dusun», Desa «desa» Kecamatan
«No» Kabupaten Wonogiri adalah tanah bekas milik Adat sesuai Letter C. No. «no_c» Persil
«persil», yang penggunaannya berupa tanah «penggunaan» dengan batas - batasnya :
a. Sebelah Utara : «utara»
b. SebelahTimur : «timur»
c. Sebelas Selatan : «selatan»
d. Sebelah Barat : «barat»
Benar milik/ aset Pemerintah Desa «desa» dan secara fisik dikuasai dengan itikad baik.
2. Bahwa riwayat tanah tersebut menurut catatan Buku C Desa «desa» adalah sebagai berikut:
a. Sebelum tahun 1960, tercatat pada Letter Letter C. No. «no_c» Persil «persil» seluas +
«luas» M2;
b. Pada tahun 1960 dikuasai oleh «atasnama»;
c. Pada tahun 1960 dikuasai oleh «atasnama» dengan cara «riwayat»
3. Bahwa tanah tersebut merupakan aset pemerintah atau pihak lain dan tidak termasuk dalam
kawasan hutan;
4. Bahwa tanah tersebut tidak sedang menjadi jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa
dengan pihak lain;
5. Surat Keterangan ini bukan merupakan bukti kepemilikan tanah tetapi hanya dipergunakan
sebagai kelengkapan permohonan pendaftaran hak atas tanah bekas milik adat (sertipikat).

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wonogiri, «tgl_mohon»

Kepala Desa «desa»

«namakades»
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DESA SETREN
KECAMATAN SLOGOHIMO
Alamat : Jalan Girimanik Km.7 Kode Pos .57694

SURAT PERNYATAAN ASET

Nomor «noket_aset».

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wisnu Jatmiko

Tempat/ Tgl. Lahir : Wonogiri, 03-10-1980
Jabatan : Kepala Desa
Nomor KTP : 3312190310800001
Alamat : Dusun Salam Rt.002/Rw.007 Desa Setren

Bertindak untuk dan atas Pemerintah Desa Setren, dengan ini menyatakan bahwa
Pemerintah Desa Setren telah menguasai dengan itikad baik sebidang tanah terletak di :
Desa : Setren
Kecamatan : Kecamatan Slogohimo
Kabupaten : Wonogiri
Status Tanah : Hak Milik Adat C Nomor «no_c» Persil «persil»
Dipergunakan untuk : «penggunaan»
Luas : «luas» M2

Bidang tanah tersebut sejak semula sampai dengan saat ini telah telah dikuasai secara fisik
terus menerus dan telah menjadi aset Pemerintah Desa Setren tercatat dalam KIB Nomor «nokib»

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab,
dan apabila pernyataan ini tidak benar adanya, maka kami bersedia menanggung segala akibat
hukumnya serta melepaskan pihak-pihak lain dari sebaga tuntutan.

Setren,…..
Yang membuat pernyataan

Meterai 6000
Ttd/cap dinas

WISNU JATMIKO
 SURAT PERNYATAAN
PEMASANGAN TANDA BATAS DAN PERSETUJUAN
PEMILIK YANG BERBATASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Wisnu Jatmiko
Umur/ tanggal lahir : Wonogiri ,03-10-1980
NIK : 3312190310800001
Pekerjaan : Kepala Desa
Alamat : Salam Rt.002/Rw.007 Desa Setren

Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa Setren

Dengan ini menyatakan bahwa tanah Letter C. No. «no_c» Persil «persil» seluas + «luas» M2
yang dikuasai oleh Pemerintah Desa «desa»
1. Telah dipasang patok/tanda batas;
2. Terhadap patok yang yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang berkeberatan;
3. Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas hak/ akta peralihan
hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, kami menerima luas hasil ukuran
petugas Kantor Pertanahan; dan
4. Apabila luas hasil pengukuran ternyata lebih besar dari yang tertulis pada alas hak/akta peralihan
hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, saya tidak mengambil hak orang lain
dan tidak ada perolehan lain selain bukti pemilikan tersebut diatas, apabila ada gugatan/
keberatan dari pihak lain, saya akan bertanggungjawab.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan
saya bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia
dituntut dihadapan pihak yang berwenang.
Menyetujui pemilik berbatasan: Wonogiri, «tgl_mohon»
Utara : «utara» (……………) Yang membuat pernyataan
Timur : «timur» (……………)
Selatan : «selatan» (……………) Meterai Rp 10.000,-
Stempel/ Cap Dinas
Barat : «barat» (……………)
.................................
*melampirkan fotokopi KTP para pihak yang bersebelahan/ berbatasan
/ diketahui oleh Kepala Desa/ Lurah
SKETSA BIDANG TANAH
Informasi sketsa:
1. Harus ada alamat jelas;
2. Gambaran lokasi tetangga batas;
3. Lokasi relatif dari tempat umum (contoh: Masjid, SPBU, dan lain-lain) atau unsur geografis
(jalan, sungai, jembatan).

Kolom Gambar Sketsa Bidang:

U

Mengetahui
Kepala Desa Setren

Wisnu Jatmiko
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK DAN
TIDAK SENGKETA BIDANG TANAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Wisnu Jatmiko

Umur/ tanggal lahir : Wonogiri ,03-10-1980
NIK : 3312190310800001
Pekerjaan : Kepala Desa
Alamat : Salam Rt.002/Rw.007 Desa Setren

Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa Setren, dengan ini menyatakan bahwa kami
dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Dusun/RT/RW : «dusun»
Desa/Kelurahan : «desa»
Kecamatan : «kecamatan»
Kabupaten : Wonogiri
Bukti Hak : Letter C. No. «no_c» Persil «persil»
Luas : + «luas» M2
Status Tanah : Hak Milik Adat
Bahwa kepemilikan/penguasaan bidang tanah tersebut diperoleh dari «riwayat» dan dikuasai secara
fisik terus menerus sejak tahun 1960 serta tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak
dalam sengketa.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buatdengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab
baik secara perdata maupun pidana, apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar
dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggungjawab saya dan bersedia
dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku serta tidak akan melibatkan pihak lain dan saya
bersedia sertipikat yang telah saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang serta saya
sanggup bertanggungjawab apabila hak atas tanah ini sudah beralih kepada pihak lain.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi - saksi :

1 Nama : «namasaksi_1» 2. Nama : «namasaksi2»

TTL : «umursaksi1» TTL : «umursaksi2»
Pekerjaan : «pekerjaansaksi1» Pekerjaa : «pekerjaansaksi2»
n
Alamat : «alamatsaksi1» Alamat : «alamatsaksi2»
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Wonogiri, «tgl_mohon»

Saksi-Saksi: Yang membuat pernyataan :

1. «namasaksi_1» (.......................) Meterai

Stempel/ Cap Dinas
2. «namasaksi2» (.......................)

«namakades»