Kepada Yth.

Sdr. Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten Kutai Kartanegara
Di-
Tenggarong

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama :

Umur :

Nomor KTP :

Pekerjaan :

Alamat :

Dalam hal ini bertindak dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama : Dr. Masyhudi, SH, MH

Umur : 52 Tahun

Nomor KTP : 3276081706680000

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Alamat : Jl. Jembatan Utara No 2 A, RT/RW:001/005,Kel Pulo

Kecamatan Kebayoran Baru, Jakarta Selatan

Berdasarkan Surat Kuasa Nomor …………………….. Tanggal ……………………………Dengan ini mengajukan
permohonan :
1. Pengukuran
2. Konversi / Pendaftaran Hak
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun
4. Pendaftaran Tanah Wakaf
5. Pendaftaran Peralihan Hak
6. Pendaftaran Pemindahan Hak
7. Pendaftaran Perubahan Hak
8. Pemecahan / Penggabungan Hak
9. Pendaftaran Hak Tanggungan
10. Roya Atas Hak Tanggungan
11. Penerbitan Sertifikat Pengganti
12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
13. Pengecekan Sertifikat
14. Pencatatan…………………..
15. Pendaftaran SK untuk Pertama Kali
16. ………………………………

Atas bidang Tanah Hak / Tanah Negara

Terletak di :

Desa / Kekurahan :

Kecamatan :

Kabupaten / Kota :

Nomor Hak :

Untuk melengkapi permohonan yang dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Tenggarong, ...................................
Hormat Kami,

Materai
6000

No. Telp
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MELANGGAR KETENTUAN LANDREFORM
(UU 56 / Prp. Tahun 1960 jo PP 224 Tahun 1961 jo PMNA / Ka 3PN 6 Tahun 1998

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Masyhudi, SH, MH

Tempat / Tanggal lahir : Semarang, 17-06-1968
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Jl. Jembatan Utara No 2 A, RT/RW:001/005,Kel Pulo
Kecamatan Kebayoran Baru, Jakarta Selatan
Identitas / KTP Nomor : '3276081706680000
Nama Ibu Kandung :
Dengan ini menyatakan, sebidang tanah perumahan / Pertanian *) terletak di :
Jalan / Blok :
RT/RW/Dusun :
Desa/Kel *) :
Kecamatan :
Kabupaten : Kutai Kartanegara, Propinsi Kalimantan Timur
Dengan batas-batas :
- Utara :
- Timur :
- Selatan :
- Barat :
Luas :

Sertipikat Hak (Jenis dan nomor) :

Tanah Negara :
SPPT (Tahun dan nomor)
:
Jenis Tanah :
Rencana penggunaan tanah : Pertanian Non Pertanian
Sawah Rumah Tinggal Gudang
Kebun Perumahan Pabrik / Industri
Perkebunan Ruko / Toko Perbengkelan
Tambak Pertokoan ……………….

1. Bahwa dengan adanya pemindahan / perolehan hak tersebut, tidak mengakibatkan saya menjadi pemegang hak atas
tanah yang melanggar ketentuan perundang - undangan yang berlaku, sebagai berikut :
a. Tidak melebihi ketentuan maksimum penguasaan tanah untuk 1 (satu) keluarga yang anggota
keluarganya sendiri dari 7 (tujuh) orang.
Ø Perumahan 5 (Lima) bidang dan atau 5.000 m²
Ø Pertanian kering / darat 20 ( dua puluh ) Ha.
Ø Pertanian sawah 15 ( lima belas ) Ha.
b. Tidak menjadi pemegang hak atas tanah Absentee ( guntai )
2. Bahwa bilamana pernyataan sebagaimana tersebut dalam butir 1 (satu) diatas tidak benar, maka saya
menyadari dan bersedia menanggung akibat hukumnya, dan tanah tersebut dijadikan sebagai obyek
Landreform.
Bahwa terhadap tenah kelebihan / absentasee dimaksud dijadikan sebagai obyek landreform, kami tidak
memindahkan kepada pihak lain yang profesinya bukan petani.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Loa Kulu, ....................................2020

Yang membuat pernyataan

Materai
6000

Dr. Masyhudi, SH, MH

Catatan : Tanda Tangan dan Nama Terang

1. *) Coret yang tidak perlu

2. Pilih hak : ( MILIK / GUNA BANGUNAN / PAKAI / PENGELOLAAN )

 SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dr. Masyhudi, SH, MH
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Nomor KTP : 3276081706680000
Alamat : Jl. Jembatan Utara No 2 A, RT/RW:001/005,Kel Pulo
Kecamatan Kebayoran Baru, Jakarta Selatan
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar memiliki dan menguasai sebidang tanah untuk Rumah
Tempat Tinggal / Kebun / Pertanian yang berukuran sebagai berikut :
Panjang :
Lebar :
Luas :
Berbatasan dengan :
Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :
Lokasi tanah terletak di :
Jalan / Gang / RT :
Kelurahan / Desa :

Dengan ini saya menerangkan dan menjamin bahwa tanah yang saya miliki tersebut di atas :
1. Tidak terkena sesuatu sitaan atau tersangkut dalam suatu perkara atau sengketa, tidak dijaminkan dengan
cara apapun juga kepada pihak lain.
2. Tanah kami tersebut di atas tidak ada tersangkut paut persengketaan / perkara dengan pihak keluarga
kami maupun pihak lain.
3. Saya menjamin kepada semua pihak termasuk pejabat - pejabat pemerintah baik sekarang maupun dikemudian
hari tidak akan mendapat tuntutan atau gugatan berupa apapun dengan cara apapun mengenai tanah
kami tersebut di atas.
4. Apabila dikemudian hari ada gugatan dari pihak lain maka saya menjamin dan membebaskan semua pihak
termasuk pejabat - pejabat pemerintah yang ikut serta menandatangani surat-surat tanah yang saya buat
dari semua tuntutan, dan ini adalah tanggung jawab saya sepenuhnya yang membuat pernyataan

Demikian Surat Pernyataan Tidak Sengketa ini saya buat dengan sebenarnya tanpa dipengaruhi oleh pihak lain
dan dibuat dalam keadaan sehat serta di atas materai yang cukup, apabila dikemudian hari saya memberikan
pernyataan tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku

Loa Kulu...........................................
Nama dan tanda tangan saksi-saksi batas :
Yang Membuat Pernyataan,

Utara : ..................................... :
Materai
Timur : ..................................... : 6000

Selatan : ..................................... :

Barat : ..................................... : Dr. Masyhudi, SH, MH

Diketahui oleh ;
Kepala Desa Jonggon Ketua RT...

................................ ................................

Terdaftar :
No :...................................
Tgl :...................................
 SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1 Nama :
Dr. Masyhudi, SH, MH
Tempat / Tanggal Lahir :
Semarang, 17-06-1968
Pekerjaan :
Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat :
Jl. Jembatan Utara No 2 A, RT/RW:001/005,Kel Pulo
Kecamatan Kebayoran Baru, Jakarta Selatan
32760817066
Identitas/KTP Nomor :
Nama Ibu Kandung : 80000
Selanjutnya disebut pihak I (pertama) sebagai Pemberi Kuasa
2 Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Identitas/KTP Nomor :
Nama Ibu Kandung :
Selanjutnya disebut pihak II (kedua) sebagai Penerima Kuasa
Pihak I (pertama) selaku pemilik tanah yang terletak di :
Jalan/blok :
RT/RW/Dusun :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Dengan batas-batas
- Utara :
- Timur :
- Selatan :
- Barat :
Luas : 7,500 M2
Sertifikat Hak (Jenis dan Nomor): :
Pertama kali dikuasai oleh
Nama :
Jenis Tanah : Pertanian Non Pertanian

Dengan ini pihak I (pertama) memberi kuasa kepada pihak II (kedua)

Untuk keperluan mengurus dokumen dan kelengkapan Pendaftaran Peralihan Hak/balik nama sertifikat
Hak Milik Nomor :

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Loa Kulu, ...................................2020

Pihak II, Pihak I

Materai
6000

............................................... Dr. Masyhudi, SH, MH