Lampiran 2

Formulir Isian 402 KEPADA Yth.

Bapak Menteri Negara Agraria/Kepala
Badan Pertanahan Nasional
Up. Kepala Kantor Pertanahan
Permohonan : Kabupaten Kutai Barat

SENDAWAR

Yang bertanda tangan di bawah ini alamat dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama dengan ini mengajukan permohonan Hak Pakai dengan keterangan
sebagai berikut :

A. MENGENAI DIRI PEMOHON :

1. Nama dan Umur : / Tahun

2. Kewarganegaraan/KTP/atau bukti identitas
Lainya : Indonesia /
3. Pekerjaan/Jabatan : Swasta
4. Tempat tinggal/kedudukan :
5. Susunan keluarga Istri/Suami : -
6. Anak yang masih menjadi tanggungan : 1.
2.
3.
7. Akte Pendirian/Peraturan Badan Hukum :
Tgl./Nomor Akte/Peraturan Pendirian tgl/No
Keputusan Menteri Dalam Negeri/Kehakiman
B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON
1. Letaknya Jalan : -
Kelurahan / Kampung :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :

2. Luasnya : + M2

Surat Ukur/Gambar Situasi tgl. No

3. Batas-Batas : Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :

4. Status Tanah......................................

-2-
 4. Status Tanah : Tanah Negara bekas /
Hak - Sertipikat
(Hak Yang Melekat Diatas Tanah) : SKPT/Kekitir/Surat Keterangan Kepala Kampung
Tgl. No.
5. Jenis dan Keadaan Tanah : Datar
6. Dasar Penguasaan :
7. Rencana Penggunaannya :

C. TANAH LAIN YANG DIPUNYAI SIPEMOHON : 1 ..................................................................

Kabupaten Kutai Barat
(Sebutkan Status tanah, luas dan letaknya 2 .................................................................
Dengan menunjuk Kabupaten saja 3 .................................................................
4 ...........................................................dst..
D. SURAT SURAT YANG DILAMPIRKAN
1. Fotocopy KTP/Surat Bukti Kewarganegaraan
Indonesia/Surat Bukti Identitas lainya : terlampir
2. Fotocopy Akte atau Peraturan Pendirian
Badan Hukum dan pengesahannya : tgl. No
3. Sertipikat, Girik, Surat Kapling, Surat-Surat : tgl - No -
Bukti Pelepasan Hak dan Pelunasan Tanah
Dan Rumah yang telah dibeli dari Pemerintah,
Akte PPAT, Akte Pelepasan Hak, Putusan Pe-
ngadilan, Surat-Surat bukti perolehan lainya
4. Salinan Surat Ukur/Gambar Situasi : tgl - No -
5. IMB : tgl - No -
6. Fotocopy Surat Persetujuan Bidang Usaha : tgl - No -
7. Fotocopy Surat Rekomendasi dari Depar : tgl - No -
Temen Luar Negeri
8. Surat Pernyataan Penguasaan Tanah (untuk : tgl - No -
Instansi)
9. Surat Pernyataan Pemohon mengenai jumlah : tgl. - No -
Bidang, luas dan status tanah yang telah dimi
liki
10. Surat Pelepasan Kawasan Hutan dari Instansi : tgl - No -
11. Surat Penunjukan atau Penyerahan Tanah dari
Pemerintah : -
12. Surat Rencana Penguasaan Tanah Jangka
Pendek dan Jangka Panjang : tgl - No -
13. Surat Pernyataan atau Bukti bahwa seluruh
Modal yang dimiliki oleh Pemerintah : tgl - No -
14. Surat-Surat lain
Sendawar,

Pemohon,
 SURAT PERNYATAAN MENERIMA HASIL UKUR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOH. GUFRON

Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Diponegoro RT.004 Simpang Raya
Kec. Barong Tongkok Kab. Kutai Barat
Saya memiliki sebidang tanah yang terletak di :
Jalan : 150 M dari Jalan Poros
Kelurahan / Kampung : Karangan :
Kecamatan : Mook Manaar Bulant
Kabupaten : Kutai Barat
Propinsi : Kalimantan Timur
Luas : ± 12. 750 M2

Setelah diadakan pengukuran dalam rangka permohonan Hak Atas Tanah oleh petugas Kantor
Pertanahan Kabupaten Kutai Barat dengan luas : M2 sehingga terdapat
kekurangan
luas : M2
Dikarenakan untuk fasilitas jalan/gang/parit/dan lain- lainnya, untuk itu saya tidak keberatan
menerima kekurangan luas tersebut serta tidak menuntut dikemudian hari

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sendawar, 14 September 2015

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

MOH. GUFRON
Nomor : Kepada Yth :
Lampiran : Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Perihal : Permohonan Peralihan Hak Kabupaten Kutai Barat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YAHYA SABRAN

Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Nomor KTP : 6407071802560001
Alamat : Kampung Mencimai RT 003, Kec. Barong TongkokRT.016, Kel.
Melak Ulu, Kec. Melak

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku Kuasa dari :

Nama : -
Umur : -
Pekerjaan : -
Nomor KTP : -
Alamat : -
Berdasarkan surat kuasa Nomor : - Tanggal : - , dengan ini mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 9. Pemecahan/Pemisahan/Penggabungan Hak
2. Konversi 10. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 11. Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 12. Penerbitan Sertipikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 13. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 14. Pengecekan Sertipikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 15. Pencatatan
8. Pendaftaran Ganti Nama 16. Permohonan Hak
Atas bidang tanah hak/tanah negara :
Terletak di :
Kampung : MencimaiMelak Ulu
Kecamatan : Barong TongkokMelak
Kabupaten : Kutai BaratKutai Barat
Luas : 1.640 M2
Nomor Hak : 00160HM 00805

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan : Selaku Kuasa

1. Fc. KTP Pemohon

2. Surat Roya Jaminan
4. Sertipikat Asli HM 00160, SHT no. 00216

.
Sendawar, 22 Agustus 2016

Hormat

`
 SURAT PERNYATAAN TANAH_TANAH YANG DIPUNYAI PEMOHON

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan Surat Kuasa tanggal …… Nomor …………………dalam hal ini bertindak

untuk dan atas nama pemohon :
Nama :
(Perorangan atau badan
Hukum) :
Pekerjaan : -
(bila perorangan)
Alamat/berkedudukan
di : Kampung Mamahak Teboq, Kecamatan Long Hubung, Kab.
Mahakam Ulu
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. Bahwa saya, Isteri/Suami dan anak-anak yang masih dalam tanggungan saya, telah
mempunyai tanah-tanah Hak Milik Non Pertanian sebanyak :
( .....................................) bidang dan luas keseluruhannya adalah ...............................M2.
2. Bahwa saya, selama ini belum mempunyai tanah-tanah Hak Milik non Pertanian lebih dari 5
bidang atau tidak lebih dari 5.000 M2.

Yang perinciannya terdiri dari :

No. Status Hak Luas Letak Tanah
Urut (Jelaskan Nomor Hak, belum sertifikat) ( M2 ) (Kabupaten/Kotamadya & Propinsi)
1 - 116.703 Mahakam Ulu
- - -
- - -
- - -
JUMLAH 116.703 Mahakam Ulu

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan sanggup dituntut dihadapan
Pengadilan bila ternyata dikemudian hari pernyataan ini tidak benar.
Sendawar,
PEMOHOHON
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAN FISIK ATAS BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MOH. GUFRON
Umur : 37 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan :
Alamat : Jl. Diponegoro RT. 004 Simpang raya Kec. Baron Tongkok Kab. Kutai Barat

Dengan ini menyatakan bahwa saya ada mempunyai/menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan : 150 M dari jalan Poros
Kampung : karangan
Kecamatan : Mook Manaar Bulant
Kabupaten : Kutai Barat
Propinsi : Kalimantan Timur
Luas : ± 12. 150 M2
Batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara berbatasan dengan : Sdr. Sambas / Abraham. T
Sebelah Selatan berbatasan dengan : Sdr. M. Sidik
Sebelah Timur berbatasan dengan : Sdri. Ester Lamun
Sebelah Barat berbatasan dengan : Sdri. Ester Lamun

Kronologis/riwayat perolehan bidang tanah tersebut saya kuasai berdasarkan surat sebagai berikut :

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk memenuhi persyaratan pengukuran dan permohonan
hak atas tanah pada Kantor Pertanahan Kabupaten Kutai Barat dan apabila keterangan ini tidak benar maka bersedia
mempertanggung jawabkan sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku
Surat Pernyataan ini dibuat dan disaksikan oleh :

1. N a m a/U m u r :
Pekerjaan :
Alamat :
opuiy4pj
Tanda tangan : ……………………………

2. N a m a/U m u r :
Pekerjaan :
Alamat :

Tanda tangan : ……………………………

Sendawar, 14 September 2015

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

MOH. GUFRON

Ketua RT…… Mengetahui,

Lurah/petinggi Melak Ilir

……………………………….. ……………………………