Kepada Yth.

Kepala Badan Pertanahan Nasional

Perihal : di Jakarta
Permohonan Hak Pakai Dengan Jangka Waktu Kepala Kantor Pertanahan Kota
untuk Perorangan / Badan Hukum
Administrasi Jakarta Timur
di Jakarta

Yang bertanda tangan dibawah ini

Bertempat tinggal di Bedasarkan surat kuasa Nomor
Tanggal dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
dengan ini mengajukan permohonan Hak Pakai dengan keterangan sebagai berikut :

A. MENGENAI DIRI PEMOHON

1. Untuk Pemohon Perorangan
A. Nama Pemohon :
B. Domisili/Tempat Kedudukan :
C. Kewarganegaraan :
D. NIK atau No Visa/paspor/izin tinggal :
E. Pekerjaan :

2. Untuk Pemohon Badan Hukum

A. Nama Pemohon :
B. Domisili/Tempat Kedudukan :
C. Akta Pendirian Badan Hukum/ Perturan Pendirian
:
Perusahaan
D. No Induk berusaha/ Tanda Daftar Perusahaan :
D. Pengesahan Badan Hukum :
E. Bidang Usaha/Kegiatan :

3. Untuk Pemohon Badan Hukum Asing yang mempunyai perwakilan di Indonesia

A. Nama Pemohon :
B. Domisili/Tempat Kedudukan :
C. Surat Keterangan Berkedudukan di Indonesia :

B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON

1. Letak
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :

2. Luas : M²

3. Peta Bidang Tanah : Tgl Nomor. NIB.

 4. Batas-batas
Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :

5. Status Tanah : Tanah Negara / Tanah Hak Pengelolaan / Tanah Hak Milik

6. Jenis / Keadaan Tanah :

7. Dasar Perolehan Tanah :

8. Penggunaan Sekarang :

9. Rencana Penggunaan :

C. SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN

1. Mengenai Pemohon
A. KTP atau visa / paspor / izin tinggal pemohon
B. KTP atau visa / paspor / izin tinggal pemohon dan Kuasanya serta surat kuasa apabila dikuasakan
C. Akta Pendirian dan perubahan terakhir beserta pengesahannya dari instansi yang berwenang atau peraturan pendirian
perusahaan (untuk pemohon Badan Hukum)
D. Nomor Induk Berusaha / Tanda Daftar Perusahaan (untuk pemohon Badan Hukum)

2. Mengenai Tanahnya
A. Dalam Hal Permohonan Hak Pakai dengan jangka waktu yang berasal dari Tanah Negara
1. dasar penguasaan atau alas haknya
a.
b.
c.
d.
e.

2. Daftar dan Peta perolehan tanah, apabila permohonan lebih dari 5 bidang

B. Dalam Hal Permohonan Hak Pakai denga jangka waktu yang berasal dari tanah Hak Pengelolaan berupa Perjanjian
Pemanfaatan tanah Tanggal . . . . . . . . . . . . . . Nomor . . . . . . . . . . . . .
C. Dalam Hal Permohonan Hak Pakai denga jangka waktu yang berasal dari tanah Hak Milik berupa Akta Pemberian Hak
Pakai yang dibuat oleh Pejabat Pembuat Akta Tanah
D. Peta Bidang Tanah Nomor . . . . . . . . . . . . . . Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Dokumen Perizinan (untuk permohonan Hak Pakai di atas tanah Negara)

a. KKPR;
b. Perizinan berusaha untuk pelaksaan reklamasi apabila tanah yang dimohon merupakan Tanah Reklamasi
4. Dokumen Perencanaan Peruntukan, Penggunaan dan Pemanfaatan Tanah (Untuk Permohonan Hak Pakai yang di atas Tanah
Negara atau tanah Hak Milik)
5. Sertipikat Laik Fungsi, untuk permohonan Hak Pakai yang di atasnya dibangun Satuan Rumah Susun
6. Bukti perpajakan yang berkaitan dengan tanah yang dimohon (apabila ada)
7. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah (Untuk Permohonan Hak Pakai di atas Tanah Negara)

Apabila masih diperlukan persyaratan lain, kami bersedia untuk melengkapi.

Pemohon,

Materai 10.000,-

KETERANGAN
* pilih sesuai daata pemohon, coret yang tidak perlu
** Kelengkapan persyaratan permohonan yang berupa fotocopy, harus di legalisir oleh pejabat yang berwenang.