No.

Berkas:
Ta hun

KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/

BADAN PERTANAHAN NASIONAL
KANTOR PERTANAHAN KOTA BOGOR

PERMOHONAN : PENINGKATAN HAK

(SK.6198)

Atas Nama

Kikitir I Sertifikat

Luas Tanah

Status Tanah

Letak Tanah

Desa I Kelurahan

Kecamatan

Kota Bogor

Peruntukannya

No. SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN

1. Ash sertifikat di cek, difotocopy dan dilampirkan

2. Fotocopy KTP

3. Fotocopy IMB/Ket. Lurah (menerangkan untuk rumah tinggal)

4. Fotocopy PBB Th. Terakhir (dilegalisir Kantor PBB)

5. Surat kuasa apabila diurus oleh orang/pihak lain

6. Mengisi Formuhir permohonan SK 6/98 HGB habis

 Lampiran 13
Nomor Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Lampiran Kota
Perihal : Permohonan di

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ml:
Nama Hp.
Umur
Pekerjaan
Nornor KTP
Alamat

Dalam hal mi bertindak untuk dan atas nama din sendiri / selaku kuasa dan
Nama Hp.
Umur
Pekerjaan
Nornor KTP
Alamat

Berdasarkan surat kuasa nornor tanggal dengan

mi mengajukan permohonan:
1.Pengukuran
2. Konversi / Pendaftaran Hak
I pengakuan hak
3. Pendaftaran Hak Milik Serusun
4. Pendaftaran Tanah Wakaf
5.Pendaftaran Peralihan Hak
6. Pendaftaran Pemindahan Hak
7. Pendaftaran Perubahan Hak
8. Pemecahan I Penggabungan Hak
9. Pendaftaran Hak Tanggungan
10. Layanan Tematik & Potensi Tanah
11.Roya atas Hak Tanggungan
12. Penerbitan Sertifikat Hak Pengganti
13. Surat Keterangan pendaftaran tanah
14.Pengecekan sertifikat
15. Pencatatan

Atas bidang tanah Hak / Tanah Negara:

Terletak di
Desa I Kelurahan
Kecamatan
Kota
Nomor Hak
Untuk melengkapi permohonan dimaksud bersama mi kami larnpirkan:
1.
2.
3.
4.

Bogor, Tgl,
Hormat Kami,

Hal. 4
Lampiran I : Keputusan Menteri Negara Agraria I Kepala Badan Pertanahan Nasional
Nornor 6 Tahun 1998 tanggal 26 Juni 1998 Tentang Pemberian Hak Milik
Atas Tanah untuk Rumah Tanggal

KepaJa
Yth. Bapak Kepala Kantor
Pertanahan Kota Bogor
di
Bogor

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah mi:
Nama
Tanggal Lahir
Pekerjaan
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal

Dalam hal mi bertindak untuk dan atas nama sendiri I selaku kuasa dan:
Nama
Tanggal Lahir
Pekerjaan
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal

Berdasarkan Surat Kuasa tanggal Nomor

Dengan mi mengajukan permohonan flak Milik atas bidang tanah untuk rurnah tinggal yang
terletak di:
Jalan
Kelurahan
Kecamatan
Kotamadya : Bogor
Provinsi : Jawa Barat

Yang semula terdaftar sebagai Hak guna Bangunan Nomor: /

Berdasarkan keputusan Menteri Agraria I Kepala Badan Pertanahan Nasional Tanggal 26

Juni 1998 Nomor 6 Tahun 1998 tentang pernberian Hak Milik atas Tanah untuk Rumab
tinggal.
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersarna mi karni lampirkan:
1. Sertifikat Hak guna Bangunan Nonior: I
2. Fotocopy ijin mendirikan Bangurtan Nornor / Surat
Keterangan kepala Desa / Kelurahan bahwa bangunan tersebut adalah untuk rumah
tinggai (karena ijin mendinkan bangunan tidak / belurn dikeluarkan oleb yang
berwenang)
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk ( KTP) /
Paspor Nomor:
4. Fotocopy SPPT - PBB tahun (dilegalisir kantor Pajak)
5. Surat Pernyataan dan pernohon bahwa dengan perolehan Hak Milik mi yang
bersangkutan akan melnpunyai flak Milik atas Tanah trntuk Rutnah tinggal lebih
dan 5 (lima ) bidang yang seluruhnya meliputi tidak Iebih dan 5.000 (lima ribu) meter
persegi.

Untuk permohonan pendaftaran Hak Milik tersebut, kami bersedia memenuhj

kewajiban yang ditetapkan oleh pemerintah.

Bogor,
Hormat kami,
Pemohon

*) Coret yang tidak perlu

Lampiran II: Keputusan Menteri Negara Agraria I Kepala Badan Pertanahan Nasional
Nomor 6 Tahun 1998 tanggal 26 Juni 1998 Tentang Pemberian Hak Mihk
Atas Tanah untuk Rumah Tinggal

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ml
Nama
Pekerjaan
Kewarganegaraan : indonesia
Tempat tinggal

Dengan mi menyatakan bahwa:

Dengan perolehan Hak Milik yang kami mohon ml, akan mempunyai Hak MiJik atas
tanah untuk rumah tinggal tidak lebih dan 5 ( Jima ) bidang yang seluruhnya meJiputi Juas
tidak Iebih dan 5.000 (Jima ribu ) meter persegi

Hak miJik atas tanah untuk rumah tinggal yang kami punyai waktu Itu adalah
1. Hak milik No. I / belum terdaftar*),
terJetak di
2. Hak milik No. I / belum terdaftar*),
terletak di
3. Hak milik No. I I belum terdaftar*),
terletak di
4. Hak milik No. I / belum terdaftar*),
terletak di

DemikianJah pernyataan mi dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata tidak

benar kami bersedia dituntut di pengaditan sesual ketentuan perundang — undangan
yang berlaku yang menyangkut penggunaan keterangan patsu untuk suatu
permohonan resmi.

Bogor,
Yang membuat pernyataan,

Materai
6.000,-

Catatan
) Coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah mi
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

Dengan mi menyatakan I menerangkan bahwa, diatas tanah sertipikat HGB,

No / luas M2
atas nama beralamat di jalan blok

Berdiri bangunan rumah tinggal (bukan RUKO atau RUKAN).

Demikian surat pernyataan mi saya buat,untuk sebagaimana mestinya.

Bogor

Materai 6000