Kepada Yth :

Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten Semarang
Jl. Gatot Subroto No. 18 Ungaran
Telp. (024) 6921445 fax. (024) 6924159
Badan Hukum No. 11465/BH/VI/tgl. 3 Desember 1990

PERMOHONAN PENDAFTARAN
PERUBAHAN HGB MENJADI HAK MILIK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : RISWANTO
2. Pekerjaan : TNI
3. Alamat : Griya Sakinah RT 012, RW 006, Kelurahan Bandarjo, Kecamatan
Ungaran Barat, Kab Semarang
4. Dalam hal ini bertindak atas nama sendiri/ selaku kuasa dari :
1. Nama :-
2. Pekerjaan :-
3. Alamat :-
Sebagai pemilik sebidang tanah :
Status : HGB No. 648
Terletak di : Jl.
Desa/Kel. : Bandarjo
Kecamatan : Ungaran Barat
Kabupaten : Semarang
Luas Tanah : 136 m2

Dengan ini mengajukan permohonan pendaftaran perubahan Hak Milik atas sebidang tanah tersebut diatas
berdasarkan Keputusan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 6 Tahun 1998
Tgl. 26 Juni 1998.

Sebagai bahan penyelesaiannya, kami lampirkan surat-surat berikut :

1. Surat Permohonan
2. Fotocopy Identitas (KTP) Legalisir
3. Fotocopy IMB legalisir
4. Fotocopy SPPT PBB Tahun Terakhir legalisir
5. Sertipikat Asli
6. Surat Persetujuan dari pemegang hak Tanggungan (apabila dibebani Hak Tanggungan)

Apabila permohonan tersebut dikabulkan, kami bersedia mematuhi dan memenuhi syarat-syarat yang telah
dan akan ditetapkan oleh Pemerintah.

Ungaran, 03-09-2021
Pemohon,

RISWANTO