SURAT KETERANGAN PENYERAHAN TANAH

JL. LINGKAR KOTA KECAMATAN KETAPANG KELURAHAN MENTAWA BARU KETAPANG KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

ATAS NAMA : DJIBARI. MS DISERAHKAN KEPADA : ABED NEGORAWAN J

Sampit, 06 Mei 2013

Nomor : Lampiran : Perihal :

Lepas 1 (Satu) Berkas Permohonan Penerbitan Surat Keterangan Penyerahan Tanah

Kepada Yth. Bapak Lurah Mentawa Baru Ketapang di TEMPAT

Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat : : : : : DJIBARI. MS 53 Tahun Laki-laki Wiraswasta Jl. Bawi Jahawen No. 79 - Sampit Kel. MB. Hulu Kec. Ketapang Kab. Kotim

Bersama ini saya mohon kepada Bapak untuk dapat membantu proses Surat Keterangan Pernyataan tanah yang terletak di Jl. Lingkar Kota Kelurahan Mentawa Baru Ketapang. Kecamatan Ketapang Kab. Kotim. Dengan ukuran Ukuran Tanah : Panjang : 80 M Lebar : 40 M Luas : 3.200 M2 Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan hal-hal sebagai berikut : 1. Fotocopy KTP 2. Surat Tanah Asal 3. Kwitansi Demikian Permohonan ini saya sampaikan atas perhatian Bapak, diucapkan terima kasih.

Hormat saya Pemohon,

DJIBARI. MS

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR KECAMATAN MENTAWA BARU KETAPANG KELURAHAN KETAPANG
Alamat : Jl. H. Imbran Telp. (0531) 23296 Sampit

BERITA ACARA
Pada hari ini Senin, Tanggal Enam Bulan Mei Tahun Dua Ribu Tiga Belas Belas telah diadakan pengecekan/pemeriksaan terhadap tanah milik DJIBARI. M yang diserahkan kepada An. ABED NEGORAWAN J, dengan lokasi Jl. Lingkar Kota Kelurahan Ketapang Kecamatan Mentawa Baru Ketapang Kabupaten Kotawaringin Timur. Bahwa sepanjang sepengetahuan kami pada saat pengecekan tanggal 06 Mei 2013 dan sesuai dengan pernyataan yang bersangkutan yang disampaikan tanah tersebut tidak tumpang tindih dan tidak dalam keadaan bersengketa, ukuran maupun letak tanah adalah sebagai berikut : 1. Letak Tanah : Jalan Lingkar Kota Kelurahan Ketapang Kec. Mentawa Baru Ketapang Kabupaten Kotawaringin Timur 2. Ukuran Tanah : Panjang : 80 M Lebar : 40 M Luas : 3.200 M2 3. Batas - Batas Tanah : Utara : dengan MARISA Timur : dengan SUKARTONO Selatan : dengan AGUS SUYONO Barat : dengan Jalan 4. Peruntukan Tanah : Perumahan Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapat diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Sampit , 06 Mei 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama 1. M. ARIFIN 2. AHMAD TOSAN.N 3. DJIBARI. M 4. ABED NEGORAWAN J 5. GUSTI ISMET INONO 6. AGUS SUYONO 7. SUKARTONO 8. MARISA 9. GUSTI ISMET INONO

Jabatan : Kaur Pemerintahan Kel. Ketapang : Petugas Kelurahan Ketapang : Pihak Yang Menyerahkan : Pihak Yang Menerima Penyerahan : Ketua RT /

Tanda Tangan

: Saksi Sebelah Selatan : Saksi Sebelah Timur : Saksi Sebelah Utara : Ketua RT 16 Mengetahui : LURAH KETAPANG SAIFUL HADI NIP. 196201031984011002

SURAT KETERANGAN PENYERAHAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini : I. Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat DJIBARI. MS 53 Tahun Laki-laki Wiraswasta Jl. Bawi Jahawen No. 79 - Sampit Kel. MB. Hulu Kec. Ketapang Kab. Kotim Selanjutnya disebut Pihak Pertama (I) yang menyerahkan : : : : : : : : : :

II. Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat

ABED NEGORAWAN J 38 Tahun Laki-laki Baamang Hulu Jl. Cilik Riwut Km. 5 Mentaya Permai Kab. Kotim Selanjutnya disebut Pihak Kedua (II) yang menerima penyerahan Dengan ini kami telah sepakat PIHAK PERTAMA (I) telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA (II) telah menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA (I) sebidang tanah / sebagian tanah perwatasan yang letak tanah, ukuran tanah serta batas-batas sebagai berikut :

1. Letak Tanah

: Jalan Lingkar Kota Kelurahan Ketapang Kec. Mentawa Baru Ketapang Kabupaten Kotawaringin Timur 2. Ukuran Tanah : Panjang : 80 M Lebar : 40 M Luas : 3.200 M2 3. Batas - Batas Tanah : Utara : dengan MARISA Timur : dengan SUKARTONO Selatan : dengan AGUS SUYONO Barat : dengan Jalan 4. Peruntukan Tanah : Perumahan
Bahwa atas penyerahan sebidang/sebagian tanah tersebut PIHAK KEDUA telah menyerahkan uang Ganti rugi sebesar Rp. 20.000.000,- (Dua Puluh Juta Rupiah) dan telah diterima oleh PIHAK PERTAMA secara tunai, serta surat penyerahan tanah ini berlaku pula sebagai tanda terima (Kwitansi)-Nya. Bahwa PIHAK PERTAMA (I) beserta ahli warisnya telah memutuskan hubungan hukum atas tanah tersebut dan selanjutnya beralih kepada PIHAK KEDUA (II), serta apabila terdapat kekeliruan dalam penyerahan ini menjadi tanggung jawab Pihak Pertama (I). Sket Gambar terlampir disebelah Demikian Surat Keterangan Penyerahan tanah ini kami buat dalam keadaan pikiran yang sehat dan tidak ada paksaan dari pihak manapun juga. Dan ditanda tangani diatasi materai Rp. 6000 (enam ribu) untuk dipergunakan semestinya. Sampit, 06 Mei 2013 Yang menyerahkan Pihak Pertama

Yang menerima penyerahan Pihak Kedua

ABED NEGORAWAN J Diregistrasi : Tanggal : Nomor : 593.21 / SKPT/ Diregistrasi Tanggal Nomor

DJIBARI. MS : : : 593.21 / SKPT/

/PEM/2013

/PEM/2013

CAMAT MENTAWA KETAPANG

LURAH MENTAWA BARU KETAPANG

Drs. AHMAD SARWO OBOI NIP. 19700616 1989303 1 005

SAIFUL HADI NIP. 196201031984011002

Lampiran :

Surat Keterangan Penyerahan Tanah Tanggal 06 Mei 2013 Sket Gambar An. DJIBARI.MS Yang diserahkan kepada An. : ABED NEGORAWAN J Luas Tanah : 3.200 meter persegi

U
B. KB

350 JL. Mtr LING KAR KOT A

GUDNG MINTUNG

HADI SISWANTO

MULYANTO,SH

40 Mtr

Yang menerima penyerahan Pihak Kedua

ABED NEGORAWAN J Saksi saksi sebatas

JL. DEWI SARTIKA

80 Mtr

JALAN
D JI B A RI .M S

Sampit, 01 Mei 2013 Yang menyerahkan Pihak Pertama

DJIBARI. MS Keu Pem. Kel. Ketapang

1. AGUS SUYONO 2. SUKARTONO 3. MARISA

( .) ( .) ( .) M. ARIFIN NIP. 19590807 198601 1 004 KETUA RT . 16

GUSTI ISMET INONO Diregistrasi : Tanggal : Nomor : 593.21 / SKPT/ Diregistrasi Tanggal Nomor : : : 593.21 / SKPT/

/PEM/2013

/PEM/2013

CAMAT MENTAWA KETAPANG

LURAH MENTAWA BARU KETAPANG

Drs. AHMAD SARWO OBOI NIP. 19700616 1989303 1 005

SAIFUL HADI NIP. 196201031984011002

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat : : : : : DJIBARI. MS 53 Tahun Laki-laki Wiraswasta Jl. Bawi Jahawen No. 79 - Sampit Kel. MB. Hulu Kec. Ketapang Kab. Kotim

Dengan ini menyatakan sebenarnya, bahwa saya menguasai sebidang Tanah Adat / Tanag Negara tyang selalu saya rawat dan dipelihara dengan baik dan tidak dalam keadaan sengketa, tanah tersebut terletak di JL. Lingkar Kota Kel. Ketapang Kec. Mentawa Baru Ketapang Kab. Kotim Dengan ukuran : Panjang : 80 M Lebar : 40 M Luas : 3.200 M2 Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila pernyataan ini tidak benar dan bahkan di kemudian hari tanah tersebut ternyata ada surat menyurat yang sah, sebelum surat saya ini, maka saya bersedia mencabut surat pernyataan / penyerahan tanah ini dan saya bersedia dituntut sesuai perundang - undangan yang berlaku. Dengan tidak melibatkan pihak Pemerintah Kelurahan Ketapang dan Kecamatan Mentawa Baru/Ketapang, Kabupaten Kotawaringin Timur.

Sampit, 06 Mei 2013 Yang Membuat Pernyataan,

DJIBARI. MS