PEMERINTAH KABUPATEN SORONG

DISTRIK MARIAT
KELURAHAN JAMAIMO

SURAT PERNYATAAN
PELEPASAN HAK ATAS TANAH ADAT

Pada hari ini Selasa, Tanggal Delapan Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh kami yang
bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. Nama : MELKIANUS MALAGAM

Umur : 55 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : JL. Sagu RT 02 RW 02
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : AYUB ATANAY

Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : JL Merpati Rt 001/ Rw 001 Kel. Klamalu Distrik Mariat Selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa :

a. PIHAK PERTAMA menerangkan bahwa sebidang tanah seluas 15.142 M2 yang terletak di Jalan
Pemda Kelurahan/Kampung Jamaimo Distrik Mariat Kabupaten Sorong. Sesuai bukti pemilikan
Tanah Adat Nomor :…………… Tanggal…………

Dengan batas sebagai berikut :

Sebelah Utara berbatasan dengan : Jalan Merpati
Sebelah Timur berbatasan dengan : Tanah Kapling Sebelah
Selatan berbatasan dengan : Tanah Adat Marga Malagam
Sebelah Barat berbatasan dengan : SMA N5 Kab. Sorong

b. PIHAK PERTAMA menyerahkan/melepaskan sebidang tanah tersebut pada poin (a) diatas
kepada PIHAK KEDUA sehingga dengan demikian tanah tersebut dikuasai sepenuhnya oleh
PIHAK KEDUA

c. PIHAK PERTAMA menjamin PIHAK KEDUA baik sekarang maupun di kemudian hari bahwa
PIHAK KEDUA tidak akan mendapat tuntutan atau gugatan dari pihak manapun juga termasuk
keluarga/ahli waris PIHAK PERTAMA

PEMERINTAH KABUPATEN SORONG

 DISTRIK MARIAT
KELURAHAN JAMAIMO

SURAT KETERANGAN PENGUASAAN TANAH

Nomor : / / / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Jamaimo Distrik Mariat Kabupaten Sorong,
setelah membaca dan meneliti Surat Pernyataan saudara MELKIANUS MALAGAM tanggal 08
Desember 2020 maka dengan ini menerangkan bahwa :

1. Sebidang tanah yang terletak di :

Kelurahan / Kampung : Jamaimo
Distrik : Mariat
Kabupaten : Sorong
Luas : 15.142 M2

2. Nama : AYUB ATANAY

Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : JIn. Merpati Rt 001/ tw 001 Kel. Klamalu
Distrik Mariat

3. Dengan batas-batas sebagai berikut:

Sebelah Utara berbatasan dengan : Jalan Merpati
Sebelah Timur berbatasan dengan : Tanah Kapling
Sebelah Selatan berbatasan dengan : Tanah Mat Marga Malagam
Sebelah Barat berbatasan dengan : SMA N5 Kab. Sorong

4. Riwayat perolehan dan Penguasaan Tanah ini adalah :

……………………………………………………………………………………………………

Demikian Surat Keterangan Penguasaan Tanah ini dibuat dan diberikan kepada yang berhak
memerlukannya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mariat, 17 Desember 2020

Mengetahui :

Kepala Distrik Mariat Kepala Kelurahan Jamaimo

AMAT DAROJI, S.AN ROBERT WAFOM, S.Sos

NIP. 1964403271985031011 NIP. 197208242006071001
Telah di register di Kantor Distrik Mariat
Nomor :
Tanggal :
PEMERINTAH KABUPATEN SORONG
DISTRIK MARIAT
 KELURAHAN JAMAIMO

SURAT KETERANGAN PENGUASAAN TANAH ADAT

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ROBERT WAFOM, S.Sos
NIP : NIP. 197208242006071001
2. Pekerjaan : Kepala Kelurahan Jamaimo
Dengan ini menerangkan bahwa sebidang tanah adat seluas 15.142 M2

YANG TERLETAK
Jalan : Pemda
Daerah Pentuan Adat : Marga Malagam
Daerah Pemerintahan Kampung : Jamaimo
Distrik : Mariat

BATAS — BATAS TANAH

Sebelah Utara berbatasan dengan : Jalan Merpati
Sebelah Timur berbatasan dengan : Tanah Kapling
Sebelah Selatan berbatasan dengan : Tanah Mat Marga Malagam
Sebelah Barat berbatasan dengan : SMA N5 Kab. Sorong

ADALAH BENAR-BENAR HAK MILIK ADAT :

Nama : MELKIANUS MALAGAM
Umur : 55 Tahun
Kewrganegaraan : Indonesia
Alamat : JI. Sagu RT 02 RW 02

Demikian agar yang berkepentingan menjadi maklum.

Mariat, 17 Desember 2020
Mengetahui :

Kepala Distrik Mariat Kepala Kelurahan Jamaimo

AMAT DAROJI, S.AN ROBERT WAFOM, S.Sos

NIP. 1964403271985031011 NIP. 197208242006071001

d. Uang imbalan ganti rugi untuk segala hak dan kepentingan atau sebidang tanah seluas (tersebut
pada poin (a) diatas) sebesar Rp. ………………………………………………,-
 (………………………………………) dibayar pada saat penandatangan surat pernyataan
penyelesaian ini, (Kwitansi terlampir).

e. Surat Pernyataan Pelepasan hak atas tanah tersebut dibuat oleh kedua belah pihak dalam keadaan
sehat dan pikiran tanpa ada paksaan dari siapapun.

f. Demikian Surat Pernyataan Pelepasan Hak atas tanah ini dibuat di hadapan Lembaga Masyarakat
Adat Malamoi Salawati Mayamuk serta disaksikan oleh orang-orang dipandang mengetahui
masalah dan status tanah dimaksud.

Mariat, 17 Desember 2020

Yang Menerima Pelepasan Yang Melepas

AYUB ATANAY MELKIANUS MALAGAM

Pihak Kedua Pihak Pertama

Saksi I Seksi II

ENGEL BERTUS LUKIUS MALAGAM

MALAGAM

Mengetahui :

Kepala Distrik Mariat Kepala Kelurahan Jamaimo

AMAT DAROJI, S.AN ROBERT WAFOM, S.Sos

NIP. 1964403271985031011 NIP. 197208242006071001

Telah di register di Kantor Distrik Mariat

Nomor :
Tanggal :
LEMBAGA MASYARA1KAT ADAT
(L M A )
KABUPATEN SORONG
Alamat : Jalan Sorong Klamono Km. 19 Aimas Sorong
Pada hari ini Selasa, Tanggal Delapan Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh kami yang
bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

3. Nama : MELKIANUS MALAGAM

Umur : 55 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : JL. Sagu RT 02 RW 02
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

4. Nama : AYUB ATANAY

Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : JL Merpati Rt 001/ Rw 001 Kel. Klamalu Distrik Mariat Selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa :

b. PIHAK PERTAMA menerangkan bahwa sebidang tanah seluas 15.142 M2 yang terletak di Jalan
Pemda Kelurahan/Kampung Jamaimo Distrik Mariat Kabupaten Sorong. Sesuai bukti pemilikan
Tanah Adat Nomor :…………… Tanggal…………

Dengan batas sebagai berikut :

Sebelah Utara berbatasan dengan : Jalan Merpati
Sebelah Timur berbatasan dengan : Tanah Kapling Sebelah
Selatan berbatasan dengan : Tanah Adat Marga Malagam
Sebelah Barat berbatasan dengan : SMA N5 Kab. Sorong

d. PIHAK PERTAMA menyerahkan/melepaskan sebidang tanah tersebut pada poin (a) diatas
kepada PIHAK KEDUA sehingga dengan demikian tanah tersebut dikuasai sepenuhnya oleh
PIHAK KEDUA

e. PIHAK PERTAMA menjamin PIHAK KEDUA baik sekarang maupun di kemudian hari bahwa
PIHAK KEDUA tidak akan mendapat tuntutan atau gugatan dari pihak manapun juga termasuk
keluarga/ahli waris PIHAK PERTAMA